FORMAT ASKEB GANGGUAN REPRODUKSI

CONTOH

Asuhan Kebidanan Pada Gangguan Reproduksi

Hari / Tanggal Pengkajian :

Tempat Pengkajian :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Keterampilan Ke :

1. Subjektif Data
   1. Identitas

Isteri

Nama

Umur

Agama

Suku/Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Suami

Nama

Umur

Agama

Suku/Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

1. Keluhan Utama

1. Riwayat Perkawinan

1. Riwayat Obstetri

1. Riwayat Haid
   1. Menarche Umur :
   2. Siklus :
   3. Teratur/Tidak :
   4. Lamanya :
   5. Banyaknya :
   6. Dismenorhe :

1. Riwayat Ginekologi
   1. Perdarahan di waktu haid :
   2. Riwayat keputihan :
   3. Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan :
   4. Riwayat nyeri setelah berhubungan badan :
   5. Riwayat adanya tumor/massa pada payudara dan alat kelamin :

1. Riwayat Keluarga Berencana
   1. Jenis :
   2. Lama :
   3. Masalah :

1. Riwayat Kesehatan
   1. Ibu :
   2. Keluarga :

1. Pola Kebutuhan Sehari-hari
   1. Nutrisi

- Jenis :

- Banyaknya :

- Porsi :

- Pantangan :

1. Eliminasi

BAB

- Frekuensi :

- Konsistensi:

- Warna :

BAK

- Frekuensi :

- Bau :

- Warna :

1. Personal Hygiene

- Frekuensi mandi :

- Frekuensi gosok Gigi :

- Frekuensi ganti pakaian :

1. Aktivitas

1. Tidur dan Istirahat

- Siang hari :

- Malam hari :

10. Data Psikososial dan Spiritual

- Tanggapan ibu terhadap dirinya :

- Ketaatan ibu beribadah :

- Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diderita :

- Hubungan sosial ibu dan keluarga :

- Penentu pengambil keputusan dalam keluarga :

1. Objektif Data
   1. Pemeriksaan Umum
      1. Keadaan umum :
      2. Kesadaran :
      3. Berat Badan :
      4. Tinggi Badan :
      5. Tanda-tanda Vital

- Tekanan darah :

- Nadi :

- Respirasi :

- Suhu :

1. Pemeriksaan Khusus
   1. Kepala :
   2. Muka :
   3. Mata :
   4. Telinga :
   5. Hidung :
   6. Mulut :
   7. Leher :
   8. Dada/Mammae:
   9. Perut :
   10. Genetalia :

1. Pemeriksaan Penunjang

1. Assessment
   1. Diagnosa Kebidanan :
   2. Masalah :
   3. Kebutuhan :

1. Planning