LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS INKASERATA
A. Pengertian
Hernia adalah prostrusi dari organ melalui lubang defektif yang didapat atau kongenital pada dinding rongga yang secara normal berisi organ.
Istilah hernia berasal dari bahasa Yunani “ERNOS” yang berarti penonjolan.
B. Macam – macam hernia.
Ditinjau dari letaknya, hernia dibagi menjadi 2 golongan :
1. Hernia eksterna.
Hernia yang tonjolannya tampak dari luar yaitu hernia inguinalis lateralis (indirek), hernia inguinalis medialias (direk), hernia femoralis, hernia umbilikalis, hernia supra umbilikalis, hernia sikatrikalis, dan lain – lain.
2. Hernia interna
Hernia yang tonjolannya tidak tampak dari luar, yaitu hernia obturatorika, hernia diafragmatika, hernia foramen Winslowi dan hernia ligamen treitz.
Hernia inguinalis lateralis inakserata merupakan hernia yang sering atau paling banyak didapat terutama pada laki – laki, dengan bentuknya bulat lonjong. Disebut inkaserata karena hernia yang isi kantongnya tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai gangguan passage dan atau vaskularisasi.
C. Penyebab.
Penyebab terjadinya hernia ada dua yaitu :
1. Kongenital
Terjadi sejak lahir.
2. Didapat (acquired)
Terjadi setelah dewasa atau pada usia lanjut. Disebabkan adanya tekanan intraabdominal yang meningkat dan dalam waktu yang lama misalnya batuk kronis, konstipasi kronis, gangguan proses kencing (hipertropi prostat, striktur uretra), ascites dan sebagainya.
D. Patologi anatomi
Hernia terdiri dari 3 unsur yaitu kantong hernia yang terdiri dari peritoneum, isi hernia yang biasanya terdiri dari usus, omentum, kadang berisi organ intraperitoneal lain atau organ ekstraperitoneal seperti ovarium, apendiks divertikel dan buli – buli. Unsur terakhir adalah struktur yang menutupi kantong hernia yang dapat berupa kulit (skrotum) umbilikus atau organ - organ lain misalnya paru dan sebagainya.
Pada hernia inguinal lateralis (indirek) lengkung usus keluar melalui kanalis inguinalis dan mengikuti kora spermatikus (pria) atau ligamen sekitar (wanita). Ini diakibatkan gagalnya prosesus vaginalis untuk menutup testis turun ke dalam skrotum atau fiksasi ovarium.
Pada pertumbuhan janin (+ 3 minggu) testis yang mula – mula terletak di atas mengalami penurunan (desensus) menuju ke skrotum. Pada waktu testis turun melewati inguinal sampai skrotum prossesus vaginalis peritoneal yang terbuka dan berhubungan dengan rongga peritoneum mengalami obliterasi dan setelah testis sampai pada skrotum, prossesus vaginalis peritoneal seluruhnya tertutup (obliterasi). Bila ada gangguan obliterasi maka seluruh prossesus vaginalis peritoneal terbuka, terjadilah hernia inguinalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis lebih sering didapatkan dibagian kanan (+ 60 %). Hal ini disebabkan karena proses desensus dan testis kanan lebih lambat dibandingkan dengan yang kiri.
E. Tanda dan gejala
Pasien mengeluh benjolan pada lipat paha atau perut di bagian bawah. Benjolan dapat keluar dan masuk di daerah kemaluan, kadang – kadang terasa kemeng. Bisa terjadi obstruksi usus seperti bising usus nada tinggi sampai tak ada, mual dan muntah.
F. Penatalaksanaan.
1. Manajemen medis
Setiap penderita hernia inguinalis lateralis selalu harus diobati dengan jalan pembedahan. Pembedahan secepat mungkin setelah diagnosa ditegakkan. Adapun prinsip pembedahan hernia inguinalis lateralis adalah :
a. Herniotomy : membuang kantong hernia, ini terutama pada anak – anak karena dasarnya adalah kongenital tanpa adanya kelemahan dinding perut.
b. Herniorrhaphy : membuang kantong hernia disertai tindakan bedah plastik untuk memperkuat dinding perut bagian bawah di belakang kanalis inguinalis.
Pada pasien yang didapatkan kontraindikasi pembedahan atau menolak dilakukan pembedahan, dapat dianjurkan untuk memakai sabuk hernia (truss). Sabuk itu dipakai waktu pagi dimana penderita aktif dan dilepas pada waktu istirahat (malam).
2. Manajemen keperawatan
a. Pre operasi :
Pengkajian : ditujukan pada nyeri, ada tonjolan (pembengkakan) di daerah inguinal, cemas, tingkat pengetahuan pasien tentang hernia dan penanganannya. Pengkajian juga ditujukan pada riwayat.
Diagnosa keperawatan : masalah keperawatan yang bisa muncul adalah gangguan kenyamanan, kecemasan, kurang pengetahuan dan resiko tinggi terjadi reinkarserata.
Intervensi keperawatan (secara umum) ; beri posisi kepala tempat tidur ditinggikan, bila hernia turun/menonjol dimasukan kembali secara manual, anjurkan menggunakan sabuk hernia, beri analgesik sesuai advis, hindari manuever yang bisa meningkatkan tekanan intraabdominal : batuk kronik, angkat berat, mengedan secara kuat dan anjurkan untuk kompres dingin pada daerah yang bengkak.
b. Post operasi :
Dihubungkan dengan pembedahan umum lainnya seperti masalah resiko tinggi infeksi, masalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka operasi, dan pendidikan pasien untuk perencanaan pulang.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,J,L (1999). ”Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan “ Edisi 2
D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne (1991), ”Medical Surgical Nursing“, A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelphia
Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.
Engrand, Barbara (1999), Keperawatan Medikal Bedah, volume 4, Jakarta, EGC
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995), “Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis”, alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih, EGC, Jakarta
Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.
Senat Mahasiswa FK Unair (1996) Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1, Surabaya
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN. SUWITO
DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS SINISTRA
DI RUANG BEDAH G RSDS SURABAYA
PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas pasien
1. Nama : Tn. Suwito (Laki – laki/62 tahun)
2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SD/swasta.
6. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan Jawa
7. Alamat : Asam Jaya V/27 Surabaya
8. Kiriman dari : datang sendiri
B. Penanggung jawab pasien
Pasien sendiri bertanggung jawab atas perawatannya dan dijaga oleh anak sulungnya yang tinggal bersama dengan pasien.
II. Alasan masuk rumah sakit
A. Alasan dirawat :
Pasien menderita nyeri hebat pada jam 11.00 tanggal 08 – 10 – 2001, hernia yang menonjol tidak bisa masuk.
B. Keluhan utama :
Pasien dan keluarga belum memahami mengenai penyakit yang diderita, dan penanganannya. Pasien mengatakan apabila terjadi penurunan hernia maka yang dilakukan hanyalah mendorongnya masuk kembali. Terjadi bila pasien bekerja keras seperti mengangkat beban berat, saat BAB mengedan terlalu kuat. Pasein mengatakan nyeri yang dirasakan biasanya di daerah perineum dan menjalar ke belakang. Pasien dan keluarga menanyakan bagaimana penyakit ini bisa timbul dan selain penanganan yang sudah dilakukan, tindakan lain apa yang harus dilakukan.
III. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini :
Pasien pernah menderita penyakit malaria waktu SD namun tidak sampai opname. Pasien tidak ada alergi makanan dan obat – obatan.
B. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien merasakan hal ini sejak 2 tahun yang lalu. Namun tidak mengganggu aktivitas karena dianggap biasa saja. Selain itu dengan mendorong ke atas maka hernia akan masuk kembali. Pada tanggal 09 – 10 – 2001 jam 11.00 pasien merasakan nyeri hebat yang tidak tertahankan. Pasien berusaha mendorong masuk tetapi tidak bisa. Akhirnya jam 20.24 pasien dibawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
C. Riwayat kesehatan keluarga :
Kakek, nenek, saudara kandung ibu/bapak pasien tidak ada yang sakit. Saudara kandung pasien salah satunya menderita asma. Orang tua pasien meninggal karena usia tua.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: pasien
IV. Informasi khusus
A. Masa balita
1. Keadaan bayi lahir
Pasien waktu lahir normal dan sehat. Tidak tahu APGAR score, BB dan PB lahir, dan lingkar kepala dan dada.
2. Riwayat sehari – hari
Pasien tumbuh dan berkembang sebagaimana layaknya teman – teman yang lain selama dalam proses tumbuh kembang.
B. Klien wanita
Tidak dikaji
V. Aktivitas hidup sehari – hari
Aktivitas sehari – hari Pre masuk RS Di rumah sakit
A. Makan dan minum
1. Nutrisi
2. Minum
Pasien makan tiga kali sehari, tidak ada makanan pantangan
Pasien hanya minum air putih, 8 – 10 gelas/hari.
Pasien makan 3 kali/hari, saat ini pasien puasa untuk pemeriksaan gula darah, sebelumnya diet lunak.
B. Eliminasi
1. BAB
2. BAK
3. Keringat
1 kali sehari, tidak konstipasi, warna dan jumlah normal serta tidak ada kelainan dan bau
BAK 2 kali/hari, tidak ada kelainan
Berkeringat bila bekerja
Belum BAB sejak masuk.
BAK 2 kali perhari, jumlah 2 gelas, warna kuning dan tidak ada kelainan
Tidak berkeringat
C. Istirahat dan tidur
1. Istirahat
2. Tidur
Tidak tentu
Malam hari jam 21.00 – 05.00. Tidak ada kesulitan dalam tidur.
Istirahat di tempat tidur
Pasien baru satu malam di RS dan tadi malam bisa tidur dengan tenang karena hernia sudah masuk kembali
D. Aktivitas Pasien sekarang tidak bekerja lagi (di rumah saja). Pasien melakukan aktivitas seperti biasa, hanya saat terjadi herniasi maka pasien hanya berbaring di tempat tidur. Saat sekarang mandi, menggosok gigi, BAB dan BAK dilakukan di kamar mandi.
E. Kebersihan diri Pasien mandi 2 X/hari, menggosok gigi setiap kali setelah mandi dan makan, tidak ada hambatan dalam melakukana personal hygiene Pasien mandi pagi dan sore, menggosok gigi. Melakukan personal hygiene di kamar mandi
F. Rekreasi Pasien senang mendengar radio dibandingkan menonton tv dan mendengar musik. Tidak bisa dilakukan karena masuk rumah sakit
VI. Psikososial
A. Psikologsi
1. Persepsi klien terhadap penyakit :
Menurut pasien dan keluarga mereka belum mengerti proses penyakit, dan cara menangani selain yang dilakukan pasien. Keluarga menanyakan bagaimana bila dilakukan operasi karena baru pertama kali mengalami hal ini.
2. Konsep diri :
Pasien mengatakan bahwa perannya sebagai orang tua terganggu namun beliau menyatakan bahwa anak – anaknya sudah dewasa dan sudah biasa mandiri bila ayahnya tidak ada.
3. Keadaan emosi :
Pasien pasrah saja terhadap apa yang dialaminya.
4. Kemampuan adaptasi :
Pasien mampu beradaptasi terhadap apa yang dialaminya sekarang.
5. Mekanisme pertahanan diri :
Pasien menyerahkan sepenuhnya sakit yang dialaminya kepada Tuhan Yang Mahaesa.
B. Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan keluarga lain harmonis, dimana anak – anak dan isterinya secara bergantian menunggu dan membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Saat berinteraksi dengan perawat, pasien kontak mata terus dan sangat memperhatikan apa yang dijelaskan. Kegemaran/hoby adalah membaca dan merawat bunga.
C. Spiritual
Pelaksanaan ibadah : pasien beribadah 5 waktu namun sejak masuk rumah sakit pasien hanya berdoa dalam hati. Keyakinan tentang kesehatannya menurut pasien karena pekerjaan yang keras dan tidak disadari bahwa hal tersebut merupakan pencetus terjadi sakitnya..
VII. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum :
Nampak tenang dan lemah, kesadaran baik, tampak sakit sedang. Tingkat kesadaran compos mentis, GCS : 4 – 5 – 6. Ciri tubuh kulit sawo matang, rambut air dan agak kurus. Tanda vital : nadi 140 X/menit, RR 20 X/menit, suhu 3670C, tekanan darah 120/70 mmHg.
B. Head to toe
1. Kepala
Bentuk kepala bulat, posisi kepala datar tanpa bantal, tidak ada luka atau cedera kepala dan kulit kepala tidak ada kotoran atau bersih.
2. Rambut
Rambut lurus, warna hitam dan agak panjang. Nampak bersih, tidak ada ketombe.
3. Mata (penglihatan).
Visus/ketajaman penglihatan dapat melihat dengan baik, sklera putih, konjungtiva tidak anemis, kedua pupil (kanan dan kiri) isokor, refleks cahaya positif, posisi bola mata tengah, dan menggunakan alat bantu yaitu kaca mata.
4. Hidung (penciuman).
Bentuk normal, tidak ada kelainan seperti deviasi septum, mempunyai dua lubang, sekret tidak ada, epistaksi dam rhinorrhea, peradangan mukosa dan polip tidak ada, sedangkan fungsi penciuman normal.
5. Telinga (pendengaran).
Ketajaman pendengaran baik, bentuk normal : simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen dan cairan, demikian juga dengan perdarahan dan otorrhoe serta alat bantu tidak ada.
6. Mulut dan gigi.
Bentuk bibir normal, mulut tidak berbau dan bersih. Tidak ada perdarahan dan peradangan pada mulut. Jumlah gigi utuh, tidak ada karang/caries, tepi lidah tidak hiperemik, tidak ada benda asing atau gigi palsu. Sedangkan fungsi pengecapan baik, bentuk dan ukuran tonsil normal serta tidak ada peradangan pada faring.
7. Leher
Kelenjar getah bening, kelenjar tiroid dan tekanan vena jugularis tak ada kelainan (tidak mengalami pembesaran), tidak ada kaku kuduk : dimana pergerakan memutar dan menoleh dalam batas normal.
8. Thoraks (fungsi pernapasan)
Inspeksi : simetris, pengembangan dada optimal, frekuensi pernapasan 20 x/menit. Palpasi : hangat, ada vokal fremitus, ekspansi paru pada inspirasi dan ekspirasi maksimal. Perkusi : tidak ada penumpukan sekret, tidak ada hiperresonan dan bunyi konsolidasi. Auskultasi : tidak ada ronchii, rales ataupun wheezing.
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada massa, abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, dilatasi vena ataupun kemerahan. Palpasi : tidak ada spasme abdomen, tidak ada nyeri tekanan lepas. Perkusi : tidak ada distensi kandung kemih, ataupun lambung/saluran cerna. Auskultasi : bising usus normal (17 X/menit).
10. Reproduksi (alat kelamin)
Inspeksi : nampak bersih dan pada saat pasien disuruh mengedan nampak ada benjolan bulat lonjong di daerah inguinal. Palpasi : tes Zieman ada dorongan pada jari kedua dari tangan kanan. Pada tes finger ada dorngan atau tekanan pada ujung jari telunjuk dan pada tes Thumb tidak ada tonjolan pada waktu pasien mengedan. Tidak ada nyeri tekan.
11. Ekstremitas
Tidak ada luka pada tangan kiri dan kanan. Kekuatan cukup, dimana mampu membolak – balikan tangan dan menggerakan kakinya.
12. Integumen
Secara umum kulit kelihatan bersih, tidak ada penyakit kulit. Teraba hangat di dahi dan daerah thoraks. Turgor kulit normal. Rambut di daerah kemaluan dicukur habis.
VIII. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :
Tanggal 10 – 10 – 2001 : pemeriksaan WBC 7,4 X 100 ; RBC 5,17 X 105 ; Hb 14,3 g/dl ; PCV (Hct) 42,3 % ; MCV 81,8 fl ; MCH 27,7 pg ; Trombosit 299 X 1000 ; Eosinofil -- ; basofil -- ; stab -- ; segmen 85 ; limfosit 15 ; monosit -- ; LED 32 mm/jam ; BUN 22 mg/dl ; creatinin 0,9 mg/dl ; SGOT 18 u/l ; SGPT 14 u/l ; gula darah puasa 72 mm/dl dan gula darah 2 jam PP 144 mg/dl.
B. Radiologi
Ada x ray dada : interpretasi tidak ada kelainan.
C. EKG/USG/IVP
Tidak ada
D. Endoskopi
Tidak ada
Analisa data : tanggal 09 – 10 – 2001
No Data subyektif Data Obyekif Masalah Etiologi
1. Pasien dan keluarga mengatakan tidak memahami proses penyakit, perawatan/ penanganannya, pasien mengatakan baru pertama kali masuk rumah sakit Tidak bisa menjawab pengertian, penyebab, proses penyakit, hanya menyebutkan cara penanganan bila hernia timbul, dan tidak prosedur pembedahan : persiapan, pendidikan SD, Pengetahuan Informasi yang kurang
2. Pasien mengatakan hernianya hilang timbul Saat pasien disuruh mengedan nampak ada benjolan bulat lonjong di daerah inguinal. Palpasi : tes Zieman ada dorongan pada jari kedua dari tangan kanan. Pada tes finger ada dorngan atau tekanan pada ujung jari telunjuk dan pada tes Thumb tidak ada tonjolan pada waktu pasien mengedan. Resiko tinggi terjadi hernia yang isi kantongnya tidak dapat kembali Meningkatnya tekanan intrabdominal dan lemahnya otot diinding perut.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai prioritas)
1. Kurang pengetahuan tentang pengertian, proses dan perawatan penyakit hernia yang diderita berhubungan dengan kurangnya informasi.
2. Resiko tinggi terjadinya hernia yang isinya kantongnya tidak dapat kembali berhubungan dengan meningkatnya tekanan intra abdominal dan lemahnya otot dinding perut.
Pada tanggal 10–10–2001 ditemukan masalah baru (diagnosa keperawatan 3) yaitu :
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan menurunnya isi kantong hernia di daerah inguinal, yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada angka 4 pada skala 5, pasien meringis, berkeringat, ada benjolan di sebelah kanan inguinal (lipat paha).
PERENCANAAN
1. Diagnosa keperawatan 1.
Tujuan : pengetahuan pasien dan keluarga tentang proses penyakit dan penanganannya meningkat setelah 3 kali pertemuan.
Kriteria : - dapat menyebutkan pengertian, penyebab dan tanda/gejala
- dapat menyebutkan penanganan bila terjadi reinkarserata
- dapat menyebutkan aktivitas yang menyebabkan reinkarserata
- dapat memahami pembedahan yang akan dialami
Intervensi :
a. Kaji tingkat pengetahuan pasien
Rasional : tingkat pengetahuan membantu menentukan metoda dalam memberikan pendidikan kepada pasien
b. Berikan penjelasan mengenai hernia : pengertian, penyebab dan proses serta penanganan dengan jelas.
Rasional : penjelasan yang jelas membuat pasien dan keluarga cepat memahami sehingga pengetahuan meningkat.
c. Berikan penguatan bila pasien mampu menyebutkan kembali apa yang sudah dijelaskan.
Rasional : pasien akan lebih mudah mengingat jika diberi reinforcement oleh perawat mengenai pemahamannya.
d. Anjurkan pasien untuk menanyakan kepada pasien di samping untuk berbagi pengalaman
Rasional : eksplorasi penggalaman dengan pasien lain dalam pembedahan yang sama membantu meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga
2. Diagnosa keperawatan 2.
Tujuan : selama menunggu jadwal pembedahan tidak terjadi tanda dan gejala reinkarserata.
Kriteria : - tidak mengeluh nyeri
- tidak ada benjolan/pembengkakan di lipat paha
- tidak mengeluh mual dan muntah
- ADL dilakukan sesuai kemampuan pasien
Intervensi :
a. Berikan penjelasan dan monitor tanda – tanda terjadinya reinkarserata
Rasional : indikasi pembedahan elektif atau pembedahan emergensi.
b. Observasi tanda vital
Rasional : mengetahui perubahan dan perkembangan tanda vital pasien sehingga tepat dalam menentukan tindakan selanjutnya.
c. Anjurkan pasien untuk tidur dengan kepala tempat tidur ditinggikan.
Rasional : posisi kaki lebih tinggi dari kepala tempat tidur memungkinkan penurunan/penonjolan isi hernia berkurang.
d. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas harian tanpa memerlukan energi yang tinggi.
Rasional : aktivitas yang berlebihan meningkatkan tekanan intraabdominal sehingga memudahkan penurunan/penonjolan isi hernia.
e. Anjurkan pasien untuk menggunakan celana hernia (truss)
Rasional : celana hernia membantu mencegah turunnya isi hernia ke lipat paha.
3. Diagnosa keperawatan 3.
Tujuan : setelah diberi tindakan keperawatan selama 3 jam pasien merasa nyaman (tidak merasa nyeri).
Kriteria : - pasien rileks
- tenang
- tidak ada penonjolan pada daerah lipat paha
- tanda vital dalam batas normal : Tensi 120/80, Nadi 100 x/menit, pernapasan 12 kali/menit dan suhu 373oC.
Intervensi :
a. Kaji tingkat nyeri pasien
Rasional : pnentuan tindak selanjutnya
b. Anjurkan teknik relaksasi
Rasional : teknik relaksasi membantu mengurangi peningkatan tekanan intrabdominal
c. Kolaborasi pemberian analgesik
Rasional : membantu mengurangi atau menghilangkan nyeri
d. Dorong secara manual isi hernia agar kembali ke atas.
Rasional : mencegah terjadinya strangulasi yang bisa menambah nyeri yang dialami pasien
e. Pertahankan sikap yang kalem
Rasional : sikap yang kalem dan lingkungan tenang membantu pasien mengontrol nyeri dan mengurangi kecemasan pasien.
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
No Dx. kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi
1
1
2 Selasa, 9–10 –2001
18.00
18.30
20.00
20.30
- Mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang pengertian, penyebab dan penanganan hernia
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang :
a. Pengertian hernia
b. Penyebab
c. Tanda dan gejala
d. Penangannya
- Menganjurkan pasien untuk tidur dengan kaki ditinggikan
- Menganjurkan agar menggunakan kain untuk dibebat pada daerah inguinal untuk mencegah turunnya isi hernia
- Menganjurkan kepada pasien agar dalam melakukan akrivitas harian tidak boleh berlebihan seperti BAB tidak boleh terlalu kuat mengedan, mengangkat beban berat.
Jam 20.45
S : pasien dan keluarga mengatakan memahami proses penyakit tetapi penganan terutama pembedahan belum memahami
O : mampu menyebutkan kembali pengertian, belum mampu menyebutkan proses penyakit secara keseluruhan, mampu menyebutkan kembali aktivitas yang perlu dihindari dan belum mampu menyebutkan tujuan dari pembedahan
A : pengetahuan pasien dan keluarga bertambah
P : intervensi dipertahankan terutama penjelasan tentang pembedahan.
S : Pasien mengatakan sekarang tidak ada penurunan isi hernia
O : tidak ada pembengkakan, nyeri tidak ada, mual – muntah tidak ada, pasien rileks
A : tidak ada tanda/gejala reinkarserata
P : intervensi dipertahankan
No Dx. kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi
2
1
2
3.
Rabu, 10 - 10 –2001
08.00
12.30
07.30
07.45
07.15
08.20
- Menanyakan kembali tentang pengertian, penyebab dan penanganan hernia
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang proses terjadinya hernia dan pembedahan yang akan dijalani : persiapan sampai pulang dari ruang operasi
- Menganjurkan kepada pasien untuk menanyakan pengalaman pembedahan pada pasien lain yang sudah menjalani pembedahan (Tn. Mahmud)
- Menganjurkan pasien untuk tidur dengan kaki ditinggikan
- Menganjurkan agar menggunakan kain untuk dibebat pada daerah inguinal untuk mencegah turunnya isi hernia
- Menganjurkan pasien agar aktivitas harian tidak boleh berlebihan seperti BAB tidak boleh terlalu kuat mengedan, mengangkat beban berat.
- Mengkaji tingkat nyeri pasien dengan skala 1 – 5
- Mengobservasi tanda vital
- Menganjurkan untuk menarik napas dalam dan berusaha rileks
- Mempertahankan sikap yang kalem dengan pasien dan keluarga sambil mendengarkan keluhan pasien dan keluarga
Jam 13.30
S : pasien dan keluarga mengatakan memahami pembedahan yang akan dihadapi pasien
O : mampu menyebutkan kembali pengertian, mampu menyebutkan proses penyakit secara keseluruhan, mampu menyebutkan kembali aktivitas yang perlu dihindari dan belum mampu menyebutkan tujuan dari pembedahan
A : pengetahuan pasien dan keluarga meningkat
P : intervensi dihentikan.
S : Pasien mengatakan sekarang ada penurunan isi hernia jam 06.00 pagi
O : ada pembengkakan, nyeri, mual – muntah tidak ada, pasien tegang
A : ada tanda/gejala reinkarserata
P : intervensi dipertahankan
S : Pasien mengatakan nyeri pada 1 dari skala 5, tidak merambat sampai ke pinggul
O : ada pembengkakan, pasien tegang, tensi 130/80 mmHg, nadi 135 x/menit, pernapasan 22 x/menit, suhu 38oC
A : gangguan rasa nyaman nyeri
P : intervensi dipertahankan
No Dx. kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi
2
2
3.
Kamis, 11 - 10–2001
08.00
12.30
07.15
08.20
- Menganjurkan pasien untuk tidur dengan kaki ditinggikan
- Menganjurkan agar menggunakan kain untuk dibebat pada daerah inguinal untuk mencegah turunnya isi hernia
- Menganjurkan pasien agar aktivitas harian tidak boleh berlebihan seperti BAB tidak boleh terlalu kuat mengedan, mengangkat beban berat.
- Mengkaji tingkat nyeri pasien dengan skala 1 – 5
- Mengobservasi tanda vital
- Mempertahankan sikap yang kalem dengan pasien dan keluarga sambil mendengarkan keluhan pasien dan keluarga
Jam 13.30
S : Pasien mengatakan tidak ada penurunan isi hernia
O : tidak ada pembengkakan, nyeri, mual – muntah tidak ada, pasien tidak tegang
A : ada tanda/gejala reinkarserata
P : intervensi dipertahankan
S : Pasien mengatakan nyeri pada 1 dari skala 5, tidak merambat sampai ke pinggul
O : tidak ada pembengkakan, pasien rileks, tensi 120/70 mmHg, nadi 100 x/menit, pernapasan 16 x/menit, suhu 37oC
A : gangguan rasa nyaman nyeri tidak terjadi
P : intervensi dihnetikan
Rabu, 03 Agustus 2011
ASKEP CHOLELITHIASIS ( BATU EMPEDU )
I. Pengertian :
a. Batu saluran empedu : adanya batu yang terdapat pada sal. empedu (Duktus Koledocus ).
b. Batu Empedu(kolelitiasis) : adanya batu yang terdapat pada kandung empedu.
c. Radang empedu (Kolesistitis) : adanya radang pada kandung empedu.
d. Radang saluran empedu (Kolangitis) : adanya radang pada saluran empedu.
II. Penyebab:
Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein.
Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:
1. Batu empedu kolesterol, terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan produksi empedu.
Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu:
• Infeksi kandung empedu
• Usia yang bertambah
• Obesitas
• Wanita
• Kurang makan sayur
• Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol
2. Batu pigmen empedu , ada dua macam;
• Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi
• Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi
3. Batu saluran empedu
Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.
III. Pathofisiologi :
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya.
Faktor predisposisi yang penting adalah :
• Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu
• Statis empedu
• Infeksi kandung empedu
Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor yang paling penting pada pembentukan batu empedu. Kolesterol yang berlebihan akan mengendap dalam kandung empedu .
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan merupakan insiden yang tinggi pada kelompok ini.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian pada pembentukan batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan batu.
IV. Perjalanan Batu
Batu empedu asimtomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pembentukan foto polos abdomen dengan maksud lain. Batu baru akan memberikan keluhan bila bermigrasi ke leher kandung empedu (duktus sistikus) atau ke duktus koledokus. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul, akan memberikan gambaran klinis kolesistitis akut atau kronik.
Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruktif.
V. Gejala Klinis
Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut.
GEJALA AKUT GEJALA KRONIS
TANDA :
1. Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme
2. Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada kwadran kanan atas
3. Kandung empedu membesar dan nyeri
4. Ikterus ringan TANDA:
1. Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen
2. Kadang terdapat nyeri di kwadran kanan atas
GEJALA:
1. Rasa nyeri (kolik empedu) yang
Menetap
2. Mual dan muntah
3. Febris (38,5C) GEJALA:
1. Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke arah skapula kanan
2. Nausea dan muntah
3. Intoleransi dengan makanan berlemak
4. Flatulensi
5. Eruktasi (bersendawa)
VI. Pemeriksaan penunjang
Tes laboratorium :
1. Leukosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu).
2. Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl).
3. Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml).
4. Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena obstruksi sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.(cara Kapilar : 2 - 6 mnt).
5. USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)
6. Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus duodenum.
7. PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas.
8. Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di sistim billiar.
9. CT Scan : menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu, obstruksi/obstruksi joundice.
10. Foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau pembesaran pada gallblader.
Daftar Pustaka :
1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588.
2. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma, Edisi II.P: 329-330.
3. Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523-536.
4. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991.
5. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251.
6. Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone, Melborne : 74 - 76.
VII. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat:
• subyektif : kelemahan
• Obyektif : kelelahan
2. Sirkulasi :
• Obyektif : Takikardia, Diaphoresis
3. Eliminasi :
• Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces
• Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .
4. Makan / minum (cairan)
Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.
• Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
• Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.
• Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
• Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.
Obyektif :
• Kegemukan.
• Kehilangan berat badan (kurus).
5. Nyeri/ Kenyamanan :
Subyektif :
• Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.
• Nyeri apigastrium setelah makan.
• Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.
Obyektif :
Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).
6. Respirasi :
Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.
7. Keamanan :
Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ).
8. Belajar mengajar :
Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
Prioritas Perawatan :
a. Meningkatkan fungsi pernafasan.
b. Mencegah komplikasi.
c. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan pengobatan
Tujuan Asuhan Perawatan :
a. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.
b. Mencegah/mengurangi komplikasi.
c. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan
Diagnosa Perawatan:
A. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai dengan :
• Takipneu
• Perubahan pernafasan
• Penurunan vital kapasitas.
• Pernafasan tambahan
• Batuk terus menerus
B. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan :
• Kehilangan cairan dari nasogastrik.
• Muntah.
• Pembatasan intake
• Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.
C. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan
• Pemasanagan drainase T Tube.
• Perubahan metabolisme.
• Pengaruh bahan kimia (empedu)
ditandai dengan :
• adanya gangguan kulit.
D. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :
• Menanyakan kembali tentang imformasi.
• Mis Interpretasi imformasi.
• Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.
ditandai : . pernyataan yang salah.
. permintaan terhadap informasi.
. Tidak mengikuti instruksi.
Daftar Pustaka :
7. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588.
8. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma, Edisi II.P: 329-330.
9. Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523-536.
10. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991.
11. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251.
12. Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone, Melborne : 74 - 76.
Asuhan keperawatan :
I. Indentitas klien :
• Nama :Tuan IL , 38 tahun, laki-laki.
• Alamat : Jalan Makmur, Bekasi.
• Status : Kawin.
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Pedagang.
• Suber informasi : Klien dan istri.
• Tanggal masuk RS : 29 April 1998.
• Diagnosa Masuk : Kolangitis, Kolesistitis, Kolelitiasis.
II. Status Kesehatan saat ini :
Alasan kunjungan/ keluhan utama : 1 bulan sebelum masuk RS. Klien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri tidak menjalar, nyeri bila menarik nafas, nyeri seperti ditusuk. Panas naik turun hingga menggigil, bila nyeri klien menjadi sesak. selama di rumah diberikan obat promag keluhan hilang tetapi hanya sementara. sehari sebelum masuk RS dirasa nyeri timbul lagi shg klien.
III. Riwayat Kesehatan yang lalu : Pada usia 12 tahun klien pernah bengkak diseluruh tubuh dan tidak pernah berobat, sembuh sendiri. belum pernah operasi dan dirawat di RS, tak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan , Klien merokok 1/2 bungkus per hari dan minum kopi 2x sehari. Kien terbiasa minum obat sendiri bila sakit tak pernah berobat ke dokter atau ke puskesmas . Frehuensi makan 3x sehari , berat badan waktu masuk ke RS 50 kg. makanan yang disukai supermi, Tak ada makanan yang pantangan. sedangkan makanan yang tidak disukai adalah gorengan dan makanan yang mengandung santan. nafsu makan baik. Frekuensi bab 1 x sehari konsistensi padat, sedangkan kencing rata-rata 6 x sehari, tak ada keluhan dalam eliminasi. klien tidak terjadwal dalam memenuhi pola istirahat dan tidur, kadang-kadang sampai pk. 23.00 Kegiatan waktu luang membuat meja dan kursi. Klien hidup bersama seorang istri dan 4 orang anaknya, 2 orang laki-laki dan 2 orang perempuan.
IV. Riwayat lingkungan
Kebersihan,lingkungan cukup, kondisi rumah luas, dengan enam kamar, tinggal dirumah dengan lingkungan yang ramai (padat bukan karena polusi atau kendaraan bermotor).
V. Aspek PsikoSosial :
Pola pikir sangat sederhana karena ketidaktahuan informasi dan mempercayakan sepenuhnya dengan rumah sakit. Klien pasrah terhadap tindakan yang dilakukan oleh rumah sakit asal cepat sembuh. Persepsi diri baik, klien merasa nyaman, nyeri tidak timbul sehubungan telah dilakukan tindakan cholesistektomi. Hubungan klien dan perawat baik, akomodatif, dengan bahasa indonesia yang cukup baik. Klien tidak mengeluh tentang biaya pengobatan/perawatan karena klien sudah menyiapkan sebelum masuk rumah sakit. Klien beragama Islam, sholat lima wakt, hanya kadang-kadang ia lakukan. Dirumah sakit klien tidak sholat karena menurutnya ia sakit.
Pengkajian Fisik :
1. Aktivitas/istirahat:
Klien merasakan lemah, mobilisasi duduk, merasa sakit pada lokasi drain bila posisi berubah dari berbaring ke duduk. Sore tidur 2 jam, malam tidur mulai jam 10.00. Kadang-kadang terganggu oleh keramaian pasien lain.
2. Sirkulasi :
Sinus normokardia, suhu subfebris 37,5 c , Denyut nadi :90 kali permenit.
3. Eliminasi
Klien bab 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning, jumlah urine 1500 cc/24 jam.
4. Makan/minum ( cairan )
• Sering regurgitasi, keluar cairan kurang lebih 200 cc/24 jam
• Diet cair (DH I) dihabiskan , 1200 kalori dalam 900 cc /24 jam
• Minum air putih 1500 cc/24 jam
• Peristaltik normal (20 30 kali/menit)
• Selama tujuh hari intake scara parenteral , yaitu amilase dan RD
• tidak kembung
• Klien tampak kurus (BB: 47,7Kg)
5. Nyeri/Kenyamanan
Tidak timbul rasa nyeri, hanya kadang-adang sakit, pada waktu perubahan posisi dari baring ke duduk.
6. Respirasi :
• Respirasi normal : 20 kali /menit
• Klien merasa nyaman bernafas bila duduk.
7. Keamanan :
• Suhu klien 37,5 C (subfebris)
• Sklera tampak icterik, kulit agak kering
• Tampak plebitis (kemerahan) pada bekas infus dilengan kiri dan kanan
8. Klien telah dilakukan operasi Cholecistektomi tanggal 30 April 1998. Sekarang ia mengalami perawatan hari ke delapan . Terpasang drainase T. Tube, produksi cairan hijau pekat 500cc/24 jam
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 April 1998 :
• H B . 10,7 (13-16)
• Hematokrit : 31 ( 40 - 48 )
• Leukosit : 154.00 ( 50,00 - 100,00)
• Trombosit : 328,00 ( 200.00 - 500.00)
• Bilirubin Direck : 6,1 ( • Bilirubin Indireck : 1,8 (• Bilirubin total :7,9 (0,3 - 1,0)
• Protein total : 5,7 ( 6 - 7,8 )
• Albumin :2,7 ( 4 - 5,2)
• Globulin : 3,0 (1,3 - 2,7 )
• Amilase darah :108 (17 - 115)
• SGOT : 70 ( < 37), SGPT : 58 (< 41 )
• Natrium darah :132 (135 - 147)
• kalium darah :3,2 (3,5 - 5,5 )
• Klorida darah : 105 (100 - 106)
2. Pemeriksaan Diagnostik lain:
• Ultrasonografi tanggal: 24 April l998
Kesan:Batu pada CBD yang menyebabkan obstruksi
Cholesistitis
• Cholesistografi tanggal 29 April 1998
Hasil : Tampak selang T-tube setinggi Thoracal XII kanan
3. Elektro kardiografi tanggal: 28 April 1998
Hasil : SR, QRS rate 60/menit
ST, T Changes negatif
4. Cholesistektomy, 29 April 1996 :
• keluar pus 10 cc, di kultur belum ada hasil
• ekstrasi batu, keluar batu besar dan kecil dan lumpur.
• dipasang T-tube dan CBD (Commond Bile Duct)
Pengobatan :
• 2 x 1 gr Cefobid (IV)
• 1 x 2 cc Vit B Comp (IM)
• 1 x 200 mg Vit. C (IV)
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Klien merasa optimis untuk sembuh dengan upaya pembedahan dan saat ini tidak merasakan sakit atau nyeri seperti sebelum operasi.
Kesan perawat terhadap klien :
Klien koperatif dan komunikatif, dan mempunyai motivasi untuk sembuh
Kesimpulan :
Dari data yang didapatkan dapat disimpulkan masalah yang ada saat ini adalah:
1. Potensial gangguan keseimbangan cairan
2. Gangguan integritas kulit
3. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit prognosis dan program pengobatan
NAMA KLIEN : ASUHAN KEPERAWATAN
BANGSAL/TEMPAT: MATA AJARAN : KMB
No DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Potensial gangguan keseimbangan cairan sehubungan dengan :
• Kehilangan cairan dr nasogatric.
• Muntah
• Gangguan koagulasi darah : protrombin menurun, waktu beku lama.
Data Subyektif :
Data Obyektif :
• Muntah 200 cc
• Diit cair : DiitHepar I 900 cc
• Plebitis positf bekas infus pada tangan kiri.
• T-tube : keluar cairan 200 cc, warna hijau keruh
• Suhu 37,5 C
• Turgor kulit sedikit menurun
• Mukosa mulut baik
• Hb : 10,7 gr%
• Ht : 31 gr/dl
• Natrium : 132 meq/L
• Kalium : 3,2 meq/L
• Chlorida : 105 meq/L Menunjukkan keseimbangan cairan yg adekuat, ditandai dengan :
• Selaput membran yg lembab.
• Turgor kulit baik.
• Urine normal 1500 cc/24 jam
• Out put normal, tdk ada muntah.
1. Monitor intake & output, drainase dari T-tube, dan luka operasi. Timbang BB secara periodik
2. Monitor tanda vital, kaji mukosa membran, tur-gor kulit, nadi perifer.
3. Observasi tanda perda-rahan contoh: hemate-mesis, ptekie, ekimosis
4. Gunakan jarum injeksi yang kecil dan tekan bekas tusukan dalam waktu yang lama
5. Gunakan sikat gigi yang lembut
KOLABORASIi :
6. Monitor hasil pemeri-ksaan Hb, elektrolit, pro-trombin, Cloting time dan bleeding time
7. Berikan cairan intra-vena, produksi darah sesuai dengan indikasi
8. Berikan cairan elektrolit
9. Beri Vitamin K (IV)
1. Memberikan imformasi ttg kebutuhan & fungsi organ tubuh. Khususnya cairan empedu yang keluar 200 - 500 ml, penurunan cairan empedu yang masuk ke intestine. Keluarnya cairan empedu terus menerus dalam jumlah yg banyak, menandakan adanya ob-struksi, kadang - kadang adanya fistula pd empedu. Indikasi yg adekuat pada volume sirkulasi /perfusi.
2. Protrombin menurun dan terjadi waktu pembekuan lama ketika adanya ob struksi saluran empedu. Meningkat pada resiko perdarahan.
3. Mengurangi trauma, resiko perdarahan / hematom
4. Menghindari trauma dan perdarahan gusi
5. Memberikan informasi volu me sirkulasi , keseimbangan elektrolit dan faktor pem bekuan darah
6. Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat dan mengembalikan faktor pembekuan yang adekuat
7. Mengoreksi hasil dari ketidak seimbangan dari pengeluaran gastrik dan luka
8. volume sirkulasi & mem-perbaiki ketidak seimba-ngan.
9. Meningkatkan atau mem- percepat proses pem- bekuan.
1. Memonitor dan mencatat intake cairan atau minum ,output dari T-tube, perda rahan luka operasi dan urine.
2. Mengobservasi tanda vital Tekanan darah, denyut nadi, suhu, dan respirasi, turgor dan mukosa mem-bran.
3. Melakukan observasi ada nya perdarahan pd daerah luka operasi, ple-bitis / hematom pada bekas pemasangan infus di lengan.
4. Memberikan suntikan dgn jarum kecil dan menekan bekas tusukan kurang lebih 5 menit.
5. Menganjurkan klien untuk menggosok gigi dengan sikat gigi yang lembut
6. Melakukan pemganbilan darah untuk pemeriksaan : albmin, globulin, Hb, Ht, Lekosit, trombosit, Na,K, Cl.
7. Infus amilase dan RD telah dilepas satu hari yang lalu (30 April 1996)
8. Tidak diberikan karena tidak ada indikasi
9. Tidak diberikan karena klien tidak dapat terapi tersebut
Tgl 1 Mei 1996
S : Klien masih me rasa mual , sang- gup mengosok gigi dan berkumur.
O : Klien muntah 50 cc . Turgor kulit membaik, Intake :2500 cc, output 1500 cc, IWL 600 cc, T-tube 200 cc,Balance cairan -200 cc. TD: 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu: 37.5 C, RR : 20x/menit, ple bitis pada tangan kiri bekas pengam bilan darah dan infus
A: Klien masih me merlukan penga wasan dalam ke seimbangan cai ran
P: Intervensi tetap diteruskan sambil observasi intake dan out put dan tanda-tanda vital. Sambil menunggu hasil laboratorium yang lain.
2.
Penurunan integritas kulit atau jaringan sehubu ngan dengan :
• Pemasangan drai- nase (T-tube)
• Perubahan metabo-lisme.
• Pengaruh bahan kimia (empedu)
Ditandai adanya gang-guan kulit :
Data Subyektif :
• Klien mengatakan : Kapan selang saya dicabut dan lukanya dapat capat sembuh karena ingin mandi bebas selama ini hanya dilap dgn whaslap.
• Banyak berkeringat & membuat badan tdk enak & gatal-gatal.
• Posisi tidur tdk enak krn ada luka operasi & selang.
• Matanya masih kuning tapi sudah berkurang dr sebelumnya.
Data Obyektif :
• Masih terpasang T-tube difiksasi ke tempat tidur.
• Jumlah cairan empe du yg keluar 200cc.
• Badan masih ikterus terutama sklera mata.
• Posisi tidur/ istirahat semifowler dan ber sandar di tempat tidur diganjal dgn bantal.
• Luka Operasi tdk tampak tanda-tan da infeksi.
• Terapi 2 x 1gram Ce fobit (IV).
• Lab Hasil bilirubin tgl 30-4-96. meningkat.
• Klien imobolisasi su dah 7 hari
Adanya pemulihan lu- ka tanpa komplikasi
Kriteria:
Perilaku yg meningkat terhadap pemulihan luka
1. Cek T-tube dan luka insisi, upayakan agar aliran bebas/lancar .
2. Observasi warna dan sifat drainase. Gunakan ostotomi bag yang disposible
3. Pertahankan posisi selang drainase tube di tempat tidur
4. Atur posisi semi fowler
5. Observasi sedakan, distensi abdomen, peritonitis dan pankreatitis
6. Ganti pakaian klien, higiene kulit, disekitar luka insisi.
7. Observasi perubahan warna kulit sclera dan urin
KOLABORASI :
1. Beri antibiotik sesuai indikasi.
2. lakukan penghentian T tube secara berkala mencoba slang saluran empedu sebelum di-angkat
3. Siapkan pembedahan bila diperlukan.
4. Monitor hasil lab: Contoh : Leukosit
1. Pemasangan T-tube di CBD selama 7 - 10 hari untuk mengeluarkan sisa-sisa batu. Tempat insisi untuk mengeluarkan sisa-sisa cairan pada empedu. Koreksi posisi untuk mencegah cairan kembali ke empedu.
2. Drainase berisi darah dan sisa darah, secara normal berubah warna hijau tua (warna empedu) sesudah beberapa jam pertama. Ostotomi mungkin digunakan untuk mengumpulkan cairan dan melindungi kulit
3. Mempertahankan lepasnya selang atau pembentukan lumen
4. Mempermudah aliran em pedu
5. Lepasnya T-tube dapat menyebabkan iritasi dia fragma atau komplikasi yg serius jika saluran empedu masuk ke dalam perut atau sumbatan pada salu ran pankreas
6. Menjaga kebersihan kulit disekitar insisi dapat mening katkan perlindungan kulit ter hadap ulserasi.
7. Perkembangan ikterik dpt diindikasikan sebagai ob- struksi sal. empedu.
• Untuk mengurangi infeksi atau abses
• Untuk mengetes kemam- puan saluran CBD sebelum T tube diangkat.
• Tindakan insisi atau dra inase/fistulektomi dilakukan untuk mengobati abses atau fistula.
• Peningkatan leukosit seba
gai gambaran adanya proses imflamasi contoh abses atau terjadinya peritonitis/pankeatitis.
1. Dressing luka insisi tiap pagi dan atur posisi drain agar tetap lancar
2. Melakukan observasi war-na, jumlah cairan drainase.
3. Mencek posisi selang dan memfiksasi selang drainase ditempat tidur
4. Mengatur klien posisi semi fowler dan posisi duduk
5. Mengobservasi adanya sedakan, distensi abdomen, peritonitis dan pankreatitis
6. Mengganti pakaian tiap pagi dan sore, bersama istri klien membersihkan kulit dengan sabun dan air.
7. Melakukan observasi ter hadap kulit, sclera mata dan warna urin.
• Memberikan injeksi Cefobit 1 gram (IV) jam 08.00 pagi.
• Melakukan klem pada slang saluran empedu
• Tindakan tidak dilakukan sebab tidak ada indikasi.
• Melakukan pengambilan untuk pemeriksaan peme riksaan leukosit. tanggal 1`mei 96.
S: Kliem mengatakan masih merasa terganggu dgn adanya drain t-tube, sudah dpt istirahat/tidur dgn posisi semofowler.
O: Mandi 2x sehari dibantu istri menggunakan sabun & sikat gigi yg lembut. menggunakan bedak/powder utk tubuh, baju bersih & kering, dapat tidur siang selama 2 jam dgn posisi semifowler, luka operasi/daerah pemasangan drain tdk ada tanda infeksi & balutan dlm keadaan bersih & kering. Lingkungan klien (tempat tidur) dalam keadaan bersih dan rapih. Injeksi antibiotik 1 gram Cefobit sudah diberikan.
Hasil lab. ulang belum ada.
A: Masalah penurunan integritas kulit masih ada.
P : Lanjutkan intervensi terutama pertahankan/tingkatkan personal higiene , tingkatkan mobilisasi/jalan sesuai kemampuan.
3.
Kurang pengetahuan tentang kondisi prog nosa dan kebutuhan pengobatan, sehubu ngan dgn : menanya kan kembali ttg imfor masi, menanyakan kem bali informasi, belum /tidak kenal dengan sumber imformasi ditan- dai :
• Pernyataan yang salah.
• Permintaan thd im- formasi.
• Tidak mengikuti ins- truksi.
Data subyektif :
• klien menyatakan bahwa tdk mengerti ttg proses penyakit, prosedur pembe-dahan & pengoba-tan karena tdk ada yg memberi tahu, dan dokter memberi tahu bahwa saya harus operasii.
• Secara verbal me ngerti akan proses penyakit, pengoba tan dan prognosis pembedahan.
• Melakukan koreksi thd prosedur yang penting & menjelaskan reaksi dr tindakan.
• Menilai perubahan gaya hidup dan ikut serta dalam pengobatan
1. Kaji ulang pada klien ttg pengetahuan pro- ses penyakit , prosedur pembedahan , prog- nosa.
2. Ajarkan perawatan insisi atau membersihkan luka .
3. Anjurkan agar aliran T Tube dikumpul;kan dlm kantong dan catat pengeluarannya.
4. Pertahankan diit rendah lemak selama 4 - 6 bulan.
5. Hindari alkohol,
6. Anjurkan klien utk men-catat dan menghindari makanan yg dpt me-nyebabkan deare.
7. Identifikasi tanda/ gejala : urine keruh, warna kuning pada mata/kulit, warna feses.
8. Kaji ulang keterbatsan aktifitas, tergantung situasi individu.
1. beri pengetahuan dasar pada klien sehingga klien dapat memilih imformasi yang dibutuhkan.
2. Akan mengurangi ketergan ungan dalam perawatan, dan menurunkan resiko kom likasi. (infeksi, obstruksi empedu)
3. Menurunkan resiko aliran balik pada slang T-tube. Memberi informasi ttg kembalinya edema saluran/ fungsi saluran.
4. Selama enam bulan setelah pembedahan bo-leh sedikit diberikan rendah makanan rendah lemak utk memberikan rasa nyaman karena ggn sistim pencernaan lemak.
5. Meminimalkan resiko terja- dinya penkreatitis
6. Pembatasan diityang pasti mungkin dapat menolong misalnya dgn diit rendah lemak. Sesudah periode pemulihan pasien tdk me-ngalami masalah yg ber-hubungan dgn makanan.
7. Merupakan indikai sumba-tan saluran empedu/ ggn degestif, dpt digunakan utk evaluasi & intervensi
8. Kebiasaan aktifitas dapat dimulai lagi secara normal dalam waktu 4 - 6 minggu
1. Menanyakan seberapa jauh klien mengetahui ttg proses penyakit, prosedur pembedahan serta prog-nosa.
2. Menganjurkan klien untuk menjaga balutan luka agar tetap bersih dan kering.
3. Menganjurkan klien untuk mencatat pengeluaran cairan yang terkumpul di kantong T tube.
4. Memberitahu pasien agar 4 - 6 bulan diberi diit rendah lemak.
5. Menganjurkan klien utk tidak minum alkohol.
6. Melakukan diskusi dengan klien dan keluarga utk menghindari makanan yg dpt menimbulkan deare.
7. Memberitahu utk mengi-dentifikasi & mencatat tan-da & gejala : urin keruh, warna kuning pada mata dan kulit & warna feses.
8. Menganjurkan klien utk membatasi aktifitas selama 4 - 6 minggu Tgl 1 mei 1996
S :Klien menga-takan bahwa telah mengerti ttg pro-ses penyakit & prosedur pembe-dahan yg telah dilakukan, klien sanggup utk men-jaga luka tetap bersih & kering, klien sanggup me-ngikuti diit lemak & tdk merokok.& tdk akan minum al kohol.
O:Kien dapat menyebutkan atau menjawab dengan benar : operasi tujuannya utk mengeluarkan batu empedu, dipasang drain utk mengeluarkan cairan sisa -sisa operasi, posisi se-mifowlwer/duduk agar cairan keluar lancar, suntikan agar lukanya capat sembuh. Balutan luka ke-ring, urine kuning , mata sedikit ikte-rus feses lembek kuning.
A: Pengetahuan kli en ttg. peny, pe nyebab, prognosa , faktor resiko yg terjadi.
P :lanjutkan Inter-vensi nomor 4, 5, 7, 8 ,9. diteruskan. Dischart planing :
1. Diit rendah le-mak (kola-borasi).
2. Mengurangi aktifitas sesuai anjuran 4 - 6 bln.
3. Control teratur
a. Batu saluran empedu : adanya batu yang terdapat pada sal. empedu (Duktus Koledocus ).
b. Batu Empedu(kolelitiasis) : adanya batu yang terdapat pada kandung empedu.
c. Radang empedu (Kolesistitis) : adanya radang pada kandung empedu.
d. Radang saluran empedu (Kolangitis) : adanya radang pada saluran empedu.
II. Penyebab:
Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein.
Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:
1. Batu empedu kolesterol, terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan produksi empedu.
Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu:
• Infeksi kandung empedu
• Usia yang bertambah
• Obesitas
• Wanita
• Kurang makan sayur
• Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol
2. Batu pigmen empedu , ada dua macam;
• Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi
• Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi
3. Batu saluran empedu
Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.
III. Pathofisiologi :
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya.
Faktor predisposisi yang penting adalah :
• Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu
• Statis empedu
• Infeksi kandung empedu
Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor yang paling penting pada pembentukan batu empedu. Kolesterol yang berlebihan akan mengendap dalam kandung empedu .
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan merupakan insiden yang tinggi pada kelompok ini.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian pada pembentukan batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan batu.
IV. Perjalanan Batu
Batu empedu asimtomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pembentukan foto polos abdomen dengan maksud lain. Batu baru akan memberikan keluhan bila bermigrasi ke leher kandung empedu (duktus sistikus) atau ke duktus koledokus. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul, akan memberikan gambaran klinis kolesistitis akut atau kronik.
Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruktif.
V. Gejala Klinis
Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut.
GEJALA AKUT GEJALA KRONIS
TANDA :
1. Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme
2. Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada kwadran kanan atas
3. Kandung empedu membesar dan nyeri
4. Ikterus ringan TANDA:
1. Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen
2. Kadang terdapat nyeri di kwadran kanan atas
GEJALA:
1. Rasa nyeri (kolik empedu) yang
Menetap
2. Mual dan muntah
3. Febris (38,5C) GEJALA:
1. Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke arah skapula kanan
2. Nausea dan muntah
3. Intoleransi dengan makanan berlemak
4. Flatulensi
5. Eruktasi (bersendawa)
VI. Pemeriksaan penunjang
Tes laboratorium :
1. Leukosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu).
2. Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl).
3. Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml).
4. Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena obstruksi sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.(cara Kapilar : 2 - 6 mnt).
5. USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)
6. Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus duodenum.
7. PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas.
8. Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di sistim billiar.
9. CT Scan : menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu, obstruksi/obstruksi joundice.
10. Foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau pembesaran pada gallblader.
Daftar Pustaka :
1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588.
2. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma, Edisi II.P: 329-330.
3. Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523-536.
4. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991.
5. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251.
6. Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone, Melborne : 74 - 76.
VII. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat:
• subyektif : kelemahan
• Obyektif : kelelahan
2. Sirkulasi :
• Obyektif : Takikardia, Diaphoresis
3. Eliminasi :
• Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces
• Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .
4. Makan / minum (cairan)
Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.
• Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
• Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.
• Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
• Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.
Obyektif :
• Kegemukan.
• Kehilangan berat badan (kurus).
5. Nyeri/ Kenyamanan :
Subyektif :
• Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.
• Nyeri apigastrium setelah makan.
• Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.
Obyektif :
Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).
6. Respirasi :
Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.
7. Keamanan :
Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ).
8. Belajar mengajar :
Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
Prioritas Perawatan :
a. Meningkatkan fungsi pernafasan.
b. Mencegah komplikasi.
c. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan pengobatan
Tujuan Asuhan Perawatan :
a. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.
b. Mencegah/mengurangi komplikasi.
c. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan
Diagnosa Perawatan:
A. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai dengan :
• Takipneu
• Perubahan pernafasan
• Penurunan vital kapasitas.
• Pernafasan tambahan
• Batuk terus menerus
B. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan :
• Kehilangan cairan dari nasogastrik.
• Muntah.
• Pembatasan intake
• Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.
C. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan
• Pemasanagan drainase T Tube.
• Perubahan metabolisme.
• Pengaruh bahan kimia (empedu)
ditandai dengan :
• adanya gangguan kulit.
D. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :
• Menanyakan kembali tentang imformasi.
• Mis Interpretasi imformasi.
• Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.
ditandai : . pernyataan yang salah.
. permintaan terhadap informasi.
. Tidak mengikuti instruksi.
Daftar Pustaka :
7. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588.
8. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma, Edisi II.P: 329-330.
9. Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523-536.
10. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991.
11. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251.
12. Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone, Melborne : 74 - 76.
Asuhan keperawatan :
I. Indentitas klien :
• Nama :Tuan IL , 38 tahun, laki-laki.
• Alamat : Jalan Makmur, Bekasi.
• Status : Kawin.
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Pedagang.
• Suber informasi : Klien dan istri.
• Tanggal masuk RS : 29 April 1998.
• Diagnosa Masuk : Kolangitis, Kolesistitis, Kolelitiasis.
II. Status Kesehatan saat ini :
Alasan kunjungan/ keluhan utama : 1 bulan sebelum masuk RS. Klien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri tidak menjalar, nyeri bila menarik nafas, nyeri seperti ditusuk. Panas naik turun hingga menggigil, bila nyeri klien menjadi sesak. selama di rumah diberikan obat promag keluhan hilang tetapi hanya sementara. sehari sebelum masuk RS dirasa nyeri timbul lagi shg klien.
III. Riwayat Kesehatan yang lalu : Pada usia 12 tahun klien pernah bengkak diseluruh tubuh dan tidak pernah berobat, sembuh sendiri. belum pernah operasi dan dirawat di RS, tak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan , Klien merokok 1/2 bungkus per hari dan minum kopi 2x sehari. Kien terbiasa minum obat sendiri bila sakit tak pernah berobat ke dokter atau ke puskesmas . Frehuensi makan 3x sehari , berat badan waktu masuk ke RS 50 kg. makanan yang disukai supermi, Tak ada makanan yang pantangan. sedangkan makanan yang tidak disukai adalah gorengan dan makanan yang mengandung santan. nafsu makan baik. Frekuensi bab 1 x sehari konsistensi padat, sedangkan kencing rata-rata 6 x sehari, tak ada keluhan dalam eliminasi. klien tidak terjadwal dalam memenuhi pola istirahat dan tidur, kadang-kadang sampai pk. 23.00 Kegiatan waktu luang membuat meja dan kursi. Klien hidup bersama seorang istri dan 4 orang anaknya, 2 orang laki-laki dan 2 orang perempuan.
IV. Riwayat lingkungan
Kebersihan,lingkungan cukup, kondisi rumah luas, dengan enam kamar, tinggal dirumah dengan lingkungan yang ramai (padat bukan karena polusi atau kendaraan bermotor).
V. Aspek PsikoSosial :
Pola pikir sangat sederhana karena ketidaktahuan informasi dan mempercayakan sepenuhnya dengan rumah sakit. Klien pasrah terhadap tindakan yang dilakukan oleh rumah sakit asal cepat sembuh. Persepsi diri baik, klien merasa nyaman, nyeri tidak timbul sehubungan telah dilakukan tindakan cholesistektomi. Hubungan klien dan perawat baik, akomodatif, dengan bahasa indonesia yang cukup baik. Klien tidak mengeluh tentang biaya pengobatan/perawatan karena klien sudah menyiapkan sebelum masuk rumah sakit. Klien beragama Islam, sholat lima wakt, hanya kadang-kadang ia lakukan. Dirumah sakit klien tidak sholat karena menurutnya ia sakit.
Pengkajian Fisik :
1. Aktivitas/istirahat:
Klien merasakan lemah, mobilisasi duduk, merasa sakit pada lokasi drain bila posisi berubah dari berbaring ke duduk. Sore tidur 2 jam, malam tidur mulai jam 10.00. Kadang-kadang terganggu oleh keramaian pasien lain.
2. Sirkulasi :
Sinus normokardia, suhu subfebris 37,5 c , Denyut nadi :90 kali permenit.
3. Eliminasi
Klien bab 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning, jumlah urine 1500 cc/24 jam.
4. Makan/minum ( cairan )
• Sering regurgitasi, keluar cairan kurang lebih 200 cc/24 jam
• Diet cair (DH I) dihabiskan , 1200 kalori dalam 900 cc /24 jam
• Minum air putih 1500 cc/24 jam
• Peristaltik normal (20 30 kali/menit)
• Selama tujuh hari intake scara parenteral , yaitu amilase dan RD
• tidak kembung
• Klien tampak kurus (BB: 47,7Kg)
5. Nyeri/Kenyamanan
Tidak timbul rasa nyeri, hanya kadang-adang sakit, pada waktu perubahan posisi dari baring ke duduk.
6. Respirasi :
• Respirasi normal : 20 kali /menit
• Klien merasa nyaman bernafas bila duduk.
7. Keamanan :
• Suhu klien 37,5 C (subfebris)
• Sklera tampak icterik, kulit agak kering
• Tampak plebitis (kemerahan) pada bekas infus dilengan kiri dan kanan
8. Klien telah dilakukan operasi Cholecistektomi tanggal 30 April 1998. Sekarang ia mengalami perawatan hari ke delapan . Terpasang drainase T. Tube, produksi cairan hijau pekat 500cc/24 jam
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 April 1998 :
• H B . 10,7 (13-16)
• Hematokrit : 31 ( 40 - 48 )
• Leukosit : 154.00 ( 50,00 - 100,00)
• Trombosit : 328,00 ( 200.00 - 500.00)
• Bilirubin Direck : 6,1 ( • Bilirubin Indireck : 1,8 (• Bilirubin total :7,9 (0,3 - 1,0)
• Protein total : 5,7 ( 6 - 7,8 )
• Albumin :2,7 ( 4 - 5,2)
• Globulin : 3,0 (1,3 - 2,7 )
• Amilase darah :108 (17 - 115)
• SGOT : 70 ( < 37), SGPT : 58 (< 41 )
• Natrium darah :132 (135 - 147)
• kalium darah :3,2 (3,5 - 5,5 )
• Klorida darah : 105 (100 - 106)
2. Pemeriksaan Diagnostik lain:
• Ultrasonografi tanggal: 24 April l998
Kesan:Batu pada CBD yang menyebabkan obstruksi
Cholesistitis
• Cholesistografi tanggal 29 April 1998
Hasil : Tampak selang T-tube setinggi Thoracal XII kanan
3. Elektro kardiografi tanggal: 28 April 1998
Hasil : SR, QRS rate 60/menit
ST, T Changes negatif
4. Cholesistektomy, 29 April 1996 :
• keluar pus 10 cc, di kultur belum ada hasil
• ekstrasi batu, keluar batu besar dan kecil dan lumpur.
• dipasang T-tube dan CBD (Commond Bile Duct)
Pengobatan :
• 2 x 1 gr Cefobid (IV)
• 1 x 2 cc Vit B Comp (IM)
• 1 x 200 mg Vit. C (IV)
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Klien merasa optimis untuk sembuh dengan upaya pembedahan dan saat ini tidak merasakan sakit atau nyeri seperti sebelum operasi.
Kesan perawat terhadap klien :
Klien koperatif dan komunikatif, dan mempunyai motivasi untuk sembuh
Kesimpulan :
Dari data yang didapatkan dapat disimpulkan masalah yang ada saat ini adalah:
1. Potensial gangguan keseimbangan cairan
2. Gangguan integritas kulit
3. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit prognosis dan program pengobatan
NAMA KLIEN : ASUHAN KEPERAWATAN
BANGSAL/TEMPAT: MATA AJARAN : KMB
No DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Potensial gangguan keseimbangan cairan sehubungan dengan :
• Kehilangan cairan dr nasogatric.
• Muntah
• Gangguan koagulasi darah : protrombin menurun, waktu beku lama.
Data Subyektif :
Data Obyektif :
• Muntah 200 cc
• Diit cair : DiitHepar I 900 cc
• Plebitis positf bekas infus pada tangan kiri.
• T-tube : keluar cairan 200 cc, warna hijau keruh
• Suhu 37,5 C
• Turgor kulit sedikit menurun
• Mukosa mulut baik
• Hb : 10,7 gr%
• Ht : 31 gr/dl
• Natrium : 132 meq/L
• Kalium : 3,2 meq/L
• Chlorida : 105 meq/L Menunjukkan keseimbangan cairan yg adekuat, ditandai dengan :
• Selaput membran yg lembab.
• Turgor kulit baik.
• Urine normal 1500 cc/24 jam
• Out put normal, tdk ada muntah.
1. Monitor intake & output, drainase dari T-tube, dan luka operasi. Timbang BB secara periodik
2. Monitor tanda vital, kaji mukosa membran, tur-gor kulit, nadi perifer.
3. Observasi tanda perda-rahan contoh: hemate-mesis, ptekie, ekimosis
4. Gunakan jarum injeksi yang kecil dan tekan bekas tusukan dalam waktu yang lama
5. Gunakan sikat gigi yang lembut
KOLABORASIi :
6. Monitor hasil pemeri-ksaan Hb, elektrolit, pro-trombin, Cloting time dan bleeding time
7. Berikan cairan intra-vena, produksi darah sesuai dengan indikasi
8. Berikan cairan elektrolit
9. Beri Vitamin K (IV)
1. Memberikan imformasi ttg kebutuhan & fungsi organ tubuh. Khususnya cairan empedu yang keluar 200 - 500 ml, penurunan cairan empedu yang masuk ke intestine. Keluarnya cairan empedu terus menerus dalam jumlah yg banyak, menandakan adanya ob-struksi, kadang - kadang adanya fistula pd empedu. Indikasi yg adekuat pada volume sirkulasi /perfusi.
2. Protrombin menurun dan terjadi waktu pembekuan lama ketika adanya ob struksi saluran empedu. Meningkat pada resiko perdarahan.
3. Mengurangi trauma, resiko perdarahan / hematom
4. Menghindari trauma dan perdarahan gusi
5. Memberikan informasi volu me sirkulasi , keseimbangan elektrolit dan faktor pem bekuan darah
6. Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat dan mengembalikan faktor pembekuan yang adekuat
7. Mengoreksi hasil dari ketidak seimbangan dari pengeluaran gastrik dan luka
8. volume sirkulasi & mem-perbaiki ketidak seimba-ngan.
9. Meningkatkan atau mem- percepat proses pem- bekuan.
1. Memonitor dan mencatat intake cairan atau minum ,output dari T-tube, perda rahan luka operasi dan urine.
2. Mengobservasi tanda vital Tekanan darah, denyut nadi, suhu, dan respirasi, turgor dan mukosa mem-bran.
3. Melakukan observasi ada nya perdarahan pd daerah luka operasi, ple-bitis / hematom pada bekas pemasangan infus di lengan.
4. Memberikan suntikan dgn jarum kecil dan menekan bekas tusukan kurang lebih 5 menit.
5. Menganjurkan klien untuk menggosok gigi dengan sikat gigi yang lembut
6. Melakukan pemganbilan darah untuk pemeriksaan : albmin, globulin, Hb, Ht, Lekosit, trombosit, Na,K, Cl.
7. Infus amilase dan RD telah dilepas satu hari yang lalu (30 April 1996)
8. Tidak diberikan karena tidak ada indikasi
9. Tidak diberikan karena klien tidak dapat terapi tersebut
Tgl 1 Mei 1996
S : Klien masih me rasa mual , sang- gup mengosok gigi dan berkumur.
O : Klien muntah 50 cc . Turgor kulit membaik, Intake :2500 cc, output 1500 cc, IWL 600 cc, T-tube 200 cc,Balance cairan -200 cc. TD: 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu: 37.5 C, RR : 20x/menit, ple bitis pada tangan kiri bekas pengam bilan darah dan infus
A: Klien masih me merlukan penga wasan dalam ke seimbangan cai ran
P: Intervensi tetap diteruskan sambil observasi intake dan out put dan tanda-tanda vital. Sambil menunggu hasil laboratorium yang lain.
2.
Penurunan integritas kulit atau jaringan sehubu ngan dengan :
• Pemasangan drai- nase (T-tube)
• Perubahan metabo-lisme.
• Pengaruh bahan kimia (empedu)
Ditandai adanya gang-guan kulit :
Data Subyektif :
• Klien mengatakan : Kapan selang saya dicabut dan lukanya dapat capat sembuh karena ingin mandi bebas selama ini hanya dilap dgn whaslap.
• Banyak berkeringat & membuat badan tdk enak & gatal-gatal.
• Posisi tidur tdk enak krn ada luka operasi & selang.
• Matanya masih kuning tapi sudah berkurang dr sebelumnya.
Data Obyektif :
• Masih terpasang T-tube difiksasi ke tempat tidur.
• Jumlah cairan empe du yg keluar 200cc.
• Badan masih ikterus terutama sklera mata.
• Posisi tidur/ istirahat semifowler dan ber sandar di tempat tidur diganjal dgn bantal.
• Luka Operasi tdk tampak tanda-tan da infeksi.
• Terapi 2 x 1gram Ce fobit (IV).
• Lab Hasil bilirubin tgl 30-4-96. meningkat.
• Klien imobolisasi su dah 7 hari
Adanya pemulihan lu- ka tanpa komplikasi
Kriteria:
Perilaku yg meningkat terhadap pemulihan luka
1. Cek T-tube dan luka insisi, upayakan agar aliran bebas/lancar .
2. Observasi warna dan sifat drainase. Gunakan ostotomi bag yang disposible
3. Pertahankan posisi selang drainase tube di tempat tidur
4. Atur posisi semi fowler
5. Observasi sedakan, distensi abdomen, peritonitis dan pankreatitis
6. Ganti pakaian klien, higiene kulit, disekitar luka insisi.
7. Observasi perubahan warna kulit sclera dan urin
KOLABORASI :
1. Beri antibiotik sesuai indikasi.
2. lakukan penghentian T tube secara berkala mencoba slang saluran empedu sebelum di-angkat
3. Siapkan pembedahan bila diperlukan.
4. Monitor hasil lab: Contoh : Leukosit
1. Pemasangan T-tube di CBD selama 7 - 10 hari untuk mengeluarkan sisa-sisa batu. Tempat insisi untuk mengeluarkan sisa-sisa cairan pada empedu. Koreksi posisi untuk mencegah cairan kembali ke empedu.
2. Drainase berisi darah dan sisa darah, secara normal berubah warna hijau tua (warna empedu) sesudah beberapa jam pertama. Ostotomi mungkin digunakan untuk mengumpulkan cairan dan melindungi kulit
3. Mempertahankan lepasnya selang atau pembentukan lumen
4. Mempermudah aliran em pedu
5. Lepasnya T-tube dapat menyebabkan iritasi dia fragma atau komplikasi yg serius jika saluran empedu masuk ke dalam perut atau sumbatan pada salu ran pankreas
6. Menjaga kebersihan kulit disekitar insisi dapat mening katkan perlindungan kulit ter hadap ulserasi.
7. Perkembangan ikterik dpt diindikasikan sebagai ob- struksi sal. empedu.
• Untuk mengurangi infeksi atau abses
• Untuk mengetes kemam- puan saluran CBD sebelum T tube diangkat.
• Tindakan insisi atau dra inase/fistulektomi dilakukan untuk mengobati abses atau fistula.
• Peningkatan leukosit seba
gai gambaran adanya proses imflamasi contoh abses atau terjadinya peritonitis/pankeatitis.
1. Dressing luka insisi tiap pagi dan atur posisi drain agar tetap lancar
2. Melakukan observasi war-na, jumlah cairan drainase.
3. Mencek posisi selang dan memfiksasi selang drainase ditempat tidur
4. Mengatur klien posisi semi fowler dan posisi duduk
5. Mengobservasi adanya sedakan, distensi abdomen, peritonitis dan pankreatitis
6. Mengganti pakaian tiap pagi dan sore, bersama istri klien membersihkan kulit dengan sabun dan air.
7. Melakukan observasi ter hadap kulit, sclera mata dan warna urin.
• Memberikan injeksi Cefobit 1 gram (IV) jam 08.00 pagi.
• Melakukan klem pada slang saluran empedu
• Tindakan tidak dilakukan sebab tidak ada indikasi.
• Melakukan pengambilan untuk pemeriksaan peme riksaan leukosit. tanggal 1`mei 96.
S: Kliem mengatakan masih merasa terganggu dgn adanya drain t-tube, sudah dpt istirahat/tidur dgn posisi semofowler.
O: Mandi 2x sehari dibantu istri menggunakan sabun & sikat gigi yg lembut. menggunakan bedak/powder utk tubuh, baju bersih & kering, dapat tidur siang selama 2 jam dgn posisi semifowler, luka operasi/daerah pemasangan drain tdk ada tanda infeksi & balutan dlm keadaan bersih & kering. Lingkungan klien (tempat tidur) dalam keadaan bersih dan rapih. Injeksi antibiotik 1 gram Cefobit sudah diberikan.
Hasil lab. ulang belum ada.
A: Masalah penurunan integritas kulit masih ada.
P : Lanjutkan intervensi terutama pertahankan/tingkatkan personal higiene , tingkatkan mobilisasi/jalan sesuai kemampuan.
3.
Kurang pengetahuan tentang kondisi prog nosa dan kebutuhan pengobatan, sehubu ngan dgn : menanya kan kembali ttg imfor masi, menanyakan kem bali informasi, belum /tidak kenal dengan sumber imformasi ditan- dai :
• Pernyataan yang salah.
• Permintaan thd im- formasi.
• Tidak mengikuti ins- truksi.
Data subyektif :
• klien menyatakan bahwa tdk mengerti ttg proses penyakit, prosedur pembe-dahan & pengoba-tan karena tdk ada yg memberi tahu, dan dokter memberi tahu bahwa saya harus operasii.
• Secara verbal me ngerti akan proses penyakit, pengoba tan dan prognosis pembedahan.
• Melakukan koreksi thd prosedur yang penting & menjelaskan reaksi dr tindakan.
• Menilai perubahan gaya hidup dan ikut serta dalam pengobatan
1. Kaji ulang pada klien ttg pengetahuan pro- ses penyakit , prosedur pembedahan , prog- nosa.
2. Ajarkan perawatan insisi atau membersihkan luka .
3. Anjurkan agar aliran T Tube dikumpul;kan dlm kantong dan catat pengeluarannya.
4. Pertahankan diit rendah lemak selama 4 - 6 bulan.
5. Hindari alkohol,
6. Anjurkan klien utk men-catat dan menghindari makanan yg dpt me-nyebabkan deare.
7. Identifikasi tanda/ gejala : urine keruh, warna kuning pada mata/kulit, warna feses.
8. Kaji ulang keterbatsan aktifitas, tergantung situasi individu.
1. beri pengetahuan dasar pada klien sehingga klien dapat memilih imformasi yang dibutuhkan.
2. Akan mengurangi ketergan ungan dalam perawatan, dan menurunkan resiko kom likasi. (infeksi, obstruksi empedu)
3. Menurunkan resiko aliran balik pada slang T-tube. Memberi informasi ttg kembalinya edema saluran/ fungsi saluran.
4. Selama enam bulan setelah pembedahan bo-leh sedikit diberikan rendah makanan rendah lemak utk memberikan rasa nyaman karena ggn sistim pencernaan lemak.
5. Meminimalkan resiko terja- dinya penkreatitis
6. Pembatasan diityang pasti mungkin dapat menolong misalnya dgn diit rendah lemak. Sesudah periode pemulihan pasien tdk me-ngalami masalah yg ber-hubungan dgn makanan.
7. Merupakan indikai sumba-tan saluran empedu/ ggn degestif, dpt digunakan utk evaluasi & intervensi
8. Kebiasaan aktifitas dapat dimulai lagi secara normal dalam waktu 4 - 6 minggu
1. Menanyakan seberapa jauh klien mengetahui ttg proses penyakit, prosedur pembedahan serta prog-nosa.
2. Menganjurkan klien untuk menjaga balutan luka agar tetap bersih dan kering.
3. Menganjurkan klien untuk mencatat pengeluaran cairan yang terkumpul di kantong T tube.
4. Memberitahu pasien agar 4 - 6 bulan diberi diit rendah lemak.
5. Menganjurkan klien utk tidak minum alkohol.
6. Melakukan diskusi dengan klien dan keluarga utk menghindari makanan yg dpt menimbulkan deare.
7. Memberitahu utk mengi-dentifikasi & mencatat tan-da & gejala : urin keruh, warna kuning pada mata dan kulit & warna feses.
8. Menganjurkan klien utk membatasi aktifitas selama 4 - 6 minggu Tgl 1 mei 1996
S :Klien menga-takan bahwa telah mengerti ttg pro-ses penyakit & prosedur pembe-dahan yg telah dilakukan, klien sanggup utk men-jaga luka tetap bersih & kering, klien sanggup me-ngikuti diit lemak & tdk merokok.& tdk akan minum al kohol.
O:Kien dapat menyebutkan atau menjawab dengan benar : operasi tujuannya utk mengeluarkan batu empedu, dipasang drain utk mengeluarkan cairan sisa -sisa operasi, posisi se-mifowlwer/duduk agar cairan keluar lancar, suntikan agar lukanya capat sembuh. Balutan luka ke-ring, urine kuning , mata sedikit ikte-rus feses lembek kuning.
A: Pengetahuan kli en ttg. peny, pe nyebab, prognosa , faktor resiko yg terjadi.
P :lanjutkan Inter-vensi nomor 4, 5, 7, 8 ,9. diteruskan. Dischart planing :
1. Diit rendah le-mak (kola-borasi).
2. Mengurangi aktifitas sesuai anjuran 4 - 6 bln.
3. Control teratur
ASUHAN KEPERAWATAN DENG AN AIDS LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENG AN AIDS
KONSEP DASAR
Pengertian
1. AIDS adalah sindrom yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui (Rampengan, 1993).
2. AIDS merupakan kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh virus yang disebut HIV (Human Immunodeficiency Virus). (Aziz Alimul Hidayat, 2006).
3. AIDS adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang merupakan hasil akhir dari infeksi HIV (Price, 2000 : 224)
4. AIDS adalah penyakit yang disebabkan oleh virus HIV (Human Immodeficiency Virus) ditandai dengan sindrom menurunnya sistem kekebalan tubuh. (Depkes RI, 1992 : 2)
5. AIDS adalah suatu penyakit retrovirus yang ditandai oleh imunosupresi berat yang menyebabkan terjadinya infeksi oportunistik, neoplasma sekunder dan kelainan imunolegik. (Price, 2000 : 241)
6. AIDS adalah suatu syndrome atau kumpulan gejala penyakit dengan karakteristik defisiensi imune yang berat dan merupakan manifestasi stadium akhir infeksi Human Immunedeficiency Virus (Syaefulloh, 1998)
7. AIDS merupakan syndrome defisiensi immune yang didapat, rute satu-satunya teridentifikasi dari transmisi melalui darah dan semen yang terkontaminasi oleh HIV (Engram, 1998)
Dari semua pengertian di atas dapat disimpulkan, AIDS adalah penyakit yang disebabkan oleh virus HIV yang ditandai dengan syndrome menurunnya sistem kekebalan tubuh, sehingga pasien AIDS mudah diserang oleh infeksi oportunistik dan kanker.
Etiologi
Menurut Hudak dan Gallo (1996), penyebab dari AIDS adalah suatu agen viral (HIV) dari kelompok virus yang dikenal dengan retrovirus yang ditularkan oleh darah melalui hubungan seksual dan mempunyai aktivitas yang kuat terhadap limfosit T yang berperan dalam mekanisme pertahanan tubuh manusia. HIV merupakan Retrovirus yang menggunakan RNA sebagai genom. HIV mempunyai kemampuan mengcopy cetakan materi genetic dirinya ke dalam materi genetic sel-sel yang ditumpanginya.
Sedangkan menurut Long (1996) penyebab AIDS adalah Retrovirus yang telah terisolasi cairan tubuh orang yang sudah terinfeksi yaitu darah semen, sekresi vagina, ludah, air mata, air susu ibu (ASI), cairan otak (cerebrospinal fluid), cairan amnion, dan urin. Darah, semen, sekresi vagina dan ASI merupakan sarana transmisi HIV yang menimbulkan AIDS.
Cairan transmisi HIV yaitu melalui hubungan darah (transfusi darah/komponen darah jarum suntik yang di pakai bersama sama tusuk jarum) seksual (homo bisek/heteroseksual) perinatal (intra plasenta dan dari ASI)
Empat populasi utama pada kelompok usia pediatrik yang terkena HIV :
Bayi yang terinfeksi melalui penularan perinatal dari ibu yang terinfeksi (disebut juga transmisi vertikal); hal ini menimbulkan lebih dari 85% kasus AIDS pada anak-anak yang berusia kurang dari 13 tahun.
Anak-anak yang telah menerima produk darah (terutama anak dengan hemofilia).
Remaja yang terinfeksi setelah terlibat dalam perilaku risiko tinggi.
Bayi yang mendapat ASI (terutama di negara-negara berkembang)
Patofisiologi
Penyebab dari AIDS adalah Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang termasuk dalam famili retrovirus. Virus HIV melekat dan memasuki limfosit T helper CD4+. Virus tersebut menginfeksi limfosit CD4+ dan sel-sel imunologik lain dan akan mengalami destruksi sel secara bertahap. Sel-sel ini, yang memperkuat dan mengulang respons imunologik, dan bila sel-sel tersebut berkurang dan rusak, maka fungsi imunologik lain terganggu.
HIV merupakan retrovirus yang membawa informasi genetic RANA. Pada saat virus HIV masuk dalam tubuh virus akan menginfeksi sel yang mempunyai antigen CD4+ (Sel T pembantu, helper T cell). Sekali virus masuk ke dalam sel, virus akan membuka lapisan protein sel dan menggunakan enzim Reserve transcriptase untuk mengubah RNA. DNA virus akan terintergrasi dalam sel DNA host dan akan mengadakan duplikasi selama proses normal pembelahan.
Dengan memasuki limfosit T4, virus memaksa limfosit T4 untuk memperbanyak dirinya sehingga akhirnya menyebabkan kematian limfosit T4. kematian limfosit T4 membuat daya tahan tubuh berkurang sehingga mudah terserang infeksi dari luar (baik virus lain, bakteri, jamur atau parasit). Hal itu menyebabkan kematian pada orang yang terjangkit HIV/AIDS. Selain menyerang limfosit T4, virus AIDS juga memasuki sel tubuh yang lain. Organ yang paling sering terkena adalah otak dan susunan saraf lainnya. Virus AIDS diliputi oleh suatu protein pembungkus yang sifatnya toksik (racun) terhadap sel. Khususnya sel otak dan susunan saraf pusat dan tepi lainnya yang dapat mengakibatkan kematian sel otak.
Sel CD4+ (Sel T pembantu / helper T cell) sangat berperan penting dalam fungsi system immune normal, mengenai antigen dan sel yang terinfeksi, dan mengaktifkan sel B untuk memproduksi antibody. Juga dalam aktivitas langsung pada cell-mediated cell immune (immune sel bermedia) dan mempengaruhi aktivitas langsung pada sel kongetitis duplikasi.
Menurut Long (1996) retrovirus /HIV dibawa oleh hubungan seksual, tranfusi darah dan oleh ibu yang terkena infeksi ke fetus. Pada saat virus HIV masuk ke dalam aliran darha maka HIV mencari sel T4 dan pembantu sel virus melekat pada isyarat dari T4 dan masuk ke dalam sel dan mengarahkan metabolisme agar mengabaikan fungsi normal (kematian sel T4) dan memperbanyak dari HIV. HIV baru menempel kepada sel T4 dan menghancurkannya. Hal ini terjadi berulang-ulang kemudian terjadi sebagai berikut :
Infeksi Akut
Terjadi infeksi imun yang aktif terhadap masuknya HIV ke dalam darah. HIV masih negatif. Gejala lainnya seperti demam, mual, muntah, berkeringat malam, batuk, nyeri saat menelan dan faringgitis.
Infeksi kronik
Terjadi bertahun-tahun dan tidak ada gejala (asimtomatik), terjadi refleksi lambat pada sel-sel tertentu dan laten pada sel-sel lainnya.
Pembengkakan kelenjar limfe
Gejala menunjukkan hiperaktivitas sel limfosit B dalam kelenjar limfe dapat persisten selama bertahun-tahun dan pasien tetap merasa sehat. Pada masa ini terjadi progresi terhadap dari adanya hiperplasia folikel dalam kelenjar limfe sampai dengan timbulnya involusi dengan tubuh untuk menghancurkan sel dendritik pada otak juga sering terjadi, pembesaran kelenjar limfa sampai dua tahun atau lebih dari nodus limfa pada daerah inguinal selama tiga bulan atau lebih. HIV banyak berkonsentrasi pada liquor serebrospinal.
Penyakit lain akan timbul antara lain :
a. Penyakit kontitusional
Gejala dengan keluhan yang disebakan oleh hal-hal yang tidak langsung berhubungan dengan HIV seperti diare, demam lebih dari 1 bulan, berkeringat malam, terasa lelah yang berlebih, berat badan yang menurun sampe dengan 10% yang mengindikasikan AIDS (slim disease)
b. Gejala langsung akibat HIV/Kompleks Demensia AIDS (AIDS demensia complex)
Muncul penyakit-penyakit yang menyerang sistem syaraf antara lain mielopati, neuropati perifer, penyakit susunan syaraf otak, kehilangan memori secara fluktoatik, bingung, kesulitan konsentrasi, apatis dan terbatasnya kecepatan motorik. Demensia penuh dengan adanya gangguan kognitif, verbalisasi, kemampuan motorik, penyakit kontitusional.
c. Infeksi akibat penyakit yang di sebabkan parasit : pneumonia carinii protozoa (PCP), cryptosporidictis (etero colitis), toxoplasmosis (CNS dissemminated desease), dan isoporiasis (coccodiosis), bakteri (infeksi mikrobakteri, bakteriemi, salmonella, tubercullosis), virus sitomegelovirus : hati, retinaparu-paru, kolon; herpes simplek) dan fungus (candidiasis pada oral, esofagus, intestinum)
d. Kanker sekunder
Muncul penyakit seperti sarcoma kaposi.
e. Penyakit lain
Infeksi sekunder atau neoplasma lain yang berakibat pada kematian dimana sistem imunitas tubuh sudah pada batas minimal atau mugkin habis sehingga HIV menguasai tubuh.
Manifesasi Klinis
Masa antara terinfeksi HIV dan timbul gejala-gejala penyakit adalah 6 bulan-10 tahun. Rata-rata masa inkubasi 21 bulan pada anak-anak dan 60 bulan/5tahun pada orang dewasa. Tanda-tanda yang di temui pada penderita AIDS antara lain:
1. Gejala yang muncul setelah 2 sampai 6 minggu sesudah virus masuk ke dalam tubuh: sindrom mononukleosida yaitu demam dengan suhu badan 38 C sampai 40 C dengan pembesaran kelenjar getah benih di leher dan di ketiak, disertai dengan timbulnya bercak kemerahan pada kulit.
2. Gejala dan tanda yang muncul setelah 6 bulan sampai 5 tahun setelah infeksi, dapat muncul gejala-gejala kronis : sindrom limfodenopati kronis yaitu pembesaran getah bening yang terus membesar lebih luas misalnya di leher, ketiak dan lipat paha. Kemudian sering keluar keringat malam tanpa penyebab yang jelas. Selanjutnya timbul rasa lemas, penurunan berat badan sampai kurang 5 kg setiap bulan, batuk kering, diare, bercak-bercak di kulit, timbul tukak (ulceration), perdarahan, sesak nafas, kelumpuhan, gangguan penglihatan, kejiwaan terganggu. Gejala ini di indikasi adanya kerusakan sistem kekebalan tubuh.
3. Pada tahap akhir, orang-orang yang sistem kekebalan tubuhnya rusak akan menderita AIDS. Pada tahap ini penderita sering di serang penyakit berbahaya seperti kelainan otak, meningitis, kanker kulit, luka bertukak, infeksi yang menyebar, tuberkulosis paru (TBC), diare kronik, candidiasis mulut dan pnemonia.
Menurut Cecily L Betz, anak-anak dengan infeksi HIV yang didapat pada masa perinatal tampak normal pada saat lahir dan mulai timbul gejala pada 2 tahun pertama kehidupan. Manifestasi klinisnya antara lain :
Berat badan lahir rendah
Gagal tumbuh
limfadenopati umum
Hepatosplenomegali
Sinusitis
Infeksi saluran pernapasan atas berulang
Parotitis
Diare kronik atau kambuhan
Infeksi bakteri dan virus kambuhan
Infeksi virus Epstein-Barr persisten
Sariawan orofarings
Trombositopenia
Infeksi bakteri seperti meningitis
Pneumonia interstisial kronik
Lima puluh persen anak-anak dengan infeksi HIV terkena sarafnya yang memanifestasikan dirinya sebagai ensefalopati progresif, perkembangan yang terhambat, atau hilangnya perkembangan motoris.
Komplikasi
8. Pneumonia Pneumocystis carinii (PPC)
9. Pneumonia interstitial limfoid
10. Tuberkulosis (TB)
11. Virus sinsitial pernapasan
12. Candidiasis esophagus
13. Limfadenopati (pembesaran kelenjar getah bening)
14. Diare kronik
Pemeriksaan Penunjang
15. Pemeriksaan laboratorium menurut Mansjoer (2000), dapat dilakukan dengan dua cara :
a. Cara langsung yaitu isolasi virus dari sampel. Umumnya dengan menggunakan microskop elektron dan deteksi antigen virus. Salah satu cara deteksi antigen virus adalah dengan polymerase chain reaction (PCR). Penggunaan PCR antara lain untuk ;
1) Tes HIV pada bayi karena zat anti dari ibu masih ada pada bayi sehingga menghambat pemeriksaan serologis.
2) Menetapkan status infeksi pada individu seronegatif
3) Tes pada kelompok rasio tinggi sebelum terjadi sero konversi
4) Tes konfirmasi untuk HIV-2 sebab sensitivitas ELISA untuk rendah.
b. Cara tidak langsung yaitu dengan melihat respon zat anti spesifik tes, misalnya :
1) ELISA, sensitivitas tinggi (98,1-100%), biasanya memberikan hasil positif 2-3 buah sesudah infeksi. Hasil positif harus di konfirmasi dengan pemeriksaan Western Blot.
2) Western Blot, spsifitas tinggi (99,6-100%). Namun, pemeriksaan ini cukup sulit, mahal dan membutuhkan waktu sekitar 24 jam. Mutlak diperlukan untuk konfirmasi hasil pemeriksaan ELISA positif.
3) Imonofivoresceni assay (IFA)
4) Radio Imuno praecipitation assay (RIPA)
16. Pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosa dan melacak virus HIV
a. Status imun
1) Tes fungsi sel CD4
2) Sel T4 mengalami penurunan kemampuan untuk reaksi terhadap antigen
3) Kadar imunoglobutin meningkat
4) Hitung sel darah putih normal hingga menurun
5) Rasio CD4 : CD8 menurun
17. Complete Blood Covnt (CBC)
Dilakukan untuk mendeteks adanya anemia, leukopenia dan thrombocytopenia yang sering muncul pada HIV.
18. CD4 cell count
Tes yang paling banyak digunakan untuk memonitor perkembangan penyakit dan terapi yang akan dilakukan.
19. Blood Culture
20. Immune Complek Dissociaced P24 Assay
Untuk memonitor perkembangan penyakit dan aktivitas medikasi antivirus.
21. Tes lain yang biasa dilakukan sesuai dengan manifestasi klinik baik yang general atau spesifik antara lain :
a. Tuberkulin skin testing
Mendeteksi kemungkinan adanya infeksi TBC.
b. Magnetik resonance imaging (MRI)
Mendeteksi adanya lymphoma pada otak
c. Spesifik culture dan serology examination (uji kultur spesifik dan scrologi)
d. Pap smear setiap 6 bulan
Mendeteksi dini adanya kanker rahim.
Mendiagnosisi infeksi HIV pada bayi dari ibu yang terinfeksi HIV tidak mudah. Dengan menggunakan gabungan dari tes-tes di atas, diagnosis dapat ditetapkan pada kebanyakan anak yang terinfeksi sebelum berusia 6 bulan.
Temuan laboratorium ini umumnya terdapat pada bayi dan anak-anak yang terinfeksi HIV :
Penurunan jumlah limfosit CD4+ absolut
Penurunan persentase CD4
Penurunan rasio CD4 terhadap CD3
Limfopenia
Anemia, trombositopenia
Hipergammaglobulinemia (IgG, IgA, IgM)
Penurunan respons terhadap tes kulit (Candida albicans, tetanus)
Respons buruk terhadap vaksin yang didapat (difteria, tetanus, morbilli, Haemophilus influenzae tipe B)
Bayi yang lahir dari ibu HIV-positif, yang berusia kurang dari 18 bulan dan yang menunjukkan uji positif untuk sekurang-kurangnya dua determinasi terpisah dari kultur HIV, reaksi rantai polimerase-HIV, atau antigen HIV, maka ia dapat dikatakan “terinfeksi HIV”. Bayi yang lahir dari ibu HIV-positif, berusia kurang dari 18bulan, dan tidak positif terhadap ketiga uji tersebut dikatakan “terpajan pada masa perinatal”. Bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV, yang ternyata antibodi-HIV negatif dan tidak ada bukti laboratorium lain yang menunjukkan bahwa ia terinfeksi HIV maka ia dikatakan “seroreverter”
Penatalaksanaan
Hingga kini belum ada penyembuhan untuk infeksi HIV dan AIDS. Penatalaksanaan AIDS dimulai dengan evaluasi staging untuk menentukan perkembangan penyakit dan pengobatan yang sesuai. Anak dikategorikan menggunakan tiga parameter: status kekebalan, status infeksi, dan status klinik. Seorang anak dengan tanda dan gejala ringan tetapi tanpa bukti adanya supresi imun dikategorikan sebagai A2. status imun didasarkan pada jumlah CD4 atau persentase CD4, yang tergantung usia anak.
Kategorisasi Anak Infeksi HIV dan AIDS
Kategori Klinis
(N) Tanpa Tanda dan Gejala (A) Tanda dan Gejala Ringan (B) Tanda dan Gejala Sedang (C) Tanda dan Gejala Hebat
(1) Tanpa tanda supresi N1 A1 B1 C1
(2) Tanda supresi sedang N2 A2 B2 C2
(3) Tanda supresi berat N3 A3 B3 C3
Keterangan :
Kategori Klinis HIV
Kategori N : Tidak bergejala
Anak-anak tanpa tanda atau gejala infeksi HIV
Kategori A: Gejala ringan
Anak-anak mengalami dua atau lebih gejala berikut ini:
1). Limfadenopati
2). Hepatomegali
3). Splenomegali
4). Dermatitis
5). Parotitis
6). Infeksi saluran pernapasan atas yang kambuhan/persisten, sinusitis, atau otitis media.
Kategori B: Gejala sedang
Anak-anak dengan kondisi simtomatik karena infeksi HIV atau menunjukkan kekurangan kekebalan karena infeksi HIV: contoh dari kondisi-kondisi tersebut adalah sebagai berikut :
a. Anemia, neutropenia, trombositopenia selama > 30 hari
b. Meningitis bakterial, pneumonia, atau sepsis
c. Sariawan persisten selama lebih dari 2 bulan pada anak di atas 6 bulan
d. Kardiomiopati
e. Infeksi sitomegalovirus dengan awitan sebelum berusia 1 bulan
f. Diare, kambuhan atau kronik
g. Hepatitis
h. Stomatitis herpes, kambuhan
i. Bronkitis, pneumonitis, atau esofagitis HSV dengan awitan sebelum berusia 1 bulan.
j. Herpes zoster, dua atau lebih episode
k. Leiosarkoma
l. Penumonia interstisial limfoid atau kompleks hiperplasia limfoid pulmoner (LIP/PLH)
m. Varisela zoster persisten
n. Demam persisten > 1 bulan
o. Toksoplasmosis awitan sebelum berusia 1 bulan
p. Varisela, diseminata (cacar air berkomplikasi)
Kategori C : Gejala Hebat
Anak dengan kondisi berikut ini:
a. Infeksi bakterial multipel atau kambuhan
b. Kandidiasis pada trakea, bronki, paru, atau esofagus
c. Koksidioidomikosis, diseminata atau ekstrapulinoner
d. Kriptosporodisis, intestinal kronik
e. Penyakit, sitomegalovirus (selain hati, limpa, nodus), dimulai pada umur > 1 bulan.
f. Retinitis sitomegalovirus (dengan kehilangan penglihatan)
g. Ensefalopati HIV
h. Ulkus herpes simpleks kronik (durasi > 1 bulan) atau pneumonitis atau esofatis, awitan saat berusia > 1 bulan.
i. Histoplasmosis diseminata atau ekstrapulmoner
j. Isosporiasis, intestinal kronik (durasi > 1 bulan)
k. Sarkoma Kaposi
l. Limfoma, primer di otak
m. Limfoma (sarkoma Burkitt atau sarkoma imunoblastik)
n. Kompleks Mycobacterium ovium atau mycobacterium kansasii, diseminata atau ekstrapulmoner.
o. Penumonia Pneumocystis carinii
p. Leukoensefalopati multifokal progresif
q. Septikemia salmonela, kambuhan
r. Toksoplasmosis pada otak, awitan saat berumur >1 bulan.
s. Wasting syndrome karena HIV
Selain mengendalikan perkembangan penyakit, pengobatan ditujukan terhadap mencegah dan menangani infeksi oportunistik seperti kandidiasis dan penumonia interstisial.
Azidotimidin (zidovudin), videks, dan zalcitabin (dcc) adalah obat-obatan untuk infeksi HIV dengan jumlah CD4 rendah. Videks dan ddc kurang bermanfaat untuk penyakit sistem saraf pusat Trimetoprim sulfametoksazol (Septra, Bactrim) dan pentamadin digunakan untuk pengobatan dan profilaksis pneumonia cariini Pneumocystis (PCP). Pemberian imunoglobulin secara intravena setiap bulan sekali berguna untuk mencegah infeksi bakteri berat pada anak, selain untuk hipogamaglobulinemia.
Imunisasi disarankan untuk anak-anak dengan infeksi HIV. Sebagai ganti vaksin poliovirus oral (OPV), anak-anak diberi vaksin virus polio yang tidak aktif (IPV).
Memulihkan sistem imun.
1. Obat-obat yang telah dicoba dipakai adalah imunomodulator, seperti isoprenosino, interferon (alfa dan gamma), interleukin 2. Namun, sampai sekarang belum memberikan hasil seperti yang diharapkan.
2. Transfusi limfosit dan transplantasi sumsum tulang.
Memberantas virusnya.
Salah satu cara untuk memutuskan rantai pembiakan virus AIDS adalah dengan “inhibiton reserve transcriptace” dengan obat suramin untuk menghambat efek sitopatis virus terhadap sel limposit-T helper, namun obat ini sangat toksik.
Menurut Long (1996) perawatan diri pasien dengan AIDS adalah :
Upaya preventif meliputi :
a. Penyuluhan kesehatan pada kelompok yang beresiko terkena AIDS.
b. Anjuran bagi yang telah terinfeksi virus ini untuk tidak menyumbangkan darah, organ atau cairan semen.
c. Modifikasi tingkah laku dengan :
1). Membantu mereka agar bisa merubah perilaku resiko tinggi menjadi perilaku yang beresiko atau yang kurang beresiko dengan mengubah kebiasaan seksual guna mencegah terjadinya penularan.
2). Mengingatkan kembali tentang cara hidup sehat, sehingga bisa mempertahankan tubuh dengan baik yaitu dengan asupan nutrisi dan vitamin yang cukup.
3). Pandangan hidup yang positif
4). Memberikan dukungan psikologis dan sosial
d. Skrining darah donor terhadap adanya antibody HIV
Edukasi yang bertujuan :
e. Mendidik pasien dan keluarganya tentang bagaimana menghadapi kenyataan hidup bersama AIDS, kemungkinan didiskriminasikan dari masyarakat sekitar, bagaimana tanggung jawab keluarga, teman dekat atau masyarakat lain.
f. Pendidikan bagaimana cara hidup sehat, dengan mengatur diet, asupan nutrisi dan vitamin yang cukup, menghindari kebiasaan.
H. Pencegahan
Langkah-langkah untuk mencegah penyebaran penyakit AIDS, adalah :
Menghindari hubungan seksual dengan penderita AIDS
Mencegah hubungan seksual dengan partner banyak atau dengan orang yang mempunyai banyak partner
Menghindari hubungan seksual dengan pecandu narkotik yang menggunakan obat suntik.
Orang-orang dari kelompok resiko tinggi dicegah menjadi donor darah.
Pemberian transfusi darah hanya untuk pasien-pasien yang benar-benar perlu
Pada setiap suntikan harus terjamin sterilitas atau suntiknya
Penularan pada bayi dan anak dapat terjadi pada waktu hamil, melahirkan maupun postpartum, maka sebaiknya wanita dengan resiko tinggi AIDS jangan hamil dan jangan melahirkan.
PATHWAY
Sumber : Nanda, 2006
Cecily L. Betz, 2002
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AIDS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Data Subjektif, mencakup:
a. Pengetahuan klien tentang AIDS
b. Data nutrisi, seperti masalah cara makan, BB turun
c. Dispneu (serangan)
d. Ketidaknyamanan (lokasi, karakteristik, lamanya)
2. Data Objektif, meliputi:
a. Kulit, lesi, integritas terganggu
b. Bunyi nafas
c. Kondisi mulut dan genetalia
d. BAB (frekuensi dan karakternya)
e. Gejala cemas
3. Pemeriksaan Fisik
Pengukuran TTV
Pengkajian Kardiovaskuler
Suhu tubuh meningkat, nadi cepat, tekanan darah meningkat. Gagal jantung kongestif sekunder akibat kardiomiopati karena HIV.
Pengkajian Respiratori
Batuk lama dengan atau tanpa sputum, sesak napas, takipnea, hipoksia, nyeri dada, napas pendek waktu istirahat, gagal napas.
Pengkajian Neurologik
Sakit kepala, somnolen, sukar konsentrasi, perubahan perilaku, nyeri otot, kejang-kejang, enselofati, gangguan psikomotor, penurunan kesadaran, delirium, meningitis, keterlambatan perkembangan.
Pengkajian Gastrointestinal
Berat badan menurun, anoreksia, nyeri menelan, kesulitan menelan, bercak putih kekuningan pada mukosa mulut, faringitis, candidisiasis esophagus, candidisiasis mulut, selaput lender kering, pembesaran hati, mual, muntah, colitis akibat diare kronis, pembesaran limfa.
Pengkajain Renal
Pengkajaian Muskuloskeletal
Nyeri otot, nyeri persendian, letih, gangguan gerak (ataksia)
Pengkajian Hematologik
Pengkajian Endokrin
4. Kaji status nutrisi
5. Kaji adanya infeksi oportunistik
6. Kaji adanya pengetahuan tentang penularan
Uji Laboratorium dan Diagnostik
1. ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay (uji awal yang umum) untuk mendeteksi antibody terhadap antigen HIV(umumnya dipakai untuk skrining HIV pada individu yang berusia lebih dari 2 tahun).
2. Western blot (uji konfirmasi yang umum) untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap beberapa protein spesifik HIV.
3. Kultur HIV untuk memastikan diagnosis pada bayi.
4. Reaksi rantai polimerase (Polymerase chain reaction)/PCR untuk mendeteksi asam deoksiribonukleat (DNA) HIV (uji langsung ini bermanfaat untuk mendiagnosis HIV pada bayi dan anak).
5. Uji antigen HIV untuk mendeteksi antigen HIV.
6. HIV, IgA, IgM untuk mendeteksi antibodi HIV yang diproduksi bayi (secara eksperimental dipakai untuk mendiagnosis HIV pada bayi).
Temuan laboratorium yang terdapat pada bayi dan anak yang terinfeksi HIV :
Penurunan jumlah limfosit CD4+ absolut
Penurunan persentase CD4
Penurunan rasio CD4 terhadap CD8
Limfopenia
Anemia, trombositopenia
Hipergammaglobulinemia (IgG, IgA, IgM)
Penurunan respons terhadap tes kulit (Candida albicans, tetanus)
Respons buruk terhadap vaksin yang didapat (difteria, tetanus, morbili, Haemophilus influenzae tipe B)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun
Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan imun
Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare)
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi buang air besar sering (diare)
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Cemas berhubungan dengan perubahan staus kesehatan
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
C. INTERVENSI
1. Diagnosa 1 : Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi
NOC : immune status
Kriterias hasil :
a. Status gastrointestinal normal
b. Status respirasi norml
c. Status BB normal
d. Status integritas kulit normal
e. Tidak menunjukan kelemahan
f. Menunjukan kekebalan tubuh
Skala penilaian :
1 = Extreme
2 = Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak kompromi
NIC : imunisation / vaccination administration
Intervensi :
a. Ajarkan orang tua untuk mengikuti jadwal administerasi
b. Ajarkan individu keluarga untuk melakukan vaksinasi seperti kolera, influenza, rabies, demam typoid, typus, TBC
c. Sediakan informasi mengenai imunisasi
d. Pantau pasien setelah mendapat imunisasi
e. Identifikasi kontraindikasi dari imunisasi seperi panas.
2. Diagnosa II : Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan imun
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien menunjukan tanda pertumbuhan yang normal
NOC : pertumbuhan
Kriteria hasil:
Berat badan sesuai dengan umur dan tinggi badan
Turgor kulit baik
Tanda-tanda vital baik
Skala penilaian:
1 = Tidak ada penyimpangan dari yang diharapkan
2 = Penyimpangan ringan
3 = Penyimpangan sedang
4 = Penyimpangan berat
5 = Extrim
NIC : Peningkatan pertumbuhan
Intervensi:
Lakukan pemeriksaan kesehatan dengan saksama ( tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik )
Tentukan makanan yang disukai klien
Pantu kecenderungan peningkatandan penurunan berat badan
Kaji keadekuatan asupan nutrisi
Demonstrasikan aktivitas yang meningkatkan perkembangan
3. Diagnosa III : Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan terjadi keseimbangan cairan
NOC : fluid balance
Kriteria hasil :
Tekanan darah normal
Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam
Tidak ada distensi vena jugularis
Hidrasi kulit
Membran mukosa normal
Turgor kulit baik
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjaukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Selalu menunjukan
NIC : fluid management
Intervensi :
Timbang popok jika diperlukan
Pertahankan intake dan output
Monitor status hidrasi
Monitor vital sign
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
4. Diagnosa IV : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas efektif
NOC : Respitarory status
RR alam batas normal
Irama nafas normal
Ekspansi dada simetris
Tidak ada dispneu
Tidak ada traktil fremitus
Auskultasi bunyi nafas normal
Skala penilaian :
1 = Extreme
2 = Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak kompromi
NIC : Oxygen terapy
Intervensi :
Bersihkan mulut, hidung, dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oxygenasi
Monitor aliran oxygen
Petahankan posisi pasien
NIC : Vital Sign Monitoring
Intervensi :
Monitor TD, nadi, suhu dan dan RR
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suhu warna dan kelembaban kulit
5. Diagnosa V : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi
NOC : Nutritional status
Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Skala penilaian :
1= Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Selalu menunjukan
NIC : nutrition management
Intervensi :
Kaji adanya alergi makanan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake seperti Fe, vitamin, dan protein
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
NIC : nutrition monitoring
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor interaksi anak / orang tua selama makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor mual dan muntah
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
6. Diagnosa VI : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi buang air besar sering (diare)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kulit anak tetap bersih, utuh dan bebas iritasi
NOC : Tissue integrity
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature dan pigmentasi )
Tidak ada luka atau lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Mampu melindungi kulit
Mampu mempertahankan kelembaban kulit
Skala penilaian :
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang-kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC : Exercise Therapy
a. Inspeksi permukaan kulit secara teratur untuk adanya tanda-tanda iritasi kemerahan
b. Lindungi permukaan kulit yang bergesekan
c. Masase kulit dengan lembut menggunakan lotion di area yang iritasi
7. Dignosa VII : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh normal
NOC : Thermoregulation
Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan
Suhu tubuh dalam batas normal
Nadi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan
Perubahan warna kulit tidak ada
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Selalu menunjukan
5 = Sering menunjukan
NIC : Fever management
Intervensi :
Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan
Pantau warna kulit dan suhu
Ajarkan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia
Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi klien dengan hanya selembar pakaian
Berikan cairan intravena
8. Dignosa VIII : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat beraktifitas seperti biasa
NOC : Penghematan energi
Kriteria hasil :
Menyadari kjeterbatasan energi
Menyeimbangkan aktifitas dan energi
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas
Skala penilaian :
1 = Tidak sama sekali
2 = Jarang
3 = Kadang
4 = Sering
5 = Selalu
NIC : Pengelolaan enegi
a. Tentukan penyebab keletihan
b. Pantau asupan untuk mamastikan keadekuatan sumber energi
c. Batasi rangsangan lingkungan
d. Bantu dengan aktifitas fisik teratur
9. Diagnosa IX : Cemas berhubungan dengan perubahan staus kesehatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapar berkurang
NOC : Anxiety control
Kriteria hasil :
a. Monitor intensitas cemas
b. Mengurangi penyebab cemas
c. Penurunan rangsang lingkungan ketika cemas
d. Memberikan informasi untuk mengurangi cemas
e. Melaporkan penurunan cemas
f. Melaporkan keadekuaan tidur
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Selalu menunjukan
NIC : penurunan cemas
Gunakan pendekatan yang menangkan
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami persepsi pasien terhadap stress
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi keemasan
Identifikasi tingkat kecemasan
Dorong untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan
10. Diagnosa X : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan orang tua dan anak menunjukan perilaku kedekatan
NOC : Koping keluarga
Kriteria hasil :
Saling percaya dan dapat manghadapi masalah
Mengatasi masalah
Pedui terhadap kebutuhan seluruh anggota keluarga
Tetapkan prioritas
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Selalu menunjukan
5 = Sering menujukan
NIC : Support keluarga
Intervensi :
Yakinkan keluarga bahwa pasien akan diberi perawatan terbaik
Hargai reaksi pasien terhadap kondisi pasien
Berikan timbal balik atas koping keluarga
Terangkan menhenai rencana medis dan perawatan pasien terhadap keluarga
Berikan informasi tentang perkembangan pasien sesuai dengan kondisi
11. Dignosa XI : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dan keluarga pengetahuannya bertambah
NOC : Proses penyakit
Kriteria hasil :
Mengenal nama penyakit
Deskripsi proses penyakit
Deskripsi factor penyebab
Deskripsi tanda dan gejala
Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Selalu menunjukan
NIC : Pembelajaran proses penyakit
a. Jelaskan tanda dan gejala
b. Identifikasi penyebab penyakit
c. Beri informasi tentang hasil pemeriksaan diagnostik
D. EVALUASI
1. Dx 1 : Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun
Status gastrointestinal normal 4
Status respirasi normal 3
Status BB normal 3
Status integritas kulit normal 3
Tidak menunjukan kelemahan 3
Menunjukan kekebalan tubuh
2. Dx II : Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan imun
Berat badan sesuai dengan umur dan tinggi badan 2
Turgor kulit baik 3
Tanda-tanda vital baik 2
3. Dx III : Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare)
Tekanan darah normal 3
Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam 3
Hidrasi kulit 3
Membran mukosa normal 3
Turgor kulit baik 3
4. Dx IV : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu
RR alam batas normal 3
Irama nafas normal 3
Ekspansi dada simetris 3
Tidak ada dispneu 3
Tidak ada traktil fremitus 3
Auskultasi bunyi nafas normal 3
5. Dx V : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan 3
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5
6. Dx VI : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi buang air besar sering (diare)
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature dan pigmentasi ) 3
Tidak ada luka atau lesi pada kulit 5
Perfusi jaringan baik 4
Mampu melindungi kulit 3
Mampu mempertahankan kelembaban kulit 3
7. Dx VII : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan 3
Suhu tubuh dalam batas normal 4
Nadi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan 4
Perubahan warna kulit tidak ada 4
8. Dx VIII : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Menyadari keterbatasan energi 2
Menyeimbangkan aktifitas dan energi 3
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas 3
9. Dx IX : Cemas berhubungan dengan perubahan staus kesehatan
Monitor intensitas cemas 4
Mengurangi penyebab cemas 4
Penurunan rangsang lingkungan ketika cemas 3
Memberikan informasi untuk mengurangi cemas 5
Melaporkan penurunan cemas 3
Melaporkan keadekuaan tidur 3
10. Dx X : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius
Saling percaya dan dapat manghadapi masalah 5
Mengatasi masalah 5
Pedui terhadap kebutuhan seluruh anggota keluarga 5
Tetapkan prioritas 5
11. Dx XI : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
Mengenal nama penyakit 4
Deskripsi proses penyakit 4
Deskripsi factor penyebab 4
Deskripsi tanda dan gejala 4
Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit 4
DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cecily L. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.
Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Muma, Richard D. 1997. HIV : manual untuk tenaga kesehatan. Jakarta : EGC.
Rampengan. 1993. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Jakarta : EGC.
Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta
WWW.AVICENNA TELAH LAHIR
Pengertian
1. AIDS adalah sindrom yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui (Rampengan, 1993).
2. AIDS merupakan kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh virus yang disebut HIV (Human Immunodeficiency Virus). (Aziz Alimul Hidayat, 2006).
3. AIDS adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang merupakan hasil akhir dari infeksi HIV (Price, 2000 : 224)
4. AIDS adalah penyakit yang disebabkan oleh virus HIV (Human Immodeficiency Virus) ditandai dengan sindrom menurunnya sistem kekebalan tubuh. (Depkes RI, 1992 : 2)
5. AIDS adalah suatu penyakit retrovirus yang ditandai oleh imunosupresi berat yang menyebabkan terjadinya infeksi oportunistik, neoplasma sekunder dan kelainan imunolegik. (Price, 2000 : 241)
6. AIDS adalah suatu syndrome atau kumpulan gejala penyakit dengan karakteristik defisiensi imune yang berat dan merupakan manifestasi stadium akhir infeksi Human Immunedeficiency Virus (Syaefulloh, 1998)
7. AIDS merupakan syndrome defisiensi immune yang didapat, rute satu-satunya teridentifikasi dari transmisi melalui darah dan semen yang terkontaminasi oleh HIV (Engram, 1998)
Dari semua pengertian di atas dapat disimpulkan, AIDS adalah penyakit yang disebabkan oleh virus HIV yang ditandai dengan syndrome menurunnya sistem kekebalan tubuh, sehingga pasien AIDS mudah diserang oleh infeksi oportunistik dan kanker.
Etiologi
Menurut Hudak dan Gallo (1996), penyebab dari AIDS adalah suatu agen viral (HIV) dari kelompok virus yang dikenal dengan retrovirus yang ditularkan oleh darah melalui hubungan seksual dan mempunyai aktivitas yang kuat terhadap limfosit T yang berperan dalam mekanisme pertahanan tubuh manusia. HIV merupakan Retrovirus yang menggunakan RNA sebagai genom. HIV mempunyai kemampuan mengcopy cetakan materi genetic dirinya ke dalam materi genetic sel-sel yang ditumpanginya.
Sedangkan menurut Long (1996) penyebab AIDS adalah Retrovirus yang telah terisolasi cairan tubuh orang yang sudah terinfeksi yaitu darah semen, sekresi vagina, ludah, air mata, air susu ibu (ASI), cairan otak (cerebrospinal fluid), cairan amnion, dan urin. Darah, semen, sekresi vagina dan ASI merupakan sarana transmisi HIV yang menimbulkan AIDS.
Cairan transmisi HIV yaitu melalui hubungan darah (transfusi darah/komponen darah jarum suntik yang di pakai bersama sama tusuk jarum) seksual (homo bisek/heteroseksual) perinatal (intra plasenta dan dari ASI)
Empat populasi utama pada kelompok usia pediatrik yang terkena HIV :
Bayi yang terinfeksi melalui penularan perinatal dari ibu yang terinfeksi (disebut juga transmisi vertikal); hal ini menimbulkan lebih dari 85% kasus AIDS pada anak-anak yang berusia kurang dari 13 tahun.
Anak-anak yang telah menerima produk darah (terutama anak dengan hemofilia).
Remaja yang terinfeksi setelah terlibat dalam perilaku risiko tinggi.
Bayi yang mendapat ASI (terutama di negara-negara berkembang)
Patofisiologi
Penyebab dari AIDS adalah Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang termasuk dalam famili retrovirus. Virus HIV melekat dan memasuki limfosit T helper CD4+. Virus tersebut menginfeksi limfosit CD4+ dan sel-sel imunologik lain dan akan mengalami destruksi sel secara bertahap. Sel-sel ini, yang memperkuat dan mengulang respons imunologik, dan bila sel-sel tersebut berkurang dan rusak, maka fungsi imunologik lain terganggu.
HIV merupakan retrovirus yang membawa informasi genetic RANA. Pada saat virus HIV masuk dalam tubuh virus akan menginfeksi sel yang mempunyai antigen CD4+ (Sel T pembantu, helper T cell). Sekali virus masuk ke dalam sel, virus akan membuka lapisan protein sel dan menggunakan enzim Reserve transcriptase untuk mengubah RNA. DNA virus akan terintergrasi dalam sel DNA host dan akan mengadakan duplikasi selama proses normal pembelahan.
Dengan memasuki limfosit T4, virus memaksa limfosit T4 untuk memperbanyak dirinya sehingga akhirnya menyebabkan kematian limfosit T4. kematian limfosit T4 membuat daya tahan tubuh berkurang sehingga mudah terserang infeksi dari luar (baik virus lain, bakteri, jamur atau parasit). Hal itu menyebabkan kematian pada orang yang terjangkit HIV/AIDS. Selain menyerang limfosit T4, virus AIDS juga memasuki sel tubuh yang lain. Organ yang paling sering terkena adalah otak dan susunan saraf lainnya. Virus AIDS diliputi oleh suatu protein pembungkus yang sifatnya toksik (racun) terhadap sel. Khususnya sel otak dan susunan saraf pusat dan tepi lainnya yang dapat mengakibatkan kematian sel otak.
Sel CD4+ (Sel T pembantu / helper T cell) sangat berperan penting dalam fungsi system immune normal, mengenai antigen dan sel yang terinfeksi, dan mengaktifkan sel B untuk memproduksi antibody. Juga dalam aktivitas langsung pada cell-mediated cell immune (immune sel bermedia) dan mempengaruhi aktivitas langsung pada sel kongetitis duplikasi.
Menurut Long (1996) retrovirus /HIV dibawa oleh hubungan seksual, tranfusi darah dan oleh ibu yang terkena infeksi ke fetus. Pada saat virus HIV masuk ke dalam aliran darha maka HIV mencari sel T4 dan pembantu sel virus melekat pada isyarat dari T4 dan masuk ke dalam sel dan mengarahkan metabolisme agar mengabaikan fungsi normal (kematian sel T4) dan memperbanyak dari HIV. HIV baru menempel kepada sel T4 dan menghancurkannya. Hal ini terjadi berulang-ulang kemudian terjadi sebagai berikut :
Infeksi Akut
Terjadi infeksi imun yang aktif terhadap masuknya HIV ke dalam darah. HIV masih negatif. Gejala lainnya seperti demam, mual, muntah, berkeringat malam, batuk, nyeri saat menelan dan faringgitis.
Infeksi kronik
Terjadi bertahun-tahun dan tidak ada gejala (asimtomatik), terjadi refleksi lambat pada sel-sel tertentu dan laten pada sel-sel lainnya.
Pembengkakan kelenjar limfe
Gejala menunjukkan hiperaktivitas sel limfosit B dalam kelenjar limfe dapat persisten selama bertahun-tahun dan pasien tetap merasa sehat. Pada masa ini terjadi progresi terhadap dari adanya hiperplasia folikel dalam kelenjar limfe sampai dengan timbulnya involusi dengan tubuh untuk menghancurkan sel dendritik pada otak juga sering terjadi, pembesaran kelenjar limfa sampai dua tahun atau lebih dari nodus limfa pada daerah inguinal selama tiga bulan atau lebih. HIV banyak berkonsentrasi pada liquor serebrospinal.
Penyakit lain akan timbul antara lain :
a. Penyakit kontitusional
Gejala dengan keluhan yang disebakan oleh hal-hal yang tidak langsung berhubungan dengan HIV seperti diare, demam lebih dari 1 bulan, berkeringat malam, terasa lelah yang berlebih, berat badan yang menurun sampe dengan 10% yang mengindikasikan AIDS (slim disease)
b. Gejala langsung akibat HIV/Kompleks Demensia AIDS (AIDS demensia complex)
Muncul penyakit-penyakit yang menyerang sistem syaraf antara lain mielopati, neuropati perifer, penyakit susunan syaraf otak, kehilangan memori secara fluktoatik, bingung, kesulitan konsentrasi, apatis dan terbatasnya kecepatan motorik. Demensia penuh dengan adanya gangguan kognitif, verbalisasi, kemampuan motorik, penyakit kontitusional.
c. Infeksi akibat penyakit yang di sebabkan parasit : pneumonia carinii protozoa (PCP), cryptosporidictis (etero colitis), toxoplasmosis (CNS dissemminated desease), dan isoporiasis (coccodiosis), bakteri (infeksi mikrobakteri, bakteriemi, salmonella, tubercullosis), virus sitomegelovirus : hati, retinaparu-paru, kolon; herpes simplek) dan fungus (candidiasis pada oral, esofagus, intestinum)
d. Kanker sekunder
Muncul penyakit seperti sarcoma kaposi.
e. Penyakit lain
Infeksi sekunder atau neoplasma lain yang berakibat pada kematian dimana sistem imunitas tubuh sudah pada batas minimal atau mugkin habis sehingga HIV menguasai tubuh.
Manifesasi Klinis
Masa antara terinfeksi HIV dan timbul gejala-gejala penyakit adalah 6 bulan-10 tahun. Rata-rata masa inkubasi 21 bulan pada anak-anak dan 60 bulan/5tahun pada orang dewasa. Tanda-tanda yang di temui pada penderita AIDS antara lain:
1. Gejala yang muncul setelah 2 sampai 6 minggu sesudah virus masuk ke dalam tubuh: sindrom mononukleosida yaitu demam dengan suhu badan 38 C sampai 40 C dengan pembesaran kelenjar getah benih di leher dan di ketiak, disertai dengan timbulnya bercak kemerahan pada kulit.
2. Gejala dan tanda yang muncul setelah 6 bulan sampai 5 tahun setelah infeksi, dapat muncul gejala-gejala kronis : sindrom limfodenopati kronis yaitu pembesaran getah bening yang terus membesar lebih luas misalnya di leher, ketiak dan lipat paha. Kemudian sering keluar keringat malam tanpa penyebab yang jelas. Selanjutnya timbul rasa lemas, penurunan berat badan sampai kurang 5 kg setiap bulan, batuk kering, diare, bercak-bercak di kulit, timbul tukak (ulceration), perdarahan, sesak nafas, kelumpuhan, gangguan penglihatan, kejiwaan terganggu. Gejala ini di indikasi adanya kerusakan sistem kekebalan tubuh.
3. Pada tahap akhir, orang-orang yang sistem kekebalan tubuhnya rusak akan menderita AIDS. Pada tahap ini penderita sering di serang penyakit berbahaya seperti kelainan otak, meningitis, kanker kulit, luka bertukak, infeksi yang menyebar, tuberkulosis paru (TBC), diare kronik, candidiasis mulut dan pnemonia.
Menurut Cecily L Betz, anak-anak dengan infeksi HIV yang didapat pada masa perinatal tampak normal pada saat lahir dan mulai timbul gejala pada 2 tahun pertama kehidupan. Manifestasi klinisnya antara lain :
Berat badan lahir rendah
Gagal tumbuh
limfadenopati umum
Hepatosplenomegali
Sinusitis
Infeksi saluran pernapasan atas berulang
Parotitis
Diare kronik atau kambuhan
Infeksi bakteri dan virus kambuhan
Infeksi virus Epstein-Barr persisten
Sariawan orofarings
Trombositopenia
Infeksi bakteri seperti meningitis
Pneumonia interstisial kronik
Lima puluh persen anak-anak dengan infeksi HIV terkena sarafnya yang memanifestasikan dirinya sebagai ensefalopati progresif, perkembangan yang terhambat, atau hilangnya perkembangan motoris.
Komplikasi
8. Pneumonia Pneumocystis carinii (PPC)
9. Pneumonia interstitial limfoid
10. Tuberkulosis (TB)
11. Virus sinsitial pernapasan
12. Candidiasis esophagus
13. Limfadenopati (pembesaran kelenjar getah bening)
14. Diare kronik
Pemeriksaan Penunjang
15. Pemeriksaan laboratorium menurut Mansjoer (2000), dapat dilakukan dengan dua cara :
a. Cara langsung yaitu isolasi virus dari sampel. Umumnya dengan menggunakan microskop elektron dan deteksi antigen virus. Salah satu cara deteksi antigen virus adalah dengan polymerase chain reaction (PCR). Penggunaan PCR antara lain untuk ;
1) Tes HIV pada bayi karena zat anti dari ibu masih ada pada bayi sehingga menghambat pemeriksaan serologis.
2) Menetapkan status infeksi pada individu seronegatif
3) Tes pada kelompok rasio tinggi sebelum terjadi sero konversi
4) Tes konfirmasi untuk HIV-2 sebab sensitivitas ELISA untuk rendah.
b. Cara tidak langsung yaitu dengan melihat respon zat anti spesifik tes, misalnya :
1) ELISA, sensitivitas tinggi (98,1-100%), biasanya memberikan hasil positif 2-3 buah sesudah infeksi. Hasil positif harus di konfirmasi dengan pemeriksaan Western Blot.
2) Western Blot, spsifitas tinggi (99,6-100%). Namun, pemeriksaan ini cukup sulit, mahal dan membutuhkan waktu sekitar 24 jam. Mutlak diperlukan untuk konfirmasi hasil pemeriksaan ELISA positif.
3) Imonofivoresceni assay (IFA)
4) Radio Imuno praecipitation assay (RIPA)
16. Pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosa dan melacak virus HIV
a. Status imun
1) Tes fungsi sel CD4
2) Sel T4 mengalami penurunan kemampuan untuk reaksi terhadap antigen
3) Kadar imunoglobutin meningkat
4) Hitung sel darah putih normal hingga menurun
5) Rasio CD4 : CD8 menurun
17. Complete Blood Covnt (CBC)
Dilakukan untuk mendeteks adanya anemia, leukopenia dan thrombocytopenia yang sering muncul pada HIV.
18. CD4 cell count
Tes yang paling banyak digunakan untuk memonitor perkembangan penyakit dan terapi yang akan dilakukan.
19. Blood Culture
20. Immune Complek Dissociaced P24 Assay
Untuk memonitor perkembangan penyakit dan aktivitas medikasi antivirus.
21. Tes lain yang biasa dilakukan sesuai dengan manifestasi klinik baik yang general atau spesifik antara lain :
a. Tuberkulin skin testing
Mendeteksi kemungkinan adanya infeksi TBC.
b. Magnetik resonance imaging (MRI)
Mendeteksi adanya lymphoma pada otak
c. Spesifik culture dan serology examination (uji kultur spesifik dan scrologi)
d. Pap smear setiap 6 bulan
Mendeteksi dini adanya kanker rahim.
Mendiagnosisi infeksi HIV pada bayi dari ibu yang terinfeksi HIV tidak mudah. Dengan menggunakan gabungan dari tes-tes di atas, diagnosis dapat ditetapkan pada kebanyakan anak yang terinfeksi sebelum berusia 6 bulan.
Temuan laboratorium ini umumnya terdapat pada bayi dan anak-anak yang terinfeksi HIV :
Penurunan jumlah limfosit CD4+ absolut
Penurunan persentase CD4
Penurunan rasio CD4 terhadap CD3
Limfopenia
Anemia, trombositopenia
Hipergammaglobulinemia (IgG, IgA, IgM)
Penurunan respons terhadap tes kulit (Candida albicans, tetanus)
Respons buruk terhadap vaksin yang didapat (difteria, tetanus, morbilli, Haemophilus influenzae tipe B)
Bayi yang lahir dari ibu HIV-positif, yang berusia kurang dari 18 bulan dan yang menunjukkan uji positif untuk sekurang-kurangnya dua determinasi terpisah dari kultur HIV, reaksi rantai polimerase-HIV, atau antigen HIV, maka ia dapat dikatakan “terinfeksi HIV”. Bayi yang lahir dari ibu HIV-positif, berusia kurang dari 18bulan, dan tidak positif terhadap ketiga uji tersebut dikatakan “terpajan pada masa perinatal”. Bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV, yang ternyata antibodi-HIV negatif dan tidak ada bukti laboratorium lain yang menunjukkan bahwa ia terinfeksi HIV maka ia dikatakan “seroreverter”
Penatalaksanaan
Hingga kini belum ada penyembuhan untuk infeksi HIV dan AIDS. Penatalaksanaan AIDS dimulai dengan evaluasi staging untuk menentukan perkembangan penyakit dan pengobatan yang sesuai. Anak dikategorikan menggunakan tiga parameter: status kekebalan, status infeksi, dan status klinik. Seorang anak dengan tanda dan gejala ringan tetapi tanpa bukti adanya supresi imun dikategorikan sebagai A2. status imun didasarkan pada jumlah CD4 atau persentase CD4, yang tergantung usia anak.
Kategorisasi Anak Infeksi HIV dan AIDS
Kategori Klinis
(N) Tanpa Tanda dan Gejala (A) Tanda dan Gejala Ringan (B) Tanda dan Gejala Sedang (C) Tanda dan Gejala Hebat
(1) Tanpa tanda supresi N1 A1 B1 C1
(2) Tanda supresi sedang N2 A2 B2 C2
(3) Tanda supresi berat N3 A3 B3 C3
Keterangan :
Kategori Klinis HIV
Kategori N : Tidak bergejala
Anak-anak tanpa tanda atau gejala infeksi HIV
Kategori A: Gejala ringan
Anak-anak mengalami dua atau lebih gejala berikut ini:
1). Limfadenopati
2). Hepatomegali
3). Splenomegali
4). Dermatitis
5). Parotitis
6). Infeksi saluran pernapasan atas yang kambuhan/persisten, sinusitis, atau otitis media.
Kategori B: Gejala sedang
Anak-anak dengan kondisi simtomatik karena infeksi HIV atau menunjukkan kekurangan kekebalan karena infeksi HIV: contoh dari kondisi-kondisi tersebut adalah sebagai berikut :
a. Anemia, neutropenia, trombositopenia selama > 30 hari
b. Meningitis bakterial, pneumonia, atau sepsis
c. Sariawan persisten selama lebih dari 2 bulan pada anak di atas 6 bulan
d. Kardiomiopati
e. Infeksi sitomegalovirus dengan awitan sebelum berusia 1 bulan
f. Diare, kambuhan atau kronik
g. Hepatitis
h. Stomatitis herpes, kambuhan
i. Bronkitis, pneumonitis, atau esofagitis HSV dengan awitan sebelum berusia 1 bulan.
j. Herpes zoster, dua atau lebih episode
k. Leiosarkoma
l. Penumonia interstisial limfoid atau kompleks hiperplasia limfoid pulmoner (LIP/PLH)
m. Varisela zoster persisten
n. Demam persisten > 1 bulan
o. Toksoplasmosis awitan sebelum berusia 1 bulan
p. Varisela, diseminata (cacar air berkomplikasi)
Kategori C : Gejala Hebat
Anak dengan kondisi berikut ini:
a. Infeksi bakterial multipel atau kambuhan
b. Kandidiasis pada trakea, bronki, paru, atau esofagus
c. Koksidioidomikosis, diseminata atau ekstrapulinoner
d. Kriptosporodisis, intestinal kronik
e. Penyakit, sitomegalovirus (selain hati, limpa, nodus), dimulai pada umur > 1 bulan.
f. Retinitis sitomegalovirus (dengan kehilangan penglihatan)
g. Ensefalopati HIV
h. Ulkus herpes simpleks kronik (durasi > 1 bulan) atau pneumonitis atau esofatis, awitan saat berusia > 1 bulan.
i. Histoplasmosis diseminata atau ekstrapulmoner
j. Isosporiasis, intestinal kronik (durasi > 1 bulan)
k. Sarkoma Kaposi
l. Limfoma, primer di otak
m. Limfoma (sarkoma Burkitt atau sarkoma imunoblastik)
n. Kompleks Mycobacterium ovium atau mycobacterium kansasii, diseminata atau ekstrapulmoner.
o. Penumonia Pneumocystis carinii
p. Leukoensefalopati multifokal progresif
q. Septikemia salmonela, kambuhan
r. Toksoplasmosis pada otak, awitan saat berumur >1 bulan.
s. Wasting syndrome karena HIV
Selain mengendalikan perkembangan penyakit, pengobatan ditujukan terhadap mencegah dan menangani infeksi oportunistik seperti kandidiasis dan penumonia interstisial.
Azidotimidin (zidovudin), videks, dan zalcitabin (dcc) adalah obat-obatan untuk infeksi HIV dengan jumlah CD4 rendah. Videks dan ddc kurang bermanfaat untuk penyakit sistem saraf pusat Trimetoprim sulfametoksazol (Septra, Bactrim) dan pentamadin digunakan untuk pengobatan dan profilaksis pneumonia cariini Pneumocystis (PCP). Pemberian imunoglobulin secara intravena setiap bulan sekali berguna untuk mencegah infeksi bakteri berat pada anak, selain untuk hipogamaglobulinemia.
Imunisasi disarankan untuk anak-anak dengan infeksi HIV. Sebagai ganti vaksin poliovirus oral (OPV), anak-anak diberi vaksin virus polio yang tidak aktif (IPV).
Memulihkan sistem imun.
1. Obat-obat yang telah dicoba dipakai adalah imunomodulator, seperti isoprenosino, interferon (alfa dan gamma), interleukin 2. Namun, sampai sekarang belum memberikan hasil seperti yang diharapkan.
2. Transfusi limfosit dan transplantasi sumsum tulang.
Memberantas virusnya.
Salah satu cara untuk memutuskan rantai pembiakan virus AIDS adalah dengan “inhibiton reserve transcriptace” dengan obat suramin untuk menghambat efek sitopatis virus terhadap sel limposit-T helper, namun obat ini sangat toksik.
Menurut Long (1996) perawatan diri pasien dengan AIDS adalah :
Upaya preventif meliputi :
a. Penyuluhan kesehatan pada kelompok yang beresiko terkena AIDS.
b. Anjuran bagi yang telah terinfeksi virus ini untuk tidak menyumbangkan darah, organ atau cairan semen.
c. Modifikasi tingkah laku dengan :
1). Membantu mereka agar bisa merubah perilaku resiko tinggi menjadi perilaku yang beresiko atau yang kurang beresiko dengan mengubah kebiasaan seksual guna mencegah terjadinya penularan.
2). Mengingatkan kembali tentang cara hidup sehat, sehingga bisa mempertahankan tubuh dengan baik yaitu dengan asupan nutrisi dan vitamin yang cukup.
3). Pandangan hidup yang positif
4). Memberikan dukungan psikologis dan sosial
d. Skrining darah donor terhadap adanya antibody HIV
Edukasi yang bertujuan :
e. Mendidik pasien dan keluarganya tentang bagaimana menghadapi kenyataan hidup bersama AIDS, kemungkinan didiskriminasikan dari masyarakat sekitar, bagaimana tanggung jawab keluarga, teman dekat atau masyarakat lain.
f. Pendidikan bagaimana cara hidup sehat, dengan mengatur diet, asupan nutrisi dan vitamin yang cukup, menghindari kebiasaan.
H. Pencegahan
Langkah-langkah untuk mencegah penyebaran penyakit AIDS, adalah :
Menghindari hubungan seksual dengan penderita AIDS
Mencegah hubungan seksual dengan partner banyak atau dengan orang yang mempunyai banyak partner
Menghindari hubungan seksual dengan pecandu narkotik yang menggunakan obat suntik.
Orang-orang dari kelompok resiko tinggi dicegah menjadi donor darah.
Pemberian transfusi darah hanya untuk pasien-pasien yang benar-benar perlu
Pada setiap suntikan harus terjamin sterilitas atau suntiknya
Penularan pada bayi dan anak dapat terjadi pada waktu hamil, melahirkan maupun postpartum, maka sebaiknya wanita dengan resiko tinggi AIDS jangan hamil dan jangan melahirkan.
PATHWAY
Sumber : Nanda, 2006
Cecily L. Betz, 2002
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AIDS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Data Subjektif, mencakup:
a. Pengetahuan klien tentang AIDS
b. Data nutrisi, seperti masalah cara makan, BB turun
c. Dispneu (serangan)
d. Ketidaknyamanan (lokasi, karakteristik, lamanya)
2. Data Objektif, meliputi:
a. Kulit, lesi, integritas terganggu
b. Bunyi nafas
c. Kondisi mulut dan genetalia
d. BAB (frekuensi dan karakternya)
e. Gejala cemas
3. Pemeriksaan Fisik
Pengukuran TTV
Pengkajian Kardiovaskuler
Suhu tubuh meningkat, nadi cepat, tekanan darah meningkat. Gagal jantung kongestif sekunder akibat kardiomiopati karena HIV.
Pengkajian Respiratori
Batuk lama dengan atau tanpa sputum, sesak napas, takipnea, hipoksia, nyeri dada, napas pendek waktu istirahat, gagal napas.
Pengkajian Neurologik
Sakit kepala, somnolen, sukar konsentrasi, perubahan perilaku, nyeri otot, kejang-kejang, enselofati, gangguan psikomotor, penurunan kesadaran, delirium, meningitis, keterlambatan perkembangan.
Pengkajian Gastrointestinal
Berat badan menurun, anoreksia, nyeri menelan, kesulitan menelan, bercak putih kekuningan pada mukosa mulut, faringitis, candidisiasis esophagus, candidisiasis mulut, selaput lender kering, pembesaran hati, mual, muntah, colitis akibat diare kronis, pembesaran limfa.
Pengkajain Renal
Pengkajaian Muskuloskeletal
Nyeri otot, nyeri persendian, letih, gangguan gerak (ataksia)
Pengkajian Hematologik
Pengkajian Endokrin
4. Kaji status nutrisi
5. Kaji adanya infeksi oportunistik
6. Kaji adanya pengetahuan tentang penularan
Uji Laboratorium dan Diagnostik
1. ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay (uji awal yang umum) untuk mendeteksi antibody terhadap antigen HIV(umumnya dipakai untuk skrining HIV pada individu yang berusia lebih dari 2 tahun).
2. Western blot (uji konfirmasi yang umum) untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap beberapa protein spesifik HIV.
3. Kultur HIV untuk memastikan diagnosis pada bayi.
4. Reaksi rantai polimerase (Polymerase chain reaction)/PCR untuk mendeteksi asam deoksiribonukleat (DNA) HIV (uji langsung ini bermanfaat untuk mendiagnosis HIV pada bayi dan anak).
5. Uji antigen HIV untuk mendeteksi antigen HIV.
6. HIV, IgA, IgM untuk mendeteksi antibodi HIV yang diproduksi bayi (secara eksperimental dipakai untuk mendiagnosis HIV pada bayi).
Temuan laboratorium yang terdapat pada bayi dan anak yang terinfeksi HIV :
Penurunan jumlah limfosit CD4+ absolut
Penurunan persentase CD4
Penurunan rasio CD4 terhadap CD8
Limfopenia
Anemia, trombositopenia
Hipergammaglobulinemia (IgG, IgA, IgM)
Penurunan respons terhadap tes kulit (Candida albicans, tetanus)
Respons buruk terhadap vaksin yang didapat (difteria, tetanus, morbili, Haemophilus influenzae tipe B)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun
Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan imun
Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare)
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi buang air besar sering (diare)
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Cemas berhubungan dengan perubahan staus kesehatan
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
C. INTERVENSI
1. Diagnosa 1 : Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi
NOC : immune status
Kriterias hasil :
a. Status gastrointestinal normal
b. Status respirasi norml
c. Status BB normal
d. Status integritas kulit normal
e. Tidak menunjukan kelemahan
f. Menunjukan kekebalan tubuh
Skala penilaian :
1 = Extreme
2 = Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak kompromi
NIC : imunisation / vaccination administration
Intervensi :
a. Ajarkan orang tua untuk mengikuti jadwal administerasi
b. Ajarkan individu keluarga untuk melakukan vaksinasi seperti kolera, influenza, rabies, demam typoid, typus, TBC
c. Sediakan informasi mengenai imunisasi
d. Pantau pasien setelah mendapat imunisasi
e. Identifikasi kontraindikasi dari imunisasi seperi panas.
2. Diagnosa II : Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan imun
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien menunjukan tanda pertumbuhan yang normal
NOC : pertumbuhan
Kriteria hasil:
Berat badan sesuai dengan umur dan tinggi badan
Turgor kulit baik
Tanda-tanda vital baik
Skala penilaian:
1 = Tidak ada penyimpangan dari yang diharapkan
2 = Penyimpangan ringan
3 = Penyimpangan sedang
4 = Penyimpangan berat
5 = Extrim
NIC : Peningkatan pertumbuhan
Intervensi:
Lakukan pemeriksaan kesehatan dengan saksama ( tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik )
Tentukan makanan yang disukai klien
Pantu kecenderungan peningkatandan penurunan berat badan
Kaji keadekuatan asupan nutrisi
Demonstrasikan aktivitas yang meningkatkan perkembangan
3. Diagnosa III : Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan terjadi keseimbangan cairan
NOC : fluid balance
Kriteria hasil :
Tekanan darah normal
Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam
Tidak ada distensi vena jugularis
Hidrasi kulit
Membran mukosa normal
Turgor kulit baik
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjaukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Selalu menunjukan
NIC : fluid management
Intervensi :
Timbang popok jika diperlukan
Pertahankan intake dan output
Monitor status hidrasi
Monitor vital sign
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
4. Diagnosa IV : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas efektif
NOC : Respitarory status
RR alam batas normal
Irama nafas normal
Ekspansi dada simetris
Tidak ada dispneu
Tidak ada traktil fremitus
Auskultasi bunyi nafas normal
Skala penilaian :
1 = Extreme
2 = Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak kompromi
NIC : Oxygen terapy
Intervensi :
Bersihkan mulut, hidung, dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oxygenasi
Monitor aliran oxygen
Petahankan posisi pasien
NIC : Vital Sign Monitoring
Intervensi :
Monitor TD, nadi, suhu dan dan RR
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suhu warna dan kelembaban kulit
5. Diagnosa V : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi
NOC : Nutritional status
Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Skala penilaian :
1= Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Selalu menunjukan
NIC : nutrition management
Intervensi :
Kaji adanya alergi makanan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake seperti Fe, vitamin, dan protein
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
NIC : nutrition monitoring
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor interaksi anak / orang tua selama makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor mual dan muntah
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
6. Diagnosa VI : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi buang air besar sering (diare)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kulit anak tetap bersih, utuh dan bebas iritasi
NOC : Tissue integrity
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature dan pigmentasi )
Tidak ada luka atau lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Mampu melindungi kulit
Mampu mempertahankan kelembaban kulit
Skala penilaian :
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang-kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC : Exercise Therapy
a. Inspeksi permukaan kulit secara teratur untuk adanya tanda-tanda iritasi kemerahan
b. Lindungi permukaan kulit yang bergesekan
c. Masase kulit dengan lembut menggunakan lotion di area yang iritasi
7. Dignosa VII : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh normal
NOC : Thermoregulation
Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan
Suhu tubuh dalam batas normal
Nadi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan
Perubahan warna kulit tidak ada
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Selalu menunjukan
5 = Sering menunjukan
NIC : Fever management
Intervensi :
Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan
Pantau warna kulit dan suhu
Ajarkan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia
Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi klien dengan hanya selembar pakaian
Berikan cairan intravena
8. Dignosa VIII : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat beraktifitas seperti biasa
NOC : Penghematan energi
Kriteria hasil :
Menyadari kjeterbatasan energi
Menyeimbangkan aktifitas dan energi
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas
Skala penilaian :
1 = Tidak sama sekali
2 = Jarang
3 = Kadang
4 = Sering
5 = Selalu
NIC : Pengelolaan enegi
a. Tentukan penyebab keletihan
b. Pantau asupan untuk mamastikan keadekuatan sumber energi
c. Batasi rangsangan lingkungan
d. Bantu dengan aktifitas fisik teratur
9. Diagnosa IX : Cemas berhubungan dengan perubahan staus kesehatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapar berkurang
NOC : Anxiety control
Kriteria hasil :
a. Monitor intensitas cemas
b. Mengurangi penyebab cemas
c. Penurunan rangsang lingkungan ketika cemas
d. Memberikan informasi untuk mengurangi cemas
e. Melaporkan penurunan cemas
f. Melaporkan keadekuaan tidur
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Selalu menunjukan
NIC : penurunan cemas
Gunakan pendekatan yang menangkan
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami persepsi pasien terhadap stress
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi keemasan
Identifikasi tingkat kecemasan
Dorong untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan
10. Diagnosa X : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan orang tua dan anak menunjukan perilaku kedekatan
NOC : Koping keluarga
Kriteria hasil :
Saling percaya dan dapat manghadapi masalah
Mengatasi masalah
Pedui terhadap kebutuhan seluruh anggota keluarga
Tetapkan prioritas
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Selalu menunjukan
5 = Sering menujukan
NIC : Support keluarga
Intervensi :
Yakinkan keluarga bahwa pasien akan diberi perawatan terbaik
Hargai reaksi pasien terhadap kondisi pasien
Berikan timbal balik atas koping keluarga
Terangkan menhenai rencana medis dan perawatan pasien terhadap keluarga
Berikan informasi tentang perkembangan pasien sesuai dengan kondisi
11. Dignosa XI : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dan keluarga pengetahuannya bertambah
NOC : Proses penyakit
Kriteria hasil :
Mengenal nama penyakit
Deskripsi proses penyakit
Deskripsi factor penyebab
Deskripsi tanda dan gejala
Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit
Skala penilaian :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Selalu menunjukan
NIC : Pembelajaran proses penyakit
a. Jelaskan tanda dan gejala
b. Identifikasi penyebab penyakit
c. Beri informasi tentang hasil pemeriksaan diagnostik
D. EVALUASI
1. Dx 1 : Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun
Status gastrointestinal normal 4
Status respirasi normal 3
Status BB normal 3
Status integritas kulit normal 3
Tidak menunjukan kelemahan 3
Menunjukan kekebalan tubuh
2. Dx II : Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan imun
Berat badan sesuai dengan umur dan tinggi badan 2
Turgor kulit baik 3
Tanda-tanda vital baik 2
3. Dx III : Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare)
Tekanan darah normal 3
Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam 3
Hidrasi kulit 3
Membran mukosa normal 3
Turgor kulit baik 3
4. Dx IV : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu
RR alam batas normal 3
Irama nafas normal 3
Ekspansi dada simetris 3
Tidak ada dispneu 3
Tidak ada traktil fremitus 3
Auskultasi bunyi nafas normal 3
5. Dx V : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan 3
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5
6. Dx VI : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi buang air besar sering (diare)
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature dan pigmentasi ) 3
Tidak ada luka atau lesi pada kulit 5
Perfusi jaringan baik 4
Mampu melindungi kulit 3
Mampu mempertahankan kelembaban kulit 3
7. Dx VII : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan 3
Suhu tubuh dalam batas normal 4
Nadi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan 4
Perubahan warna kulit tidak ada 4
8. Dx VIII : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Menyadari keterbatasan energi 2
Menyeimbangkan aktifitas dan energi 3
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas 3
9. Dx IX : Cemas berhubungan dengan perubahan staus kesehatan
Monitor intensitas cemas 4
Mengurangi penyebab cemas 4
Penurunan rangsang lingkungan ketika cemas 3
Memberikan informasi untuk mengurangi cemas 5
Melaporkan penurunan cemas 3
Melaporkan keadekuaan tidur 3
10. Dx X : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius
Saling percaya dan dapat manghadapi masalah 5
Mengatasi masalah 5
Pedui terhadap kebutuhan seluruh anggota keluarga 5
Tetapkan prioritas 5
11. Dx XI : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
Mengenal nama penyakit 4
Deskripsi proses penyakit 4
Deskripsi factor penyebab 4
Deskripsi tanda dan gejala 4
Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit 4
DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cecily L. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.
Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Muma, Richard D. 1997. HIV : manual untuk tenaga kesehatan. Jakarta : EGC.
Rampengan. 1993. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Jakarta : EGC.
Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta
WWW.AVICENNA TELAH LAHIR
ASKEP KARSINOMA BULI-BULI
I. PENGERTIAN
Tomor buli-buli adalah tumor yang didapatkan dalam buli-buli.
II. ISIDEN
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah Buli-buli. Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.
III. KLASIFIKASI
1. Staging dan klasifikasi
Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :
1. T = pembesaran local tumor primer, ditentukan melalui :
Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.
Tis = carcinoma insitu (pre invasive Ca)
Tx = cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat dilakukan
To = tanda-tanda tumor primer tidak ada
T1. pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak
T2 = pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding buli-buli.
T3 = pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli.
T3a = invasi otot yang lebih dalam
T3b= perluasan lewat dinding buli-buli
T4 = Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
T4a= tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vagina
T4b= tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen.
2. N = Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe
pemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operative
Nx = minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat ditemukan
No = tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional
N1 = pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral
N2 = pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple
N3 = masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor
N4 = pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional
3. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh
Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimia
Mx = kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat dilaksanakan
M1 = adanya metastase jauh
M1a= adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia
M1b= metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal
M1c= metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple
M1d= metastase dalam organ yang multiple
2. type dan lokasi
Type tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.
1. efidermoid Ca, kira-kira 5% neoplasma buli-buli –squamosa cell., anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya.
2. Adeno Ca, sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus
3. Rhabdomyo sarcoma, sering terjadi pada anak-anak laki-laki (adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatal
4. Primary Malignant lymphoma, neurofibroma dan pheochromacytoma, dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing
5. Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mamma mungkin mengadakan metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat terjadi.
IV. GEJALA KLINIS
- Kencing campur dara yang intermitten
- Merasa panas waktu kencing
- Merasa ingin kencing
- Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing
- Nyeri suprapubik yang konstan
- Panas badan dan merasa lemah
- Nyeri pinggang karena tekanan saraf
- Nyeri pda satu sisi karena hydronephrosis
PATOFISOILOGI
BULI-BULI
Ca Buli-Buli
Ulserasi
Infeksi sekunder :
- panas waktu kencing
- merasa panas dan tubuh lemah
- kencing campur darah Metastase
Invasi pada bladder
Retensio urine :
- sulit/sukar kenicing Oklusi ureter/pelvic renal
Refluks
Hydronephrosis
- nyeri suprapubic
- nyeri pinggang
Ginjal membesar
Penatalaksanaan
Operasi
Kecemasan
Takut
Kurang pengetahuan Radiology
Defifsit ekonomi
Tidak adequatnya terapi Chemotherapy
Tidak adequatnya terapi
Efek samping chemotherapy
- panas tubuh dan lemah
- nafsu makan menurun
- intoleransi aktivitas
- depresi
- konsep diri
V. PENATALAKSANAAN
a. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau micros hematuria
Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam urine
RFT normal
Lymphopenia (N = 1490-2930)
2. Radiology
- excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan tumornya.
- Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor
- Fractionated cystogram adanya invasi tomor dalam dinding buli-buli
- Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh lymphe
3. Cystocopy dan biopsy
- cystoscopy hamper selalu menghasilkan tumor
- Biopasi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin.
4. cystologi
Pengecatan sieman/papanicelaou pada sediment urine terdapat transionil cel daripada tumor
b. Terapi
1. Operasi
a) reseksi tranurethral untuk single/multiple papiloma
b) Dilakukan pada stage 0,A,B1 dan grade I-II-low grade
c) Total cystotomy dengan pegangkatan kel. Prostate dan urinary diversion untuk :
- transurethral cel tumor pada grade 2 atau lebih
- aquamosa cal Ca pada stage B-C
2. Radioterapy
- Diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti undifferentiated pada grade III-IV dan stage B2-C.
- RAdiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000-4000 Rads. Penderita dievaluasi selam 2-4 minggu dengan iinterval cystoscopy, foto thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi radiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu.
3. Chemoterapi
Obat-obat anti kanker :
a. citral, 5 fluoro urasil
b. topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA, Chemotherapy merupakan paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam Buli-buli sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat diabiarkan dalam Buli-buli selama dua jam.
VI. PROGNOSIS
Penemuan dan pemeriksaan dini, prognosisnya baik, tetapi bila sudah lama dan adanya metastesi ke organ lebih dalam dan lainnya prognosisnya jelek.
VII. KOMPLIKASI
a. Infeksi sekunder bil atumor mengalami ulserasi
b. Retensi urine bil atumor mengadakan invasi ke bladder neck
c. Hydronephrosis oleh karena ureter menglami oklusi
B. KONSEP KEPERAWATAN
I. Pengkajian
a. Identitas
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah Buli-buli. Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.
b. Riwayat keperawatan
Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang intermitten, merasa panas waktu kening. Merasa ingin kencing, sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing, nyeri suprapubik yang konstan, panas badan dan merasa lemah, nyeri pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis
c. Pemeriksaan fisik dan klinis
Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pemebesaran suprapubic bil atumor sudah bear.
Palpasi, teraba tumor 9masa) suprapubic, pmeriksaan bimaual teraba tumpr pada dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT.
d. Pemeriksaan penunjang
Lihat kosep dasar.
II. Perencanaan
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
- Melaporkan nyeri yang dialaminya
- Mengikuti program pengobatan
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
b. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
c. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
d. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien
g. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik dll a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi.
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas.
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g. Untuk mengatasi nyeri.
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
i. Kolaboratif
j. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
k. Berikan pengobatan sesuai indikasi
l. Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
m. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber energi.
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
- Bekerjasama dengan pemberi informasi.
INTERVENSI RASIONAL
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
- Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
- Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
- Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.
b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
f. Kolaboratif.
g. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi.
h. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash
i. preparation.
j. Kultur lesi oral. a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.
c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry ferill normal, urine output normal.
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
b. Timbang berat badan jika diperlukan.
c. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
d. Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien.
e. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g. Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
h. Kolaboratif
i. Berikan cairan IV bila diperlukan.
j. Berikan therapy antiemetik.
k. Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
a. Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.
b. Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan.
c. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
d. Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia.
e. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
f. Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.
g. Mencegah terjadinya perdarahan.
h. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
i. Mencegah/menghilangkan mual muntah.
j. Mengetahui perubahan yang terjadi.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
f. Kolaboratif.
g. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
h. Berikan antibiotik bila diindikasikan.
a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan, penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
- Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi terhadap seksualitas
- Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
INTERVENSI RASIONAL
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi serta hubungannya dengan penyakitnya.
b. Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya.
c. Berikan privacy kepada klien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk.
a. Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara klien dengan pasangannya.
b. Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya.
c. Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan perasaan dan keinginan secara wajar.
9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter. a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif
DAFTAR PUSTAKA
Dongoes. 2000. Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta
Elizabeth. J.C. 2000.Patofisiologi. EGC. Jakarta
FKUA, 1988. Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Baratajaya-FKUA. Surabaya
Linda Jual. 2000. Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta
Soelarso. Urologi. EGC. Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN (KARSINOMA BULI-BULI)
DI RUANG BEDAH D RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA
A. PENGKAJIAN DATA
1. IDENTITAS
Nama : Tn.K.
Umur : 51 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : wiraswasta.
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kali Tengah Lamongan
2. Alasan Dirawat:
Kencing keluar darah
3. Keluhan Utama
Kencing keluar darah
P, Kencing keluar darah
Q, kencing hanya bisa menetes, tidak dapat tuntas, terasa ada sisa, pancaran tidak jauh dan terasa nyeri. Saat dikaji klien cemas menunggu jadwal operasi
R, Terasa ada benjolan pada perut bagian bawah dan masih kecil. Upaya yang telah dilakukan berobat ke RS Muhammadiyah kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo. Dan mendapatka pengobtan da n perawatan dipasang slang kencing dan diberikan irigasi cairan untuk mengurangi persaraham. Terapi/Operasi yang pernah dilakukan: tidak ada.
T, Sejak 10 hari yang lalu
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Klien ada riwayat kencing warna meraj 6 bulan yang lalu dan 10 hari yang lalu selama 1 minggu klien merasa ada benjolan diperut bagian bawahnya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
BAK tidak lancar, terasa nyeri dan panas, sifatnya terus menerus sejak 10 hari yang lalu. Klien juga merasa kesulitan dalam BAB, konsistensi keras dan lama baru keluar.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh klien sekarang ini.
4. Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Klien tinggal di perkampungan yang kondisinya sangat sederhana.
5. Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: cukkup
Klien tampak pucat, melakukan aktivitas seperlunya.
Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,5oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 84x/menit, tensi diukur dengan klien berbaring pada lengan kiri, hasilnya= 180/100 mmHg, pernafasan normal, 20x/menit.
SISTEM TUBUH (BODY SYSTEMS):
a. PERNAFASAN (B1: BREATHING)
Pernafasan vesikuler,retraksi intercostals dan klavikula tidak ditemukan , Rh -/-. Wh -/-/, batuk (-), pilek (-)
b. CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)
Nyeri dada (-), Jantung S1S2 tunggal normal HT 180/100 mmHg, Odema ekstremitas atas dan bawah (-)
c. PERSYARAFAN (B3: BRAIN)
Kesadaran: compos mentis.
GCS : E= 4 V=5 M= 6 Total nilai: 15
Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan= pucat.
Mata sklera: tidak icterus, conjunctiva: pucat, pupil : isokor.
Leher: tekanan vena jugularis normal. Klien tidak mengalami cegukan.
1. Persepsi Sensori
Pendengaran: tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan : tidak ada kelainan.
d. PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)
Produksi urine: dalam 24 jam + 700 ml, keluar melalui dower kateter yang terpasang sejak tanggal 9 Perburari 2002, terpasang irigrasi Nacl 0,9 %
Warna : merah. Bau: agak amis.
Lainnya : teraba massa supra sympisis, diameter 10 x 10 cm, keras, fixed.
e. PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)
Mulut dan tenggorok: kering, agak merah (iritasi).
Abdomen : flat, supel, distensi (-)
Rectum : tidak ada kelainan.
BAB : belum mulai masuk rumah sakit.
Konsistensi: keras. Ada konstipasi.
Berat Badan (BB) : tanggal 21 April 2001 = 70 kg.
Tanggal 9 Mei 2001 = 57 kg.
Diet : TKTPRG.
Pelvis :
- Flank mass _/-, flank pain -/-
RT :
- BCR (-), TSA (+), Prostat membesar, Nodul (-)
f. TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6: BONE)
Kemampuan pergerakan sendi: bebas. Tidak ada parese, paralise maupun hemiparese.
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : tidak terdapat edema apda tungkai kiri.
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : hangat kering.
- Turgor: cukup.
g. SISTEM ENDOKRIN
Terapi hormon: tidak ada.
h. SISTEM HEMATOPOIETIK:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
- Anemia.
- Transfusi darah.
- Tipe darah: PRC 2 kolf
i. REPRODUKSI
1) Laki-laki
Penis : klien telah disirkumsisi.
Scrotum: tidak terdapat edema minimal.
j. PSIKOSOSIAL
Konsep diri:
Identitas
Status klien dalam keluarga: suami. Dari 1 isteri dan anak satu
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
- Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai wiawasta).
- Tempat/lingkungan kerja: dapat kembali bekerja seperti semula.
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:
Klien berharap agar segera dilakukan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi maka ia akan sembuh total.
Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: tidak kenal.
Dukungan keluarga : aktif.
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
Reaksi saat interaksi : kontak mata.
Konflik yang terjadi terhadap: peran.
k. SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.
IV Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 25-1-2002:
- Leukosit : 9,9 x 1000/UL
- Erythrocyt: 3,33 x 1 juta/UL
- Hb : 10,4 g/dl.
- PCV : 30,1%
- MCV : 40,4 FL
- MCH : 31,2
- Trombosit : 310 x 1000/UL
- Albumin : 3,5 g/dl.
- Diff count : 2/-/3/31/14/-
- LED : 98 mm/jam.
Pemeriksaan mikrobiologi
Tanggal 11-2-2002 hasi; tanggal 13-02 -2002
Sediian mengnadung sedikit sel epithel sqaumosa, sel-sel radang tidak ditemukan keganansan
Tanggal 15-2-2002
Fungsi dan anak kedua ginjal normal, kedua kureter normal, trabekulasi dasr buli-bili kiri, hiperprostat, suspect sistitis, spondilitis kulit.
IVP : Iregulasitas dinding buli-buli oleh karena obstruksi kronis, keadaan ginjal dan ureter normal
- USG urologis tanggal 26-01-2002
Ditemukan Bood clot di buli-buli
- Endoskopi (tanggal 15 -02-20020
Mukosa buli-buli :
- trabekulum berat, divertikel (-) banyak sel, trigonum didapatkan tumor dinding anterior buli-buli, ureter normal, spinkter internus normal, ureter prostatik kisingg 1 cm, spinkter eksternus normal, ureter dan panjang urieter normal.
Terapi:
Infus RL : D5= 2 : 3 20 tetes/menit.
Irigasi PZ
Klanex 3x1 amp
Mobilisasi
Kultur urine, IVP, Endosopi
ANALISA DATA
TANGGAL KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN
PENYEBAB MASALAH DIAGNOSA
KEPERAWATAN
18 -02-2002 S: Klien menanya- kan kapan opera-sinya dilaksana-kan, karena biaya selama menunggu jadwal operasi se-makin menipis.
O: -Operasi belum di lakukan.
-Klien gelisah.
-Klien tampak kelelahan.
-Mata klien tam-pak merah kare-na kurang tidur.
S: Klien berpikir bahwa dengan o-perasi maka dia pasti sembuh to-tal.
O: -Pendidikan klien SD tidak sam-pai tamat.
-Klien selalu ber-tanya tentang penyakit & jad-wal operasinya.
-Klien merasa ti-dak diperhati-kan/tidak dioba-ti.
S: Klien mengatakan kencingnya masih berwarna merah & menetes.
O:-Warna kencing merah & berbau amis.
-Produksi urine dalam 24 jam: 600-700 ml. Situasi krisis (kanker) & sosio ekonomi.
.
Kurangnya in-
formasi & keter-batasan kognitif.
Blood Clothing akibat kanker.
Cemas
.
Kurang penge-tahuan tentang penyakit, prog-nosis & pengo-batan.
Gangguan eli-minasi urine (retensi) Cemas berhubung-an dengan situasi krisis (kanker) dan sosio ekonomi.
Kurang pengeta-huan tentang pe-nyakit, prognosis & pengobatan ber-hubungan dengan kurangnya infor-masi & keterbatas-an kognitif.
Gangguan elimi-nasi urine (retensi) berhubungan de-ngan blood clo-thing akibat ada-nya kanker.
RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
& HASIL YANG DIHARAPKAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1
2.
3.
18-02 2002
18-02- 2002
18-02- 2002
Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker) & sosio ekonomi.
Tujuan:
a. Klien dapat mengurangi ra-sa cemasnya.
b. Klien rileks & dapat meli-hat dirinya secara objektif.
d. Menunjukkan koping yang efektif.
Kriteria Hasil:
a. Klien melaporkan perasa-an cemasnya berkurang.
b. Klien menyatakan pema-hamannya tentang penya-kit.
Rencana Tindakan:
a. Cemas hilang dalam 24 jam.
b. Klien memiliki & mengi-kuti program JPS.
c. Klien mau menunggu jad-wal operasi.
Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis & pe-ngobatan berhubungan de-ngan kurangnya informasi keterbatasan kognitif.
Tujuan:
-Klien dapat mengatakan se-cara akurat tentang diagno-sa & pengobatan pada ting-katan siap.
-Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup & berpartisipasi dalam pengo-batan.
-Mengikuti prosedur pengo-batan & bekerjasama deng-an perawat/dokter.
Kriteria Hasil:
-Klien siap untuk dioperasi, baik secara fisik maupun mental.
-Klien mau berpartisipasi dalam perubahan gaya hi-dup.
Gangguan eliminasi urine (retensi) berhubungan deng-an blood clothing akibat ada-nya kanker.
Tujuan:
- Retensi urine tidak terjadi.
Kriteria Hasil:
- Klien berkemih volunteer.
- Residu urine kurang dari 50 cc.
- Urine tidak lagi berwarna merah & menetes.
a. Tentukan penga-laman klien se-belumnya terha-dap penyakit yang dideritanya.
b.Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek sam-ping. Bantu klien mem-persiapkan diri da-lam pengobatan.
d. Catat koping yang ti-dak efektif seperti ku-rang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
e. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
f. Berikan lingkungan yang tenang dan nya-man.
g. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
h. Jelaskan tentang kebijakan pemerin-tah & RS tentang penanga-nan bagi klien tidak mampu serta program JPS.
a. Review pengertian klien & keluarga ten-tang diagnosa pengo-batan & akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker & pengobatannya.
c. Berikan bimbingan kepada klien sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi yang lama, komplika-si. Jujurlan kepada klien.
d. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal & meng-koreksi mis komuni-kasi tentang penyakit-nya.
e. Anjurkan klien untuk memelihara kebersih-an kulit & rambut.
f. Jelaskan kepada klien /keluarga tentang pentingnya status nut-risi yang optimal.
a. Anjurkan klien untuk banyak minum air pu-tih.
b. Kembangkan kemba-li program latihan Buli-buli atau pengkondisian kem-bali.
c. Ajarkan klien mere-gangkan abdomen & melakukan manuver varsava jika diindika-sikan.
d. Ajarkan klien manu-ver crede jika diindi-kasikan.
e. Ajarkan klien manu-ver regangan anal jika diindikasikan.
f. Ukur residu pasca berkemih setelah usa- ha mengosongkan Buli-buli jika volume urine lebih dari 100 cc. Jadwal-kan program kateteri-sasi intermitten.
g. Observasi pemeberian cairan irigasi pada kandung kencing lewat kateter try way
h. Observasi intake dan output cairan
a. Data-data mengenai pengalaman klien se-belumnya akan mem berikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b.Pemberian informasi dapat membantu klien dalam mema-hami proses penya-kitnya.
c. Membantu klien da-lam memahami ke-butuhan untuk pe-ngobatan dan efek sampingnya.
d. Mengetahui dan menggali pola ko-ping klien serta me-ngatasinya/membe-rikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam me-ngatasi kecemasan.
e. Agar klien mempe-roleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
f. Memberikan ke-sempatan pada klien merenung/istirahat.
g. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
h. Memberikan infor-masi mengenai alter-natif pembiayaan.
a. Menghindari dupli-kasi & pengulangan terhadap pengetahu-an klien.
b. Memungkinkan di lakukan pembinaan terhadap kesalahan persepsi & konsepsi serta pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit & pengobatannya.
d. Mengetahui sampai sejauhmana pema-haman klien & ke-luarga.
e. Meningkatkan in-tegritas kulit & ke-pala.
f. Sebagai upaya per-cepatan penyembuh an & pencegahan infeksi.
a. Agar tidak sempat terbentuk bekuan darah.
b. Agar kandung ke-mih dapat berfungsi kembali secara nor-mal.
c, d, dan e.
Untuk melatih mengo-songkan kandung ke-mih secara bertahap/se-suai teknik-teknik ter-tentu.
f. Untuk mengetahui efektifitas latihan Buli-buli, bila gagal dapat segera diambil tindakan de-ngan kateterisasi.
g. Observasi intake dan output untuk mengkaji konsistensi, warna dan obstruksi dalam kandung kencing.
h. Intake da output untuk menentukan balance cairan.
TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
18-02- 2002 1125 wib
s/d
1300 wib
0845
wib
s/d
0925
wib.
1015 wib
1120
wib
1245
wib - Menggali pengetahuan klien tentang penyakitnya.
- Menjelaskan tentang penyakitnya, pengobatan & prognosisnya.
- Menganjurkan istri klien untuk selalu mendampingi & memberikan support pada suaminya.
- Memberi semangat & dukungan pada klien agar sabar dalam menunggu jadwal operasi.
- Mengukurs tensi 140/80 mmHg, nadi 88 kali/menit
- Mngobservasi pemberian cairan irigrasi dengan PZ sampai warna kencing warna merah bening tidak ada kloting
- Memberikan motivasi agar klien sabar menunggu saat pelaksanaan ope-rasi.
- Menjelaskan tindakan insisi skrotum & sitoskopy.
- memotivasi klien untuk minum banyak > 2 liter/hari
- Menganjurkan klien untuk istirahat & banyak minum air putih.
- Mengajarkan klien meregangkan abdomen & melakukan manuver valsa-va:
a. Sandarkan kepala kedepan pada kedua paha.
b. Kontraksikan otot abdomen jika mungkin & regangan/mengejan, tahan nafas sambil meregangkan (manuver varsava).
c. Tahan regangan/nafas sampai aliran urine berhenti, tunggu 1 menit & regangkan kembali sepanjang mungking.
d. Lanjutkan sampai tidak ada lagi urine yang keluar.
- Mengobeseravasi pemeberian cairan irgasi
- Mengobservasi intake cairan dan output dan mencatat pada lebaran obsecrvasi (produksi kencing 1750 cc) warna kemerahan.
EVALUASI
NO. TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI
1.
2.
3. 18-02- 2002
1
1
3
1
3 - Pengetahuan klien akan penyakit & prosedur pe-ngobatan serta prognosenya masih perlu dilurus-kan.
- Klien masih bertanya kapan jadwal operasinya.
- Klien & istrinya mengeluh bila terlalu lama me-nunggu karena keuangannya yang semakin meni-pis.
- Keluarga klien sudah mengurus JPS.
- Klien mau menunggu rencana operasi serta pasrah dengan semua yang akan dilakukan terhadapnya.
- Klien melaporkan perasaan cemasnya berkurang.
- Klien tidak lagi menanyakan proses & kapan pe-laksanaan operasi yang akan dilakukan.
- Klien siap dioperasi.
- Klien masih menyatakan siap menunggu jadwal operasi.
- Klien menyatakan dapat tidur/istirahat malam ini.
- Kencing masih merah & menetes.
Urine residu > 80 cc.
CATATAN PERKEMBANGAN
NO. TANGGAL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
1. 20-02-2002
21-02-2002
22-02-2002 1
1
2
1
3 S: Klien mengeluh lama menunggu operasi dilaksana-kan.
O: - Operasi belum dilakukan/terjadwal.
- Klien gelisah.
- Klien tampak kelelahan.
A: - Masalah belum teratasi.
- Teruskan rencana intervensi.
P: - Teruskan rencana intervensi.
S: Klien menyatakan pasrah kapanpun operasi akan di lakukan.
O: - Operasi belum terjadwal.
- Klien sudah bisa tidur.
- Gelisah sudah jauh berkurang.
A: - Masalah teratasi sebagian, lemah belum teratasi.
P: - Teruskan rencana intervensi.
S: Klien mengatakan siap & pasrah untuk dioperasi.
O: - Klien tidak lagi bertanya-tanya.
- Klien mau mendengarkan & melaksanakan saran untuk makan & beristirahat yang cukup.
A: Masalah teratasi.
P: Intervensi tidak diteruskan.
S: -
O: - Klien bisa istirahat.
- Klein sudah tidak tampak gelisah.
A: Rencana teratasi.
P: Intervensi tidak diteruskan.
S: Klien mengatakan kencingnya masih berwarna me-rah.
O: - Warna kencing merah & berbau agak amis.
- Produksi urine 24 jam 1500 ml.
A: Masalah belum teratasi.
P: Teruskan rencana intervensi.
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.
WWW.AVICENNA TELAH LAHIR
Tomor buli-buli adalah tumor yang didapatkan dalam buli-buli.
II. ISIDEN
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah Buli-buli. Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.
III. KLASIFIKASI
1. Staging dan klasifikasi
Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :
1. T = pembesaran local tumor primer, ditentukan melalui :
Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.
Tis = carcinoma insitu (pre invasive Ca)
Tx = cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat dilakukan
To = tanda-tanda tumor primer tidak ada
T1. pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak
T2 = pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding buli-buli.
T3 = pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli.
T3a = invasi otot yang lebih dalam
T3b= perluasan lewat dinding buli-buli
T4 = Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
T4a= tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vagina
T4b= tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen.
2. N = Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe
pemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operative
Nx = minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat ditemukan
No = tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional
N1 = pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral
N2 = pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple
N3 = masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor
N4 = pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional
3. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh
Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimia
Mx = kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat dilaksanakan
M1 = adanya metastase jauh
M1a= adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia
M1b= metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal
M1c= metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple
M1d= metastase dalam organ yang multiple
2. type dan lokasi
Type tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.
1. efidermoid Ca, kira-kira 5% neoplasma buli-buli –squamosa cell., anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya.
2. Adeno Ca, sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus
3. Rhabdomyo sarcoma, sering terjadi pada anak-anak laki-laki (adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatal
4. Primary Malignant lymphoma, neurofibroma dan pheochromacytoma, dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing
5. Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mamma mungkin mengadakan metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat terjadi.
IV. GEJALA KLINIS
- Kencing campur dara yang intermitten
- Merasa panas waktu kencing
- Merasa ingin kencing
- Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing
- Nyeri suprapubik yang konstan
- Panas badan dan merasa lemah
- Nyeri pinggang karena tekanan saraf
- Nyeri pda satu sisi karena hydronephrosis
PATOFISOILOGI
BULI-BULI
Ca Buli-Buli
Ulserasi
Infeksi sekunder :
- panas waktu kencing
- merasa panas dan tubuh lemah
- kencing campur darah Metastase
Invasi pada bladder
Retensio urine :
- sulit/sukar kenicing Oklusi ureter/pelvic renal
Refluks
Hydronephrosis
- nyeri suprapubic
- nyeri pinggang
Ginjal membesar
Penatalaksanaan
Operasi
Kecemasan
Takut
Kurang pengetahuan Radiology
Defifsit ekonomi
Tidak adequatnya terapi Chemotherapy
Tidak adequatnya terapi
Efek samping chemotherapy
- panas tubuh dan lemah
- nafsu makan menurun
- intoleransi aktivitas
- depresi
- konsep diri
V. PENATALAKSANAAN
a. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau micros hematuria
Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam urine
RFT normal
Lymphopenia (N = 1490-2930)
2. Radiology
- excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan tumornya.
- Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor
- Fractionated cystogram adanya invasi tomor dalam dinding buli-buli
- Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh lymphe
3. Cystocopy dan biopsy
- cystoscopy hamper selalu menghasilkan tumor
- Biopasi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin.
4. cystologi
Pengecatan sieman/papanicelaou pada sediment urine terdapat transionil cel daripada tumor
b. Terapi
1. Operasi
a) reseksi tranurethral untuk single/multiple papiloma
b) Dilakukan pada stage 0,A,B1 dan grade I-II-low grade
c) Total cystotomy dengan pegangkatan kel. Prostate dan urinary diversion untuk :
- transurethral cel tumor pada grade 2 atau lebih
- aquamosa cal Ca pada stage B-C
2. Radioterapy
- Diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti undifferentiated pada grade III-IV dan stage B2-C.
- RAdiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000-4000 Rads. Penderita dievaluasi selam 2-4 minggu dengan iinterval cystoscopy, foto thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi radiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu.
3. Chemoterapi
Obat-obat anti kanker :
a. citral, 5 fluoro urasil
b. topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA, Chemotherapy merupakan paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam Buli-buli sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat diabiarkan dalam Buli-buli selama dua jam.
VI. PROGNOSIS
Penemuan dan pemeriksaan dini, prognosisnya baik, tetapi bila sudah lama dan adanya metastesi ke organ lebih dalam dan lainnya prognosisnya jelek.
VII. KOMPLIKASI
a. Infeksi sekunder bil atumor mengalami ulserasi
b. Retensi urine bil atumor mengadakan invasi ke bladder neck
c. Hydronephrosis oleh karena ureter menglami oklusi
B. KONSEP KEPERAWATAN
I. Pengkajian
a. Identitas
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah Buli-buli. Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.
b. Riwayat keperawatan
Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang intermitten, merasa panas waktu kening. Merasa ingin kencing, sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing, nyeri suprapubik yang konstan, panas badan dan merasa lemah, nyeri pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis
c. Pemeriksaan fisik dan klinis
Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pemebesaran suprapubic bil atumor sudah bear.
Palpasi, teraba tumor 9masa) suprapubic, pmeriksaan bimaual teraba tumpr pada dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT.
d. Pemeriksaan penunjang
Lihat kosep dasar.
II. Perencanaan
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
- Melaporkan nyeri yang dialaminya
- Mengikuti program pengobatan
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
b. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
c. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
d. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien
g. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik dll a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi.
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas.
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g. Untuk mengatasi nyeri.
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
i. Kolaboratif
j. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
k. Berikan pengobatan sesuai indikasi
l. Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
m. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber energi.
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
- Bekerjasama dengan pemberi informasi.
INTERVENSI RASIONAL
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
- Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
- Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
- Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.
b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
f. Kolaboratif.
g. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi.
h. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash
i. preparation.
j. Kultur lesi oral. a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.
c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry ferill normal, urine output normal.
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
b. Timbang berat badan jika diperlukan.
c. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
d. Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien.
e. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g. Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
h. Kolaboratif
i. Berikan cairan IV bila diperlukan.
j. Berikan therapy antiemetik.
k. Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
a. Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.
b. Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan.
c. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
d. Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia.
e. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
f. Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.
g. Mencegah terjadinya perdarahan.
h. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
i. Mencegah/menghilangkan mual muntah.
j. Mengetahui perubahan yang terjadi.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
f. Kolaboratif.
g. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
h. Berikan antibiotik bila diindikasikan.
a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan, penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
- Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi terhadap seksualitas
- Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
INTERVENSI RASIONAL
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi serta hubungannya dengan penyakitnya.
b. Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya.
c. Berikan privacy kepada klien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk.
a. Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara klien dengan pasangannya.
b. Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya.
c. Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan perasaan dan keinginan secara wajar.
9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter. a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif
DAFTAR PUSTAKA
Dongoes. 2000. Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta
Elizabeth. J.C. 2000.Patofisiologi. EGC. Jakarta
FKUA, 1988. Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Baratajaya-FKUA. Surabaya
Linda Jual. 2000. Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta
Soelarso. Urologi. EGC. Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN (KARSINOMA BULI-BULI)
DI RUANG BEDAH D RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA
A. PENGKAJIAN DATA
1. IDENTITAS
Nama : Tn.K.
Umur : 51 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : wiraswasta.
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kali Tengah Lamongan
2. Alasan Dirawat:
Kencing keluar darah
3. Keluhan Utama
Kencing keluar darah
P, Kencing keluar darah
Q, kencing hanya bisa menetes, tidak dapat tuntas, terasa ada sisa, pancaran tidak jauh dan terasa nyeri. Saat dikaji klien cemas menunggu jadwal operasi
R, Terasa ada benjolan pada perut bagian bawah dan masih kecil. Upaya yang telah dilakukan berobat ke RS Muhammadiyah kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo. Dan mendapatka pengobtan da n perawatan dipasang slang kencing dan diberikan irigasi cairan untuk mengurangi persaraham. Terapi/Operasi yang pernah dilakukan: tidak ada.
T, Sejak 10 hari yang lalu
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Klien ada riwayat kencing warna meraj 6 bulan yang lalu dan 10 hari yang lalu selama 1 minggu klien merasa ada benjolan diperut bagian bawahnya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
BAK tidak lancar, terasa nyeri dan panas, sifatnya terus menerus sejak 10 hari yang lalu. Klien juga merasa kesulitan dalam BAB, konsistensi keras dan lama baru keluar.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh klien sekarang ini.
4. Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Klien tinggal di perkampungan yang kondisinya sangat sederhana.
5. Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: cukkup
Klien tampak pucat, melakukan aktivitas seperlunya.
Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,5oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 84x/menit, tensi diukur dengan klien berbaring pada lengan kiri, hasilnya= 180/100 mmHg, pernafasan normal, 20x/menit.
SISTEM TUBUH (BODY SYSTEMS):
a. PERNAFASAN (B1: BREATHING)
Pernafasan vesikuler,retraksi intercostals dan klavikula tidak ditemukan , Rh -/-. Wh -/-/, batuk (-), pilek (-)
b. CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)
Nyeri dada (-), Jantung S1S2 tunggal normal HT 180/100 mmHg, Odema ekstremitas atas dan bawah (-)
c. PERSYARAFAN (B3: BRAIN)
Kesadaran: compos mentis.
GCS : E= 4 V=5 M= 6 Total nilai: 15
Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan= pucat.
Mata sklera: tidak icterus, conjunctiva: pucat, pupil : isokor.
Leher: tekanan vena jugularis normal. Klien tidak mengalami cegukan.
1. Persepsi Sensori
Pendengaran: tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan : tidak ada kelainan.
d. PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)
Produksi urine: dalam 24 jam + 700 ml, keluar melalui dower kateter yang terpasang sejak tanggal 9 Perburari 2002, terpasang irigrasi Nacl 0,9 %
Warna : merah. Bau: agak amis.
Lainnya : teraba massa supra sympisis, diameter 10 x 10 cm, keras, fixed.
e. PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)
Mulut dan tenggorok: kering, agak merah (iritasi).
Abdomen : flat, supel, distensi (-)
Rectum : tidak ada kelainan.
BAB : belum mulai masuk rumah sakit.
Konsistensi: keras. Ada konstipasi.
Berat Badan (BB) : tanggal 21 April 2001 = 70 kg.
Tanggal 9 Mei 2001 = 57 kg.
Diet : TKTPRG.
Pelvis :
- Flank mass _/-, flank pain -/-
RT :
- BCR (-), TSA (+), Prostat membesar, Nodul (-)
f. TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6: BONE)
Kemampuan pergerakan sendi: bebas. Tidak ada parese, paralise maupun hemiparese.
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : tidak terdapat edema apda tungkai kiri.
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : hangat kering.
- Turgor: cukup.
g. SISTEM ENDOKRIN
Terapi hormon: tidak ada.
h. SISTEM HEMATOPOIETIK:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
- Anemia.
- Transfusi darah.
- Tipe darah: PRC 2 kolf
i. REPRODUKSI
1) Laki-laki
Penis : klien telah disirkumsisi.
Scrotum: tidak terdapat edema minimal.
j. PSIKOSOSIAL
Konsep diri:
Identitas
Status klien dalam keluarga: suami. Dari 1 isteri dan anak satu
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
- Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai wiawasta).
- Tempat/lingkungan kerja: dapat kembali bekerja seperti semula.
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:
Klien berharap agar segera dilakukan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi maka ia akan sembuh total.
Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: tidak kenal.
Dukungan keluarga : aktif.
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
Reaksi saat interaksi : kontak mata.
Konflik yang terjadi terhadap: peran.
k. SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.
IV Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 25-1-2002:
- Leukosit : 9,9 x 1000/UL
- Erythrocyt: 3,33 x 1 juta/UL
- Hb : 10,4 g/dl.
- PCV : 30,1%
- MCV : 40,4 FL
- MCH : 31,2
- Trombosit : 310 x 1000/UL
- Albumin : 3,5 g/dl.
- Diff count : 2/-/3/31/14/-
- LED : 98 mm/jam.
Pemeriksaan mikrobiologi
Tanggal 11-2-2002 hasi; tanggal 13-02 -2002
Sediian mengnadung sedikit sel epithel sqaumosa, sel-sel radang tidak ditemukan keganansan
Tanggal 15-2-2002
Fungsi dan anak kedua ginjal normal, kedua kureter normal, trabekulasi dasr buli-bili kiri, hiperprostat, suspect sistitis, spondilitis kulit.
IVP : Iregulasitas dinding buli-buli oleh karena obstruksi kronis, keadaan ginjal dan ureter normal
- USG urologis tanggal 26-01-2002
Ditemukan Bood clot di buli-buli
- Endoskopi (tanggal 15 -02-20020
Mukosa buli-buli :
- trabekulum berat, divertikel (-) banyak sel, trigonum didapatkan tumor dinding anterior buli-buli, ureter normal, spinkter internus normal, ureter prostatik kisingg 1 cm, spinkter eksternus normal, ureter dan panjang urieter normal.
Terapi:
Infus RL : D5= 2 : 3 20 tetes/menit.
Irigasi PZ
Klanex 3x1 amp
Mobilisasi
Kultur urine, IVP, Endosopi
ANALISA DATA
TANGGAL KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN
PENYEBAB MASALAH DIAGNOSA
KEPERAWATAN
18 -02-2002 S: Klien menanya- kan kapan opera-sinya dilaksana-kan, karena biaya selama menunggu jadwal operasi se-makin menipis.
O: -Operasi belum di lakukan.
-Klien gelisah.
-Klien tampak kelelahan.
-Mata klien tam-pak merah kare-na kurang tidur.
S: Klien berpikir bahwa dengan o-perasi maka dia pasti sembuh to-tal.
O: -Pendidikan klien SD tidak sam-pai tamat.
-Klien selalu ber-tanya tentang penyakit & jad-wal operasinya.
-Klien merasa ti-dak diperhati-kan/tidak dioba-ti.
S: Klien mengatakan kencingnya masih berwarna merah & menetes.
O:-Warna kencing merah & berbau amis.
-Produksi urine dalam 24 jam: 600-700 ml. Situasi krisis (kanker) & sosio ekonomi.
.
Kurangnya in-
formasi & keter-batasan kognitif.
Blood Clothing akibat kanker.
Cemas
.
Kurang penge-tahuan tentang penyakit, prog-nosis & pengo-batan.
Gangguan eli-minasi urine (retensi) Cemas berhubung-an dengan situasi krisis (kanker) dan sosio ekonomi.
Kurang pengeta-huan tentang pe-nyakit, prognosis & pengobatan ber-hubungan dengan kurangnya infor-masi & keterbatas-an kognitif.
Gangguan elimi-nasi urine (retensi) berhubungan de-ngan blood clo-thing akibat ada-nya kanker.
RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
& HASIL YANG DIHARAPKAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1
2.
3.
18-02 2002
18-02- 2002
18-02- 2002
Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker) & sosio ekonomi.
Tujuan:
a. Klien dapat mengurangi ra-sa cemasnya.
b. Klien rileks & dapat meli-hat dirinya secara objektif.
d. Menunjukkan koping yang efektif.
Kriteria Hasil:
a. Klien melaporkan perasa-an cemasnya berkurang.
b. Klien menyatakan pema-hamannya tentang penya-kit.
Rencana Tindakan:
a. Cemas hilang dalam 24 jam.
b. Klien memiliki & mengi-kuti program JPS.
c. Klien mau menunggu jad-wal operasi.
Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis & pe-ngobatan berhubungan de-ngan kurangnya informasi keterbatasan kognitif.
Tujuan:
-Klien dapat mengatakan se-cara akurat tentang diagno-sa & pengobatan pada ting-katan siap.
-Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup & berpartisipasi dalam pengo-batan.
-Mengikuti prosedur pengo-batan & bekerjasama deng-an perawat/dokter.
Kriteria Hasil:
-Klien siap untuk dioperasi, baik secara fisik maupun mental.
-Klien mau berpartisipasi dalam perubahan gaya hi-dup.
Gangguan eliminasi urine (retensi) berhubungan deng-an blood clothing akibat ada-nya kanker.
Tujuan:
- Retensi urine tidak terjadi.
Kriteria Hasil:
- Klien berkemih volunteer.
- Residu urine kurang dari 50 cc.
- Urine tidak lagi berwarna merah & menetes.
a. Tentukan penga-laman klien se-belumnya terha-dap penyakit yang dideritanya.
b.Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek sam-ping. Bantu klien mem-persiapkan diri da-lam pengobatan.
d. Catat koping yang ti-dak efektif seperti ku-rang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
e. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
f. Berikan lingkungan yang tenang dan nya-man.
g. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
h. Jelaskan tentang kebijakan pemerin-tah & RS tentang penanga-nan bagi klien tidak mampu serta program JPS.
a. Review pengertian klien & keluarga ten-tang diagnosa pengo-batan & akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker & pengobatannya.
c. Berikan bimbingan kepada klien sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi yang lama, komplika-si. Jujurlan kepada klien.
d. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal & meng-koreksi mis komuni-kasi tentang penyakit-nya.
e. Anjurkan klien untuk memelihara kebersih-an kulit & rambut.
f. Jelaskan kepada klien /keluarga tentang pentingnya status nut-risi yang optimal.
a. Anjurkan klien untuk banyak minum air pu-tih.
b. Kembangkan kemba-li program latihan Buli-buli atau pengkondisian kem-bali.
c. Ajarkan klien mere-gangkan abdomen & melakukan manuver varsava jika diindika-sikan.
d. Ajarkan klien manu-ver crede jika diindi-kasikan.
e. Ajarkan klien manu-ver regangan anal jika diindikasikan.
f. Ukur residu pasca berkemih setelah usa- ha mengosongkan Buli-buli jika volume urine lebih dari 100 cc. Jadwal-kan program kateteri-sasi intermitten.
g. Observasi pemeberian cairan irigasi pada kandung kencing lewat kateter try way
h. Observasi intake dan output cairan
a. Data-data mengenai pengalaman klien se-belumnya akan mem berikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b.Pemberian informasi dapat membantu klien dalam mema-hami proses penya-kitnya.
c. Membantu klien da-lam memahami ke-butuhan untuk pe-ngobatan dan efek sampingnya.
d. Mengetahui dan menggali pola ko-ping klien serta me-ngatasinya/membe-rikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam me-ngatasi kecemasan.
e. Agar klien mempe-roleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
f. Memberikan ke-sempatan pada klien merenung/istirahat.
g. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
h. Memberikan infor-masi mengenai alter-natif pembiayaan.
a. Menghindari dupli-kasi & pengulangan terhadap pengetahu-an klien.
b. Memungkinkan di lakukan pembinaan terhadap kesalahan persepsi & konsepsi serta pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit & pengobatannya.
d. Mengetahui sampai sejauhmana pema-haman klien & ke-luarga.
e. Meningkatkan in-tegritas kulit & ke-pala.
f. Sebagai upaya per-cepatan penyembuh an & pencegahan infeksi.
a. Agar tidak sempat terbentuk bekuan darah.
b. Agar kandung ke-mih dapat berfungsi kembali secara nor-mal.
c, d, dan e.
Untuk melatih mengo-songkan kandung ke-mih secara bertahap/se-suai teknik-teknik ter-tentu.
f. Untuk mengetahui efektifitas latihan Buli-buli, bila gagal dapat segera diambil tindakan de-ngan kateterisasi.
g. Observasi intake dan output untuk mengkaji konsistensi, warna dan obstruksi dalam kandung kencing.
h. Intake da output untuk menentukan balance cairan.
TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
18-02- 2002 1125 wib
s/d
1300 wib
0845
wib
s/d
0925
wib.
1015 wib
1120
wib
1245
wib - Menggali pengetahuan klien tentang penyakitnya.
- Menjelaskan tentang penyakitnya, pengobatan & prognosisnya.
- Menganjurkan istri klien untuk selalu mendampingi & memberikan support pada suaminya.
- Memberi semangat & dukungan pada klien agar sabar dalam menunggu jadwal operasi.
- Mengukurs tensi 140/80 mmHg, nadi 88 kali/menit
- Mngobservasi pemberian cairan irigrasi dengan PZ sampai warna kencing warna merah bening tidak ada kloting
- Memberikan motivasi agar klien sabar menunggu saat pelaksanaan ope-rasi.
- Menjelaskan tindakan insisi skrotum & sitoskopy.
- memotivasi klien untuk minum banyak > 2 liter/hari
- Menganjurkan klien untuk istirahat & banyak minum air putih.
- Mengajarkan klien meregangkan abdomen & melakukan manuver valsa-va:
a. Sandarkan kepala kedepan pada kedua paha.
b. Kontraksikan otot abdomen jika mungkin & regangan/mengejan, tahan nafas sambil meregangkan (manuver varsava).
c. Tahan regangan/nafas sampai aliran urine berhenti, tunggu 1 menit & regangkan kembali sepanjang mungking.
d. Lanjutkan sampai tidak ada lagi urine yang keluar.
- Mengobeseravasi pemeberian cairan irgasi
- Mengobservasi intake cairan dan output dan mencatat pada lebaran obsecrvasi (produksi kencing 1750 cc) warna kemerahan.
EVALUASI
NO. TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI
1.
2.
3. 18-02- 2002
1
1
3
1
3 - Pengetahuan klien akan penyakit & prosedur pe-ngobatan serta prognosenya masih perlu dilurus-kan.
- Klien masih bertanya kapan jadwal operasinya.
- Klien & istrinya mengeluh bila terlalu lama me-nunggu karena keuangannya yang semakin meni-pis.
- Keluarga klien sudah mengurus JPS.
- Klien mau menunggu rencana operasi serta pasrah dengan semua yang akan dilakukan terhadapnya.
- Klien melaporkan perasaan cemasnya berkurang.
- Klien tidak lagi menanyakan proses & kapan pe-laksanaan operasi yang akan dilakukan.
- Klien siap dioperasi.
- Klien masih menyatakan siap menunggu jadwal operasi.
- Klien menyatakan dapat tidur/istirahat malam ini.
- Kencing masih merah & menetes.
Urine residu > 80 cc.
CATATAN PERKEMBANGAN
NO. TANGGAL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
1. 20-02-2002
21-02-2002
22-02-2002 1
1
2
1
3 S: Klien mengeluh lama menunggu operasi dilaksana-kan.
O: - Operasi belum dilakukan/terjadwal.
- Klien gelisah.
- Klien tampak kelelahan.
A: - Masalah belum teratasi.
- Teruskan rencana intervensi.
P: - Teruskan rencana intervensi.
S: Klien menyatakan pasrah kapanpun operasi akan di lakukan.
O: - Operasi belum terjadwal.
- Klien sudah bisa tidur.
- Gelisah sudah jauh berkurang.
A: - Masalah teratasi sebagian, lemah belum teratasi.
P: - Teruskan rencana intervensi.
S: Klien mengatakan siap & pasrah untuk dioperasi.
O: - Klien tidak lagi bertanya-tanya.
- Klien mau mendengarkan & melaksanakan saran untuk makan & beristirahat yang cukup.
A: Masalah teratasi.
P: Intervensi tidak diteruskan.
S: -
O: - Klien bisa istirahat.
- Klein sudah tidak tampak gelisah.
A: Rencana teratasi.
P: Intervensi tidak diteruskan.
S: Klien mengatakan kencingnya masih berwarna me-rah.
O: - Warna kencing merah & berbau agak amis.
- Produksi urine 24 jam 1500 ml.
A: Masalah belum teratasi.
P: Teruskan rencana intervensi.
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.
WWW.AVICENNA TELAH LAHIR
Langganan:
Postingan (Atom)