Rabu, 25 April 2018

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN



I.                           IDENTITAS
Nama                           : An.P
Umur                           : 1 tahun 8 bulan
Nama Ayah                 : Tn. A
Nama Ibu                    : Ny. V
Pekerjaan Ayah           : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu              : Wiraswasta
Alamat                                    : Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2 semarang
Agama                         : Kristen
Suku Bangsa               : Jawa
Pendidikan Ayah        : SLTA
Pendidikan Ibu           : SLTA

II.                KELUHAN UTAMA
Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilek

III.             RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
q   Penyakit waktu kecil
Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P kadang mendapat serangan asma
q   Pernah dirawat di rumah sakit
An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma
q   Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.
q   Tindakan operasi
An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.

q   Alergi
An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin
q   Kecelakaan
An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh biasa saat belajar jalan
q   Imunisasi
An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada usia 1 bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III pada usia 3 bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan

   IV.                                                    RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
q   Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu
q   Intra Natal
An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
q   Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4 bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga







IV.             RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA









asma


hipertensi
























Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
A.AAS
= Tinggal Serumah


Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi

V.                RIWAYAT SOSIAL
q Yang mengasuh
An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
q Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga
q Pembawaan secara umum
An.P terlihat cukup aktif

q Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar rumah sangat dekat
VI.             PENGKAJIAN NUTRISI
q Berat Badan (dalam presentil)
BB = 10,5 kg
q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)
PB = 96 cm
q Kebiasaan pemberian makan
An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan
q Diit khusus
Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu
q Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi
WAZ = – 1,02
HAZ = – 1,5
WHZ = – 1,9
Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )
VII.          POLA SEHARI-HARI
q Pola istirahat /tidur
An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak terbiasa tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00
q Pola kebersihan
An.P mandi  masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya
q Pola eliminasi
An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya  BAB 1X sehari, BAK 8 kali sehari



VIII.       DATA PENUNJANG
q  Laboratorium
Hb : 15,9 gr%
Ht  : 34, %
Leukosit    : 15900 gr/dl
Trombosit  : 254.000 gr/dl
Pemeriksaan foto thorak
Kesan bronkopneumonia dupleks
Terapi
Infus D5% 480/20/5
Nacl 24 cc
Kcl 20 cc
Inj. Ampicillin 3 X 200
Inj. Chloramphenicol 3 X 200
Dexametason 3 X 3 gram
Ambroxol 3 X 5 gram
PCT 3 X 100 gram
BC/C 3 X ½ tablet

IX.             PEMERIKSAAN FISIK
q Keadaan Umum
Compos mentis
q BB/PB
10,5 kg/96 cm
q Kepala
Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut
q Mata
Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi terhadap cahaya.

q Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.
q Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi sudah lengkap
q Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.
q Dada
Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
q Jantung
Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak ada gallop.
q Paru-paru
Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.
q Abdomen
Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.
q Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk
q Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.
q Ekstremitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada.
q Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
q Tanda-tanda Vital
Suhu           : 37 o C
Nadi            : 100 x/mnt
RR              : 54 x/mnt

  1. X.                        TINGKAT PERKEMBANGAN
Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :
q Personal Sosial
Þ                               Mampu menggunakan sendok dan garpu
Þ                               Mampu membuka pakaian
Þ                               Mampu bermain menyuapi boneka
Þ                               Mampu gosok gigi dengan bantuan
Þ                               Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P
q Motorik Halus
Þ                               Mampu mencorat – coret
Þ                               Mampu mengambil manik manik
Þ                               Mampu menata menara dari 2 kubus
Þ                               Mambu membuat menara dari 2 kubus
Þ                               Belum mampu membuat menara dari 6 kubus
Þ                               Belum mampu meniru garis vertikal
Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan
q Bahasa
Þ                               Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata
Þ                               Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata
Þ                               Mampu menunjuk 2 gambar
Þ                               Mampu mengkombinasi kata
Þ                               Mampu menyebut 1 gambar
Þ                               Mampu menyebut bagian dari badan
Þ                               Belum mampu menunjuk 4 gambar
Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan

q Motorik kasar
Þ                               Mampu berjalan mundur
Þ                               Mampu untuk lari
Þ                               Mampu berjalan naik tangga
Þ                               Mampu menendang bola kedepan
Þ                               Belum mampu melempar bola lengan ke atas
Þ                               Belum mampu melompat.
Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan

XI.             RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak sembuh, kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan asma
XII.           ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah keperawatan
1







2
S : orang tua mengeluh an. P batuk dan pilek
O :
–          RR : 54 X / menit
–          Hantaran ( + )
–          Ronkhi basah halus
–          Batuk, pilek
–          Lendir ( + )

S : –
O :
–          Leukosit 15900 gr/dl
–          Batuk, pilek
–          Terpasang infus D5% 5 tetes/menit
–          Makan hanya habis 5 sendok
Akumulasi sekret di jalan nafas






Infeksi pada parenkim paru
Gangguan bersihan jalan nafas





Resti penyebaran infeksi


XIII.        DIAGNOSA KEPERAWATAN
  1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
  2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru
XIV.        RENCANA KEPERAWATAN
DP Tujuan dan KH intervensi
1














2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, tidak terjadigangguan bersihan jalan nafas dengan KH : –         RR : 30 – 40 X/menit
–         Tidak ada ronkhi










Setelah dilakukan tindakan selama 3 X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi penyebaran infeksi dengan KH :
–         S : 36 – 37 0C
–         Leukosit 10.000gr/dl
–         Posisikan klien semi fowler –         Berikan O2 lembab sesuai dengan program
–         Pantau adanya suara nafa tambahan
–         Berikan minum hangat
–         Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi
–         Berikan obat sesuai program
  • Dexametason 3 X 3 gram
  • Ambroxol 3 X 5 gram
  • PCT 3 X 100 gram
  • BC/C 3 X ½ tablet
–         Lakukan suction saat hipersekresi

–         Anjurkan pengasuh untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P
–         Monitor tanda – tanda infeksi
–         Anjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan
–         Berikan antibiotika sesuai pogram
  • Inj. Ampicillin 3 X 200
  • Inj. Chloramphenicol 3 X 200

XV.           IMPLEMENTASI
TGL/WAKTU DP IMPLEMENTASI RESPON
21/6/04 10.00



11.00

12.00



13.00



22/6/04
07.00
07.30

09.00

10.00




11.00
12.00







13.00



14.00
23/6/04
07.00



10.00




11.00
12.00



1,2



1

1



2



1,2
–         memposisikan klien semi fowler –         memberikan O2 lembab sesuai dengan program
–         memonitor TTV
–         memberikan minum hangat

–         memberikan obat sesuai program
  • Ambroxol  5 gram
  • PCT  100 gram
  • BC/C  ½ tablet
–         menganjurkan pengasuh untuk cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P

–         memposisikan klien semi fowler
–         memantau adanya suara nafas tambahan
–         Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi
–         memberikan antibiotika sesuai pogram
  • Inj. Ampicillin 200mg
  • Inj. Chloramphenicol  200mg
–         memonitor TTV
–         memberikan obat sesuai program
  • Ambroxol  5 gram
  • PCT  100 gram
  • BC/C  ½ tablet

–         menganjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan

–         memberikan minum hangat

–         memposisikan klien semi fowler
–         memantau adanya suara nafas tambahan
–         memberikan antibiotika sesuai pogram
  • Inj. Ampicillin 200mg
  • Inj. Chloramphenicol  200mg
–         memonitor TTV
–         memberikan obat sesuai program
  • Ambroxol  5 gram
  • PCT  100 gram
  • BC/C  ½ tablet

Klienterpsang O2 nasal 28 % S : 370C


Minum ¼ gelas air hangat
Obat masuk setelah klien makan


Nenek dan ibu menyetujui





Suara ronkhi ( + )

PD dilakukan oleh fisioterapi
Obat masuk IV




S : 36,50C, RR 36X/menit








Orang tua menyatakan akan berusaha
Minum 1/5 gelas

Posisi kliensemi fowler
Ronkhi –





RR 34X/menit