ASUHAN KEPERAWATAN PASKAOPERATIFA. PENGERTIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASKAOPERATIFA. PENGERTIAN

A. PENGERTIAN
Fase ini dimulai sejak masuknya klien keruang pemulihan dan berakhir saat klien dipindahkan keruang perawatan paskaoperasi.. Lingkup aktivitasnya yaitu : membantu klien dalam proses pemulihan akibatanestesia, pemeliharaan sistem tubuh,mencegah komplikasi paska pembedahan, mengarah kepada menstabilkankembali equelibrium fisiologi klien,menghilangkan nyeri, dan pencegahan komplikasi.

Pemindahan klien dari ruang operasi ke unit perawatan pasca anestesi (PACU) yang juga disebut ruang pemulihan, memerlukan pengkajian yang cepat dan ermat, serta intervensi segera membantu klien dalam kembali pada fungsi optimalnya dengan cepat, aman, dan senyaman mungkin.

Klien dipindahkan ke PACU dengan alasan kemudahan akses ke : perawat yang disiapkan dalam merawat klien pasca operatif segera, ahli anestesi dan ahli bedah, alat pemantau dan peralatan khusus, sasaran penatalaksanaan keperawatan paska operatif adal;ah untuk memberikan perawatan sampai klien pulih dari efek anestesia yaitu sampai kembalinya fungsi motorik dan sensorik, terorientasi, mempunyai tanda vital yang stabil,dan tidak memperlihatkan adanya tanda-tanda hemoragi.

Klien dipindahkan dari ruang pasca anestesi care unit (ruang pemulihan) bila telah pulih sepenuhnya dari pengaruh anestesia, yaitu klien telah mempunyai tekanan darah yang stabil, fungsi pernafasan adekuat,saturasi oksigen minimum 95 % dan tingkat kesadaran yang baik. Bila dipergunakan skore Aldrette klien dipindahkan dari ruang pemulihan bila skorenya telah mencapai 7 – 8.

A. PENGKAJIAN

Perawat ruang pemulihan (PACU) yang menerima klien memeriksa hal – hal sebagai berikut:

- Diagnosis medis dan jenis pembedahan yang dilakukan

- Usia dan kondisi umum klien

- Mengkaji saturasi oksigen ,memantau volume dan keteraturan nadi kedalaman dan sifat pernafasan, warna kulit, tingkat kesadaran, dan kemampuan klien untuk berespon terhadap perintah.

- Bagian yang dioperasi diperiksa terhadap drainage atau perdarahan dan terhadap adanya pengkleman selang yang seharusnya tidak diklem dan dihubungkan ke peralatan drainage

- Anestetik dan medikasi lain yang digunakan.( Misal: narkotik,relaksan,antibiotik)

- Segala masalah yang terjadi dalam ruang operasiyang mengkin mempeerngaruhi perawatan paska operatif (misal: hemoragi berlebihan,syok dan henti jantung)

- Patologi yang dihadapi (jika malignansi apakah klien dan keluarga telah diberitahu)

- Cairan yang diberikan ,kehilangan darah dan penggantian.

- Semua selang, drain, kateter,atau alat bantu pendukung lainnya

- Informasi spesifik tentang siapa ahli bedah atau ahli anestesi yang akan diberitahu.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN

NO	DIAGNOSA	PERENCANAAN KEPERAWATAN
		TUJUAN KRITERIA HASIL	RENCANA TINDAKAN
1.	Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan efek depresan dari medikasi dan agens anestetik Ditandai dengan: - Perubahan pada frekwensi dan kedalaman pernafasan - Pengurangan pada kapasitas vital - Apnea,sianosis, pernafasan yang gaduh (ngorok) - Penurunan saturasi oksigen.	Pola nafas efektif dengan kriteria evaluasi: - Saturasi > 95 % - Pernafasan teratur - Suara nafas tambahan tidak ada. - Jalan nafas tak tersumbat	1. Pertahankan jalan udara klien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang, aliran udara orofaringeal. 2. Auskultasi suara nafas,dengarkan adanya mengi,ronchi atau suara gaduh setelah ekstubasi. 3. Observasi frekwensi dan kedalaman pernafasan,pemakaian otot-otot bantu pernafasan, perluasan rongga thorak retraksi atau pernafasan cuping hidung warna kulit dan aliran udara. 4. Letakkan klien pada posisi yang sesuai tergantung pada kekuatan peranafasan dan jenis pembedahan. 5. Observasi pengembalian fungsi otot otot pernafasan. 6. Lakukan gerkan sesegera mungkin pada klien yang reaktif. 7. Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan 8. Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan. 9. Kaji kembali pola nafas, frekwensi dan kedalaman serta saturasi setelah diberikan tindakan selama 15 menit 10. Kolaborasi untuk pemberian obat obatan untuk menstimulasi gerakan otot – otot pernafasan 11. Kolaborasi untuk pemberian alat-alat bantu pernafasan bila diperlukan.
2.	Perubahan persepsi sensori /proses pikir berhubungan dengan efek anestesia, stimulus sensori yang berlebihan, stress fisiologis Ditandai dengan : - Disorientasi terhadap orang,tempat waktu - Perubahan memberi-kan respon terhadap stimulasi - Kegagalan koordinasi motorik	Perubahan tingkat kesadaran Kriteria evaluasi: - klien dapat berorientasi dengan orang,tempat dan waktu - klien dapat mengenali keterbatasan dan mencari sumber bantuan sesuai kebutuhan.	1. Orientasikan kembali secara terus menerus setelah keluar dari pengaruh anestesia; nyatakan bahwa operasi telah selesai dilakukan 2. Bicara pada klien dengan suara yang jelas dan normal tanpa membentak, sadar penuh akan apa yang diucapkan. Minimalkan diskusi yang bersifat negatif dalam jangkauan pendengaran Sklien. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan walaupun klien belum sadar betul. 3. Evaluasi sensasi/pergerakan ekstrimitas dan batang tenggorok yang sesuai 4. Gunakan bantalan pada tepi tempat tidur, laklukan pengikatan jika diperlukan. 5. Pertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman. 6. Kaji kembali pengembalian kemampuan sensorik dan proses pikir sebelum pemindahan.
3	Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit,jaringan,dan integritas otot, trauma muskuloskeletal , atau munculnya saluran drainage Ditandai dengan : - Klien melaporkan rasa sakit - Perubahan pada tonus otot - Distraksi/penjagaan tingkah laku aktif	Klien mengungkap-kan bahwa rasa sakit telah berkurang/ hilang Kriteria evaluasi: - Klien tampak santai - Klien tidak berteriak - teriak.	1. Kaji kembali proses intra operasi; ukuran,/okasi insisi, penggantian saluran, zat zat anestesia yang digunakan. 2. Evaluasi rasa nyeri secara reguler 3. Kaji tanda tanda vital, perhatikan takikardi, hipertensi, dan peningkatan pernafasan, bahakan jika klien menyangkal adanya rasa sakit 4. Kaji ketidaknyamanan lain yang mungkin selain prosedur operasi. 5. Kaji karakteristik nyeri 6. Dorong penggunaan tekhnik relaksasi,latihan nafas dalam. 7. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai kebutuhan klien.
4	Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh secara tidak normal, perebahan dalam kemampuan pembekuan darah	Kekurangan volume cairan tidak terjadi. Kriteria eveluasi: - Tanda-tanda vital stabil - Palpasi denyut nadi yang kuat - Turgor kulit normal - Membran mukosa lembab - Pengeluaran urine individu yang sesuai	1. Kaji dan catat pemasukan dan pengeluaran, dan kaji ulang catatan intra operasi 2. Kaji tanda – tanda vital dan sirkulasi perifer 3. Kaji munculnya mual/muntah, riwayat pasien 4. Kaji luka dan balutan terhadap tanda – tanda perdarahan. 5. Kaji suhukulit dan palpasi denyut perifer. 6. Kolaborasi untuk pemberian cairan parentral,darah atau plasma ekspander sesuai dengan kebutuhan 7. Kolanorasi pemberian antiemetik 8. Kolaborasi pemeriksaaan laboratorium segera paska operasi dan bandingkan dengan preoperasi.

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAOPERATIF

A. PENGERTIAN

Fase intraoperatif dimulai sejak klien dipindahkan kekamar operasi dan berakhir saat klien dipindahkan keruang pemulihan (recovery room). Dalam fase ini lingkup aktivitas keperawatan adalah pemeliharaan keselamatan klien,pemantauan fisiologis, dan dukungan psikologis, pada fase ini perawat juga melaksanakan fungsinya sebagai “scrubnurse” dan “sirkulatingnurse”

Aktivitas diruang operasi dipusatkan pada klien yang menjalani prosedur pembedahan , perhatian difokuskan pada reaksi psikologis dan fisiologis klien. Karena pembedahan biasanya merupakan pengalaman yang membuat stress, klien membutuhkan rasa aman, dengan mengetahui bahwa ada orang yang memberikan perlindungan (bertindak sebagai advokat) selama prosedur dan ketika klien dianestesia maka klien akan merasa tenang dan nyaman.

Perawat intra operatif bertanggung jawab terhadap keselamatan dan kesejahteraan klien, koordinasi petugas ruang operasi, dan pelaksanaan perawat Scrub dan pengaturan aktivitas selama pembedahan. Peran lain perawat diruang operasi adalah asisten pertama (First asisstant) perawat ini telah mendapatkan registrasi dan praktiknya tetap berada dibawah supervisi langsung ahli bedah. Tanggung jawab perawat asisten meliputi penmganan jaringan,memberikan pemajanan pada daerah operasi,penggunaan instrumen,jahitan dan pemberian hemostasis.

B. PENGKAJIAN

1. Pemeriksaan kelengkapan data-data prosedur operasi

· Telaah adanya persetujuan tindakan medik yang benar ditandatangani oleh klien atau orang yang paling bertanggung jawab

· Kelengkapan hasil pemerikasaan diagnostik dan konsultasi

· Kelengkapan catatan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

· Kelengkapan riwayat dan pengkajian kesehatan

· Cek list praoperatif.

2. Pemeriksaan fisik dan psikologis

· pastikan identitas klien: nama,umur, jenis kelamin, No medical record , nama penangung jawab.

· Status fisiologis (tingkat sehat – sakit)

· Status psikososial( ekspresi kekhawatiran,tingkat ansietas,masalah komunikasi verbal,mekanisme kopping)

· Status fisik ( tempat operasi, kondisi tumor atau kesakitan, kondisi kulit dan keefektivitasan persiapan, pencukuran, keadaan persendian)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN

NO	DIAGNOSA	PERENCANAAN KEPERAWATAN
		TUJUAN KRITERIA HASIL	RENCANA TINDAKAN
1.	Risiko terhadap cedera berhubungan dengan Lingkungan eksternal: struktur fisik, struktur lingkungan, pemajanan peralatan, instrumentasi,posisi, penggunaan zat/obat farmasi.(anestesia) Lingkungan Internal: Hipoksia jaringan, perubahan faktor pembekuan, kondisi jantung, kondisi fungsi paru,ginjal dsb.	Cedera tidak terjadi: Kriteria hasil: - Kondisi kulit : tidak ada abrasi,luka bakar, memar - Kondisi pernafasan: tidak ada sumbatan, jalan nafas bebas. - Letak grronding tetap baik. - Tidak ada penyumbatan pada selang IV, nasogastrik atau kateter. - Pembedahan sesuai dengan persetujuan yang diberikan oleh klen baik lisan atau yang tetera di list klien	1. Pastikan/periksa kembali alat bantu atau alat buatan yang menempel ditubuh klien. 2. Pastikan segala perhiasan tidak adalagi yang digunakan oleh klien 3. Periksa identitas klien dan jadwal prosedur dan bandingkan dengan list klien dan pastikan secara verbal nama,prosedur dan dokter. 4. Periksa dan cocokan persediaan obat, darah atau peralatan dengan label dan list klien. 5. Berikan petunjuk yang singkat dan sederhana pada klien yang sadar 6. Posisikan meja operasi dan dorongan pasien satabil saat akan dilakukan pemindahan. 7. Antisipasi gerakan jalur,selang yang berhubungan dengan klien selama pemindahan. 8. Pastikan keamankan klien diatas meja operasi ketika akan meninggalkan meja operasi dan bila perlu dapat dipergunakan sabuk pengaman, dan jelaskan kepada klien. 9. Siapkan peralatan dan bantalan untuk posisi yang dibutuhkan spesifik dengan kebutuhan pembedahan . 10. Kaji dan catat tekanan dari tourniquet serta lamanya digunakan dan ingatkan kepada ahli bedah bila telah mendekati batas waktu pemakaian. 11. Ekstrimitas diletakan sedemikian rupa agar mudah untuk mengadakan pemeriksaan sirkulasi perifer,dan menghindari terjadinya cidera . 12. Cegah jatuhnya cairan dibawah dan disekitar tubuh klien 13. Bantu induksi apabila dibutuhkan dengan menekan krikoid selama intubasi,atau pemberian posisi yang mantap untuk spinal. 14. Pastikan keamanan elektrikal dari alat-alat yang digunakan selama prosedur operasi ,misal pemasangan ground. 15. Letakkan elektroda penetral (bantalan elektrokauter) yang meliputi permukaan otot yang besar dan pada posisi yang baik 16. Atur intensitas dari alat yang digunakan sesuai dengan kebutuhan. 17. Lindungi sekitar kulit pada saat pemakaian diatermi atau alat koagulasi. 18. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan selama prosedur operasi 19. Pastikan dan catat jumlah pemakaian kasa,alat, jarum, dan mata pisau dengan benar. 20. Ambil, berinama dan catat spesimen yang akan dilakukan pemeriksaan. 21. Komunikasikan baik secara verbal dan tertulis dengan staf ruang pemulihan mengenai status kesehatan klien saat pemindahan dari ruang operasi.
2	Resiko terhadap infeksi	Tanda-tanda infeksi tidak dapat ditemukan	1. Periksa kembali label steril pada instrumen atau linen yang akan digunakan pada setiap prosedur operasi 2. Periksa kembali hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat memungkinkan telah terjadinya infeksi sietemik sebelum operasi sehingga memerlukan perlakuan khusus terhadap klien. 3. Pergunakan alat sesuai dengan prosedur dan jaga tekhnik aseptik selama prosedur pembedahan 4. Identifikasi dengan segera bila terjadi kesalahan pada tekhnik aseptik. 5. ikuti tahapan dalam prosedur bedah: Lakukan cuci tangan dengan terampil, 6. lakukan persiapan daerah operasi bila dilakukan pencucian lakukan dengan cairan antiseptik yang sesuai dan dengan takaran yang tepat. 7. Tampung cairan/sisa yang terkontaminasi pada tempat tertentu diruang operasi kemudian dibuang sesuai dengan metode penanganan limbah infeksius di rumah sakit. 8. Menggunakan jas operasi dengan benar atau membantu operator dengan cermat. 9. Menggunakan sarung tangan dengan tekhnik steril 10. Pastikan suhu ruangan tidak panas untuk menghindari timbulnya keringat.(atur suhu Ac, dan batasi jumlah personel yang berada didalam kamar operasi) 11. Kolaborasi untuk irigasi luka yang banyak bila luka kotor 12. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik profilaksis.
3	Resiko terjadi-nya perubahan suhu tubuh berhubungan dengan pemajanan lingkungan,pengguna- an zat-zat anestesi, umur dan umur yang ekstrem.	Perubahan suhu tubuh tidak terjadi Kriteria hasil - suhu tubuh selama operasi diantara 36,5ºC sampai dengan 37,5ºC	1. kaji suhu praoperasi 2. kaji suhu lingkungan dan modifikasi sesuai kebutuhan dan sesuaikan dengan kondisi dan umur klien. 3. Lindungi wilayah kulit yang diluar wilayah operasi 4. Catat elevasi suhu yang cepat/demam tinggi menetap dan rawat secara tepat perprotokol 5. Sediakan selimut penghangat pada saat – saat darurat untuk anestesi.
4	Resiko terjadinya gangguan keseimbangan volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan sampai dengan lebih dari kebutuhan tubuh	Gangguan volume cairan tidak terjadi Kriteria evaluasi - intake dan output seimbang - Tanda – tanda vital yang stabil sesuai dengan umur klien - Palpasi denyut nadi dengan denyutan yang kuat dan kualitas baik.	1. Kaji tanda tanda gangguan keseimbangan cairan 2. Periksa persiapan darah bila diperlukan untuk operasi–operasi khusus 3. Catat dan monitor pemasukan dan pengeluaran cairan termasuk terjadinya perdarahan dan jumlah darah yang keluar 4. Kaji sirkulasi perifer monitor denyut nadi sampai dengan tanda tanda syok hipovolemik.