ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE

“(link download dalam format word.doc di bagian bawah)”

DEFINISI

Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan supalai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth, 2000)

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya supalai darah kebagian otak. (Brunner & Sudarth, 2002)

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. (Elizabeth J. Corwin, 2002)

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik. (Mansjoer A. Dkk)

Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan mendadak atau berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cerebrovaskular desease (CVD) atau penyakit cerebrovaskular. (Hudak and Gallo)

Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak. (Depkes RI 1996)

Timbulnya lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam pembuluh darah intrakanial. Brenda Walters Holloway

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh. (WHO dikutip Harsono)

Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. (Marilyn E. Doenges)

Stroke atau serebrovaskuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke otak yang sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik deficit. (Igrativicius, 1995)

ETIOLOGI

a. Trombosis

bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher: Arteriosklerosis serebral.

b. Embolisme serebral

bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain: endokarditis, penyakit jantung reumatik, infeksi polmonal.

c. Iskemia

penurunan aliran darah ke area otak: Kontriksi ateroma pada arteri.

d. Hemoragi Serebral

Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak

FAKTOR RESIKO PADA STROKE

1. Tidak dapat dirubah (Non Reversible)

Ø Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.

Ø Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.

Ø Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke

2. Dapat dirubah (Reversible)

Ø Hipertensi

Ø Penyakit jantung

Ø Kolesterol Tinggi

Ø Obesitas

Ø Diabetes Melitus

Ø Polistemia

Ø Stress Emosional

3. Kebiasaan Hidup

Ø Merokok,

Ø Peminum Alkohol,

Ø obat-obatan terlarang.

Ø Aktivitas yang tidak sehat: Kurang olahraga, makanan berkolesterol.

KLASIFIKASI STROKE

Berdasarkan Klinik

1. Stroke Hemoragik (SH)

Stroke yang terjadi karena perdarahan Sub arachnoid, mungkin disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu, biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif. Namun bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.

2. Stroke Non Hemoragik (SNH)

Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi iskemi yang menyebabkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.

Gambar 1. Stroke Non Hemoragik

Berdasarkan Perjalanan Penyakit

1. Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas

Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan hilang dalam beberapa menit (durasi rata-rata 10 menit) sampai beberapa jam (24 jam)

2. Stroke Involution atau Progresif

Adalah perjalanan penyakit stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Munculnya gejala makin bertambah buruk, proses progresif beberapa jam sampai beberapa hari.

3. Stroke Complete

Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperlihatkan parbaikan dapat didahului dengan TIA yang berulang.

Perbedaan Gejala Stroke berdasarkan proses Patologis

Gejala (anamnesa)


Infark


Perdarahan

- Permulaan

- Waktu

- Nyeri Kepala

- Kejang

- Kesadaran Menurun



Subakut

Bangun pagi

Tidak ada

Tidak ada

Kadang-kadang (sedikit)


Sangat Akut

Lagi Aktif

Ada

++

+++ hebat sampai koma

Gejala Objektif

Koma

Kaku kuduk

Kernign sign

Papil edema

Perdarahan retina


+/-

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada


++

++

+

+

+

}}}}}}}

Gambar 2. Gambaran perbedaan perdarahan Intraserebral dan Subarachnoid

Gejala


PIS


PSA

· Timbulnya

· Nyeri Kepala

· Kejang

· Kesadaran

· Tanda rangsangan meningen

· Hemiparese

· Ganguan saraf otak


Dalam 1 jam

Hebat

Umum

Menurun

+ (tidak ada)

++

+


1-2 menit

Sangat hebat

Sering fokal

Menurun

Sementara

+++

+ (tak ada)

PATOFISIOLOGI

Ganguan Aliran Darah

Kerusakan penekanan/pergeseran Gangguan pada

Neuro muskular Jaringan Otak N. Trigeminus

Glasofaringeus, vagus

Transmisi Peningkatan Kelemahan pada

Impuls Terganggu TIK otit-otot untuk

Mengunyak dan menelan

Kelemahan otot G3 Perpusi Intake nutrisi berkurang

Jaringan

Kontraktur Nyeri kepala

Mobilitas terganggu Merangsang SSO

Sistem Saraf Simpatis

Terangsang memacu RAS

REM menurun

Pasien terjaga

tertekan/putusnya

hubungan pusat sadar RAS pada batang otak

pada Cortex serebri

Hepertensi Aneurisma PD Otak

Pecah PD

Penurunan Perpusi jaringan Otak

Gangguan Perpusi Jaringan Iskemia Pelebaran Kolateral Hemisper Kiri

Anoxia Aktivitas Elektrolit Terganggu Area Broca’s Area Wernick’s

Metabolisme Anaerob Pompa Na & K gagal Motorik Bicara terganggu Apasia sensorik

Asam laktat Meningkat Na & air masuk ke Sel Apasia Motorik

Asidosis metabolik lokal

Ketidak seimbangan elektolit edema intra sel gangguan komunikasi verbal

Penekanan pada mid brain dan dienchephalon Peningkatan TIK

Ketidakstabilan sirkulasi & pernapasan depisit neurolgi mendadak

Resiko bersihan jalan napas tidak epektif

Resiko Aspirasi Hilang reflek menelan, Replek batuk(-)

Gangguan menelan Hilang / gangguan reflek motorik Penurunan kesadaran

Nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan mobilitas fisik

Self care defisit

MANIFESTASI KLINIK

1. Tanda/Gejala awal Stroke Trombotik (TIA)

Hemiparesis

Kehilangan bicara

Parestesia satu sisi tubuh



2. Tanda dan Gejala umum yang ditemukan pada perdarahan otak pada klien hipertensi:

Nyeri kepala hebat (dibelakang leher)

Vertigo (pusing) / sinkope

Parestesia (sensasi abnormal)

Paralisis

Epistaksis

Perdarahan retina

3. Penemuan Secara Umum

Nyeri kepala

Muntah

Kejang

Perubahan mental

Demam

Perubahan ECG: Gelombang T, interval P-R memendek, interval Q-R memanjang, kontraksi ventrikel premature, sinus bradikardia dan ventrikel dan supra ventrikel, takhikardi.

4. Manifestasi klinik berhubungan dengan penyebab

a. Trombosis

Cenderung berkembang selama tidur atau dalam 1 jam bangun tidur

Iskemia secara berangsur-angsur oleh karena itu manifestasi klinik berkembang lebih lambat

Kesadaran relatif terpelihara

Tensi naik atau hipertensi

b. Embolisme

Tidak dapat dilihat pola waktu, tidak berhubungan dengan aktivitas

Manifestasi klinis terjadi cepat dalam 10-30 detik dan sering kali tanpa tanda, tidak nyeri kepala.

Kemungkinan dapat meningkat cepat

Kesadaran relatif terpelihara

Tensi normal

c. Hemoragik

Khas terjadi selama aktif, jam kerja

Sakit kepala berat (bila klien mampu melaporkan gejala)

Serangan cepat dari hemiplegia komplit, terjadi beberapa menit-1jam bentuk umumnya fatal.

Biasanya menghasilkan kehilangan fungsi permanen secara perlahan, rendahnya penyembuhan secara sempurna.

Cepat terjadi koma

Kekakuan nuchal (belakang leher)

KEMUNGKINAN KECACATAN YANG BERKAITAN DENGAN STROKE

Stroke Hemisper kiri

1. Hemiparesis atau hemiplegia sisi kanan

2. Prilaku lambat dan sangat hati-hati

3. Kelainan bidang pandang kanan

4. ekspresip, reseptif, atau dispagia global

5. Mudah prustasi

Stroke Hemisper Kanan

1. Hemiparesis atau hemiplegia sisi kiri

2. Depisit spatial sampai perseptual

3. Penilaian buruk

4. Memperlihatkan ketidak sadaran depisit pada bagian yang sakit oleh karena itu cenderung (beresiko untuk jatuh) atau cidera lainnya

5. Kelainan pada bidang visual kiri



SPESIFIK DEFISIT SETELAH STROKE

1. Hemiparesis dan hemiplegia: Kelemahan dan paralisis satu sisi tubuh terjadi karena kerusakan area mata pada kortek atau pada saluran serat piramidal.

2. Apraksia adalah suatu kondisi dimana klien dapat menggerakan bagian yang terkena tetapi tidak dapat digunakan untuk pergerakan dengan tujuan spesipik (berjalan, bicara, pembersihan)

3. Apasia adalah kerusakan dalam menggunakan dan interpretasi simbol bahasa. Apasia mungkin meliputi beberapa atau semua aspek dari penggunaan bahasa seperti berbicara, membaca, menulis, dan mengerti pembicaraan.

Katagori apasia adalah:

Ü Apasia sensorik (reseptive aphasia)

- disebut juga wernicke aphasia

- dapat berbicara dengan artikulasi dan gramatikal yang benar tetapi kurang mampu memahami isi/kata yang dibicarakan

Ü Apasia motorik (ekspresif aphasia)

- disebut juga bioca aphasia

- tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.

Ü Apasia Global (kombinasi baik apasia reseptive maupun ekpresif)

4. Disatria adalah kesulitan dalam bentuk kata.

– klien mengerti bahasa tetapi kesulitan mengucapkan kata dan menyambungkannya

– disebabkan karena fungsi saraf kranial yang menghasilkan kelemahan dan paralisis dari otot bibir, lidah dan laring atau kehilangan sensasi.

- sering mempunyai kesulitan mengunyah dan menelan makanan (disfagia) karena rendah kontrol otot.

5. Disfagia adalah kesulitan dalam menelan

6. Perubahan penglihatan:

- Homonimus hemianopisa (kehilangan setengah lapang penglihatan pada sisi yang sama)

- Diplopia (penglihatan ganda)

- Penurunan ketajaman penglihatan

- Agnosia (ketidakmampuan mengidentifikasi lingkungan melalui indera). Melalui visual, pendengaran atau taktil.

7. Perubahan berfikir abstrak

Ketidakmampuan membedakan kanan dan kiri, ketidak mampuan mengenali nomor (angka) seperti penggunaan telepon atau mengatakan waktu.

8. Emosi labil: frustasi, mara, depresi, ketakutan, permusuhan, keputusasaan, kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial.

9. Inkotinensia

Tidak semua jenis stroke menghasilkan inkotinensia bowel dan bladder neurogenik bowel dan blader, kadang-kadang terjadi setelah stroke.

I. KEMUNGKINAN DATA FOKUS

1. Wawancara

a. Keluhan Utama : Kesadaran menurun, bicara rero

b. Riwayat kesehatan sekarang

a) Identifikasi faktor penyebab

b) Kaji saat mulai timbul; apakah saat tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas

c) Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang secara bertahap kemungkinan stoke trombosis.

d) Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk setelah onset yang pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah onset pertama karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24 jam kemungkinan TIA.

e) Observasi selama proses interview/ wawancara meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory, kesulitan bicara dan mendengar.

f) Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.

c. Riwayat penyakit dahulu

Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala, hipertensi, cardiac desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya hidup kurang olahraga.

2. Universal self care requisiter

a) Fungsi sadar

a) Keadan umum : klien tampak kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis

b) Tingkat kesadaran

c) Tanda-tanda vital : suhu, respirasi, nadi, tekanan darah mengkat

d) Penurunan intelektual

e) Penurunan memory

b. Udara / oksigen

a) Gangguan kesadaran menurun

b) Disritmia

c)Penurunan kemampuan uantuk konsentrasi

d) Hepertensi arterial

e) Suara pernapasan klien snowring (ngorok)

f) Rongga mulut banyak mukus (slim)

g) Terdengar suara cairan (gurgling)

c. Nutrisi

a) Bising usus negatif, dispagia

b) Sulit mengunyah, gangguan nervus V motorik

c) Tidak mampu / sulit menelan gangguan nervus N IX dan X

d) Gangguan pergerakan lidah, gangguan N XII

e) Gangguan reflek N IX akan mengakibatkan menurunya refkeks GAG dan gerakan uvula simetris

d. Kebutuhan eliminasi

Inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen, distensi kandung kemih berlebih.

e. Aktifitas dan pergerakan

a) Diplopia, ukuran / reaksi pupil tidak sama, dilatasi / miosis pupil, psilateral (perdarahan / herniasis)

b) Gangguan tonus otot flaksid, spatis, paralitik (hemiplegia dan terjadi kelemahan umum)

c) Hemiplegia / hemiparese kanan merupakan indiksi adanya stoke yang melibatkan hemisphere serebral kiri

d) Kelemahan otot sebelah kiri menujukan adanya hemisphere serbral sebelah kanan, kejadian ini di karenakan bahwa otot di persyarafi oleh 50 % serabut (traktus piramidalis) yang sistm kerjanya menyilang

e) Hipotonik / flaciality : tidak kuat menahan gravitasi, tidak memunyai otot untuk menulis, adanya equilibrium atau meluruskan ekstermitas dan ketidak mampuan untuk mempertahankan mekaisme protektif.

f) Hiertonik, fiked position, kontraktur dan ROM daerah persedian menjadi terbatas, berkurangnya kontrol gerakan kepala dan leher, keseimbangan serta koordinasi.

f. Kebutuhan Komunikasi dan interaksi social

a) komunikasi klien dengan keluarga serta hubungan interaksi klien dengan keluarga kooperatif/tidak, pada klien yang mengalami penurunan kesadaran kebutuhan komunikasi dan interaksi sosial biasanya terganggu karena adanya kerusakan jaringan otak termasuk pada nervus III dan VIII.

b) Afasia.

g. Promosi Kesehatan

Persepsi tentang penyakit, harapan terhadap perawatan yang sedang dilakukan dan juga upaya hidup sehat dirumah setelah pulang dari Rumah sakit.

3. Development Self Care requisiter

Berhubungan dengan usia klien dan kemampuan perawatan dan kliensebelum dan sesudah masuk rumah sakit.

4. Pemeriksaan Diagnostik

a. Angiografi Serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarakan, obstruksi arteri, adanya titik oklusi/ ruptur.

b. Scan CT : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemik, dan adanya infark.

c. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses imflamasi.

d. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arteriovena (MAV)

e. EEG : Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.

f. Sinar X tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis serebral.

g. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik)

K. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Ketidakmampuan dalam mempertahankan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemia.

2. Ketidakmampuan dalam memenuhi kebuuhan nutrisi (pemenuhan intake) berhubungan dengan gangguan menelan.

3. Ketidakmampuan dalam komunikasi verbal dan sosial berhubungan dengan apasia motorik dan sensorik.

4. Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan pergerakan berhubungan dengan deficit neurologist secara mendadak.

5. Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan eliminasi: BAB dan BAK berhubungan dengan gangguan fungsi neurologist karena penurunan kesadaran

6. Ketidakmampuan dalam pencegahan terhadap bahaya injuri yang mengancam kehidupan berhubungan dengan penurunan kesadaran.

7. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot, kerusakan perseptual/ koognitif nyeri/ ketidaknyamanan, depresi ditandai dengan kerusakan kemampuan ADL.