ASUHAN KEPERAWATAN Tn.AS DENGAN MASALAH OKSIGENASI DI RUANG PLAM RSUD Dr.SOESELO KABUPATEN TEGAL
Tanggal pengkajian : 18 juni 2012
Tanggal pengkajian : 18 juni 2012
Ruang RS : PALM
No.RM : 263520
Diagnosa Medis : Hemaptoe
A.BIODATA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama pasien : Tn AS
Jenis kelamin : laki laki
Usia : 63 tahun
TTL : 4 april 1949
Status : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendididikan : SD
Alamat : Kudaile
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny T
Umur : 53 tahun
Alamat : kudaile
Pekerjaan : IRT
Hub Dg Pasien : Istri pasien
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA :pasien mengatakan sesak nafas
2. RIWAYAT KESEHATAN
Klien datang IGD pada tanggal 18 juni 2012 dengan keluhan sesak nafas dan batuk-batuk mual dan muntah selama lima hari dengan dahak yang bercampur darah sedikit
3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Klien mengatakan pernah mangalami penyakit yang sama .dan ini yang ke3 kalinya ia di rawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama klien tidak mengalami alergi apapun dan waktu dulu mempunyai kebiasaan merokok namun setelah klien terkena penyakit ini ia tidak merokok lagi
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. pemkeriksaan umum
a. keadaan umum :pasien terlihat baik
b. kesadara :kompos metis
c. tanda tanda vital
1. Tekanan darah :100/70 mmhg
2. Denyut nadi :3cx/.menit
3. Suhu badan :350c
4. Pernafasan :20 x./menit
d. berat badan :62 kg
e. tinggi badan : 165 cm
2. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
a. Kepala
1. kepala dan wajah
Bentuk wajah simetris ,ekspresi wajah tenang,rambut ikal,dan beruban,dan tidak ada nyeri pada bagian kepala wajah
2. mata
simetris ,palpabrae tidak odem,sklera an ikhterik,konjungtiva an anemis tudak ada penonjonjolan ,dan tidak ada nyeri tekan di mata serta penglihatan normal
3. hidung
tidak ada polip spurum bersih ada sekret kekentalan tidak ada radang dan nyeri tekan pada hidung
4. telinga
canalisis bersih ,pendengaran normal,dan tidak memakai alt bantu pendengaran
5. mulut
keadaan mulut agak kotor ,gigi kotor,ada karies gigi,tidak memakai gigib palsu, tidak ada lubang pada gusi ,lidh kotor,dan bibir kering
b. leher
Leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar limfa
c. thorak dan paru
Tidak ada pembasaran dan simetris pengembangan dada normal dan ketika diperkusi terdengan pekak
d. Jantung
B J 1 = Lub
B J 2 = Dub
e. Abdomen
Abdomen simetris normal tidak ad luka dan gerak perisb taltik 12x menit hepar tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan suara timpani
f. Ginjal
Keadaan ginjal normal dan tidak ada nyeri tekan
g. Genetalia
Klien berjenis krelamin laki laki dan tidak ada kaleter
h. Muskulus skeletal
Ekslemilar atas :simetris tidak ad odem tidak ad nyeri tekan tangan kanan terpasang infus 20/menit
Ekslemilar bawah :simetris tidak ada odem,dan nyeri tekan
i. integumen
Warna kulitb sawo matang tugor kulit kurang tidak ada lesi dan tidak ada tekan
C. POLA DAN KEGIATAN SEHARI HARI
1. Managemen terhadap kesehatan dan persepsi
2. Nutrisi dan matabolisme
a) Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari ,.habissatu porsi dengan menu nasi lauk pauk sayur seadanya minum 6-7 gelas sehari dengan frekuensi air putih dan teh
b) Selama sakit
klien mengatakan ketuka berada di rumah jarang makan karena batuknya dan susah untuk minum, ketika di rumah sakit pun paling habis beberapa sendok saja karena mal dan muntahnya
3. eleminasi urun dan feces
a) sebelum sakit :
klien mengatakan bab 1x sehari dengan frekuensi normal dan lembek .dan bak 2-4x perhari
b) selama sakit :
klien mengatakan bab 1x sehari denganfrekuensi noral dan lembek ban bak 2-4 kali perhari
4. istirahat dan tidur
a) sebelum sakit :
klien mengatakan tidur kira kira jam 10.00 malam dan bangun sebelum subuh
b) selama sakit :
klien mengatakan tidurnya terganggu karena batuknya klien tidur hanya 4-5 jam saja dalam sehari dan tiak menentu
5. aktvitas dan latihan
a) sebelum sakit :
klien mengatakan melakukan semua aktivitasnya dengan mandiri tanpa di bantu oleh orang lain/keluarga
b) selama sakit :
klien mengatakan mrelakukannya aktivitasnya di bantu oleh keluarga seperti makan minum dan ketoilet
6. pola dan konsep diri
Klien pada saat sehat mengatakan aktivitasnya dengan berdagang dan memenuhi kebutuhsn keluarga dan banyak di tempat kerja
7. Pola dan persepsi kognitif
Klien tampak segar setelah di rawat di rumah sakit dan sering bertanya kepada perawatnya tetntang penyakitnya
8. Peran dan hubungan
Orang terdekat klien adalah istri dan anak-anaknya
9. Produktifitas dan seksualitas
Klien mengatakan sebagai suami dan bapak dari anak anaknya
10. nilai dan kepercayaan
Klien menyatakan sebagai orang islam dan taat
D. TERAPI : RL:
DS%II
AMINOPIN
E. PEMERIKSAAN PENDUKUNG
UJI LAB DARAH
Paket darah lengkap hasil satuan Nilai
Leukosit 5,4 10^ 3/UL 3,8-10,6
Erikosit L3,2 10^ UL 4,40-5,,90
Hemoglobin 15,2 9/dl 13,2-17,3
Hematokrit L 31 % 40-52
MCU 97 FL 80-100
MCH H 48 Pg 26-36
MCHC H 49 g/dl 32-36
trombosit H 3 10^3/UL 150-400
Diz lount
Eosinofil 3,20 % 2,00-4,00
Basopfil 0,70 % 0-1
Netrofil 67,60 % 50-70
Limfosit L 19.00 % 25-40
Monosit H 9,50 % 2-8
Led 1 jam H 26 Min/jam 0-10
Led 2 jam H 42 Min/jam 0-10
Kimia klinik
Paket kimia lengkap
Gula darah sewaktu 120 Mg/dl
Ureum 37,4 Mg/dl
Creutium H 1,09 Mg/dl
Urin alid 15,0 Mg/dl
Colesterol 187 Mg/dl
frigisereda 119 Mg/dl
Bilimbim boral H 6,18 Mg/dl
Bilimbim diret H 2,18 Mg/dl
Bilimbim indiret H 3,58
Total protein 8,10 GL DL
Albumin 3,10 g/dl
Globulin H 4,20 Mg/dl
SPOG 30 U/L
ANALISIS KESEHATAN
NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds. Klien mengatakan merasa sesak dan batuk
Do.sekret
Klien nampak sesak
RR=25 Pengumpulan sekret pada jalan nafas Ganggan bersihan jalan nafas
2 Ds.klien mengatakan tidak bisa tidur karena batuknya
Do.klien terlihat mengantuk
lemas Sering batuk (malam hari) Kurang tidur
DAFTAR MASALAH
No Diagnosa Keperawatan Tanggal timbul masalah Tanggal Teratasi TTD
1 Ganggian bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret pada jalan nafas 18 juni 2012
2 Ganggian pola tidur b.d batuk pada malam hari 18 juni 2012
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl DX Keperaeatan Tujuan dan Kriteria Inventasi TTD
18 juni 2012 Gangguan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret pada jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1*8 jam diharapkan pasien
-Sesak nafas hilanang atau berkurang
-sekrtet berkurang -Kaji pola nafas
-latihan batuk efektif
-anjurkan pasien latihan nafas dalam
18 juni 2012 Gangguan pola tidur b.d batuk pada malam hari Setelah di lakukan tindakan keperawatan pasien diharapkan
-tidur pasien terpenuhi -Kaji pola tidur pasien
-Kaji batuk dan intensitasnya
-jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya tidur
IMPLEMENTASI
Tgl Jam NO.DX Implementasi Respon TTD
18 juni 2012 07.15
08.15
09.15
10.30
11.15 -Mengkaji Pola tidur
-Mengkaji TTV
TD = 110/70 mmHg
N = 80*/menit
S = 360C
RR = 22*/menit
Kolaborasi pemberian obat ionjeksi –furosemik
Menganjurkan pasien untuk tidur pada posisi nyaman
Menjelaskan pentingnya tidur
19 juni 2012 07.15
08.15
09.30
12.45 -Mengkaji pola nafas pasien
-Mengkaji TTV pasien
TD = 100/70mmHg
N = 88*/menit
S = 36,50 C
RR = 25*/ menit
Kolaborasi pemberian obat injeksi
Aminopilin
Melatih dan menganjurkan pasien untuk batuk efektif
EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl Jam DX keperawatan Catatan Perkembangan TTD
Gangguan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
S : klien mengatakan masih sesak nafascc
O : klien tampak sesak
RR : 24*/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Gangguan pola tidur b.d batuk S : klien mengatakan susah untuk tidur
O : klien tampak mengantuk
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar