LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN DUKUNGAN S`OSIAL KELUARGA DENGAN KEPATUHAN DIET PASIEN DIABETES MELLITUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PETERONGAN JOMBANG TAHUN 2012

I.    Petujuk 
Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan dengan memberi  tanda cek list (√) pada kolom yang telah disediakan
II.    Identitas responden
Nama    :
Umur    :
Pendidikan    :       
Pekerjaa    :       
Jenis kelamin    :
Alamat    : 

III.    Dukungan Sosial Keluarga
No     Dukungan     Selalu
(3)    Sering
(2)    Kadang– kadang (1)    Tidak pernah (0)    Kode
    Dukungan Informasi                    
1.    Keluarga selalu memberitahu tentang hasil pemeriksaan dan pengobatan dari dokter yang merawat kepada saya                   
2.    Keluarga selalu mengingatkan saya untuk kontrol, minum obat, latihan (olahraga) dan diet                   
3.    Keluarga selalu mengingatkan saya tentang perilaku-perilaku yang memperburuk kesehatan.                    
4.    Keluarga menjelaskan kepada saya setiap saya bertanya hal-hal yang  tidak jelas tentang penyakit saya                   
    Dukungan penilaian                   
1.    Keluarga memberikan pujian dan pehatian kepada saya                   
2.    Keluarga dan tetangga memberikan dukungan kepada saya untuk melakukan pemeriksaan kesehatan                   
3.    Keluarga memberikan dorongan kepada saya untuk mematuhi diet                    
4.    Kelurga memberikan imbalan / penghargaan agar saya patuh menjalankan diet                    
    Dukungan instrumental                   
1.    Keluarga selalu menyediakan waktu dan fasilitas jika saya memerlukan keperluan untuk pengobatan                   
2.    Keluarga selalu berperan aktif dalam setiap pengobatan dan perawatan sakit saya                   
3.    Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan sakit saya                   
4.    Anggota keluarga dan tetangga memberi pinjaman uang kepada saya untuk berobat                   
    Dukungan Emosinal                   
1.    Keluarga tetap mencintai dan memperhatikan keadaan saya selama saya sakit                   
2.    Keluarga selalu mengingatkan saya pada makanan yang dilarang untuk penderita Diabetes Mellitus                   
3.    Keluarga selalu peduli terhadap kepatuhan diet saya                   
4.    Keluarga mengingatkan kepada saya supaya tidak minum sirup, susu kental manis dan minuman botol ringan                   


IV.    Kepatuhan Diet DM
No     Pertanyaan     Ya    Tidak
1.    Apakah Anda patuh dalam melaksanakan diet Diabetes Mellitus?       
2.    Apakah Anda memakai gula pengganti seperti
gula jagung pada saat ingin mengkonsumsi minuman/makananyang manis?       
3.    Apakah Anda memakan makanan yang tidak diperbolehkan dalam diet Diabetes Mellitus?       
4.    Apakah Anda meminum teh manis atau kopi manis yang terbuat dari gula tebu?       
5.    Apakah  Anda menggunakan gula tebu untuk memasak makanan?       
6.    Apakah Anda setiap olahraga (joging atau  jalan – jalan) dengan durasi 30 – 60 menit?       
7.    Apakah Anda selalu mengkonsumsi makanan seperti telur asin, ikan asin dan makanan yang diawetkan?        
8.    Apakah Anda setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung minyak / tinggi lemak seperti makanan siap saji (fast food), gorengan, usus dan hati?