askeb koprehensif

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Data survey demografi kesehatan Indonesia ( SDKI ) 2003 angka kematian ibu menjadi 307 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi 35 per 1000 kelahiran hidup. Namun demikian angka itu masih merupakan angka tertinggi di antara negara ASEAN lainnya. Oleh karena itu untuk menurunkan AKI dan AKB sesuai dengan tujuan                                  Indonesia sehat 2010 maka pemerintah telah melakukan berbagai upaya di bidang kesehatan khususnya kebidanan. Salah satu upaya yang perlu mendapatkan perhatian adalah peningkatan kualitas pelayanan kebidanan di setiap tatanan pelayanan kesehatan.

Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di Negara berkembang. Di Negara miskin sekitar 25-50 % kematian saat wanita subur usia disebabkan hal berkaitan dengan kehamilan. Kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada masa puncak produktivitas. ( Saifudin, 2002 ).

Di Asia Selatan, wanita berkemungkinan 1 : 18 meninggal akibat kehamilan, persalinan selama kehidupannya. Di Negara 1 : 14, sedangkan di Amerika Utara 1 : 6366. Lebih dari 50 % kematian di Negara berkembang sebenarnya dapat dicegah dengan teknologi yang ada serta biaya relative murah ( Saifudin, 2002 ).

Masalah kematian ibu adalah masalah yang kompleks sehingga diperlukan intervensi strategis. Dalam upaya safe mother hood dinyatakan sebagai empat pilar yaitu Asuhan Antenatal, persalinan yang bersih dan aman, pelayanan obstetric esensial di dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman dan KB. Di dalam asuhan persalinan dasar terdapat 5 (lima) aspek yang disebut juga sebagai lima benang merah yang perlu mendapat perhatian yaitu aspek pemecahan masalah yang dipergunakan menentukan pengambilan keputusan klinik ( Clinical Decisium Making ), aspek saying ibu yang berate sayang bayi, pencegahan infeksi, aspek pencatatan ( dokumentasi medic ), aspek rujukan.

Upaya untuk menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi dapat dilakukan melalui pendekatan teknologi ( USG, CTG ), karena berkaitan erat dengan kondisi kehamilan, pertolongan persalinan yang aman perawatan bayi baru lahir. Selain itu pengetahuan masyarakat tentang gejala komplikasi dan tindakan cepat untuk segera meminta pertolongan ke fasilitas kesehatan terdekat menjadi kunci utama dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan bayi.

Berdasarkan latar belakang diatas penulis mengadakan studi kasus ( komprehensif ) di Puskesmas Kecamatan Balaraja dengan judul “ Asuhan Kebidanan pada Ny. R di Puskesmas Kecamatan Balaraja Tangerang Tahun 2012 “ sebagai proses belajar untuk menjadi bidan professional.

B.     TUJUAN

Meliputi :

1.      Tujuan umum

Melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif pada ibu hamil 32 minggu sampai nifas minggu ke 6 kepada ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir secara tepat dan berkesinambungan serta dapat melaksanakan pendokumentasian dengan menggunakan pendekatan manajemen Kebidanan secara SOAP.

2.      Tujuan Khusus

a.       Dapat melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil.

b.      Dapat melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin.

c.       Dapat melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir.

d.      Dapat melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas

e.       Dapat melakukan pendokumentasian dengan metode SOAP.

C.    WAKTU DAN PENGAMBILAN KASUS

Pengambilan kasus dilakukan di ruang KIA dan RB Puskesmas Kec. Balaraja Tangerang dengan menerapkan asuhan kebidanan yang dimulai tanggal:

1.      Tanggal 14 Januari 2013               : ANC pertama

2.      Tanggal 1 Februari 2013               : ANC kedua

3.      Tanggal 8 Februari 2013               : ANC ketiga

4.      Tanggal 10 Februari 2013             : Pertolongan Persalinan

5.      Tanggal 10 Februari 2013             : Asuhan Kebidanan pada ibu nifas 6 jam post partum.

6.      Tanggal 16 Februari 2013             : Kunjungan Rumah I Nifas 6 hari post partum.

7.      Tanggal 24 Februari 2013             : Kunjungan Rumah II Nifas 14 hari post partum.

8.      Tanggal 22 Maret 2013                 : Kunjungan Rumah II Nifas 40 hari post partum.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

PADA NY”M” DENGAN GESTASI 38-42 MINGGU

DI PUSKESMAS PLUS BARA-BARAYA

TANGGAL 15 Maret 2011

No. Register                : 471940310

Tgl. Masuk                  : 15 Maret 2011                       Jam 10.00 wita

Tgl. Pengkajian           : 15 Maret 2011                       Jam 10.15 wita

LANGKAH 1  IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas Istri / Suami      

Nama                                 : Ny “M” / Tn” M “

Umur                                 : 26 Th / 34 Th

Nikah/lama                        : 1x / ±5 Th

Suku                                  : Bugis/ Bugis

Agama                               : Islam / Islam

Pendidikan                                    : SMU / SMU

Pekerjaan                           : IRT / Karyawan swasta

Alamat                              : Jl. M.Yamin Lr.17 No.1

B.     Riwayat Kehamilan Sekarang

1.      Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ketiga dan telah mengalami keguguran 1 kali

2.      HPHT tanggal 17-07-2010

3.      Ibu mengatakan kehamilannya sudah berusia 9 bulan

4.      Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 20 minggu.

5.      Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama di sebelah kiri

6.      Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut selama hamil

7.      Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya 4x di puskesmas Plus Bara-Baraya

Tabel pemeriksaan

Tgl	Keluhan	TD	BB (kg)	UK (Mgg)	TFU (cm)	Letak janin	DJJ	Lab.	Tindakan	Nasehat
15/07/2010	-	120/70	45	8	6	Ballt.	-	Hb.11,8	TT 1, Fe	Istirahat
16/08/2010	-	120/80	45	12	14	Kep.	+	-	TT2,  Fe, Vit.C	Makan yang bergizi
08/11/2010	pusing	120/60	46,5	24	26	Kep	+	-	Fe	Istirahat
15/03/2010	-	120/70	58	42	32	Kep	+	-	Fe	Jalan-jalan

8.      Ibu telah mendapatkan Imunisasi TT di Puskesmas Plus Bara-Baraya

·         TT1 tanggal 15-07-2010

·         TT2 tanggal 16-08-2010

9.      Ibu mengatakan tidak pernah menkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter

10.  Ibu tidak pernah diurut

C.     Riwayat Reproduksi

1.      Riwayat haid

·         Menarche              : 14 th

·         Siklus haid                        : 28-30 hari

·         Lama                     : 5-6hari

·         Riwayat dismenorea         : tidak ada

2.      Riwayat Keluarga Berencana

·         Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik

D.    Riwayat Kesehatan lalu

·         Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM

·         Ibu tidak pernah dioperasi

·         Ibu tidak ada riwayat alergi obat dan makanan

·         Ibu tidak ada riwayat penyakit menular seksual

E.     Riwayat Sosial Ekonomi

• Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya
• Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
• Ibu dan keluarga ingin kehamilannya berlangsung dengan baik

F.      Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.      Pola nutrisi

·         Makan 3x sehari

·         Jenis makannan : Nasi, lauk pauk dan buah-buahan

·         Nafsu makan baik

·         Minum 6-7x sehari

2.      Pola eliminasi

BAB    : 1x sehari

BAK   : 5-6x sehari

3.      Personal hygiene

·         Mandi 2x sehari memakai sabun

·         Keramas 3x seminggu

·         Sikat gigi tiap kali mandi dan sebelum tidur

·         Ganti pakaian tiap kali mandi

4.      Pola istirahat

·         Tidur siang 1-2 jam     (dari jam 14.00 s/d jam 15.00/16.00 wita)

·         Tidur malam ± 8 jam   (dari jam 22.00 sampai jam 06.00 wita)

G.    Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum dan tanda-tanda vital

·         Penampilan baik

·         Keadaan komposmentis

·         Ekspresi wajah ceria

·         Berat badan sebelum hamil           : 45 kg

·         Berat badan selama hamil             : 58 kg

·         Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg                       N         : 82x/i             

S : 36,7°C 

P : 20x/i

2.      Kepala dan rambut

·         Kepala bersih dan tidak berketombe

·         Rambut tidak mudah rontok dan bersih

3.      Mata

Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus

4.      Hidung

Tidak ada polip

5.      Gigi dan mulut

·         Gigi dan mulut bersih dan tidak ada gigi yang lubang

·         Tidak ada caries

6.      Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis

7.      Payudara

·         Simetris ki/ka dan putting susu terbentuk

·         Tidak ada massa atau benjolan pada mammae

·         Tidak ada nyeri tekan

8.      Abdomen

Inspeksi : - pembesaran perut sesuai umur kehamilan

                 - tampak striae albicans dan linea nigra

                 - tidak ada bekas operasi

Palpasi    : - tidak ada nyeri tekan

                 - terasa pergerakan janin

                 - pemeriksaan Leopold

                     Leopold  I           : TFU 3 jbpx ( 32 cm )

                     Leopold  II         : Pu-ka

                     Leopold  III        : Kepala

                     Leopold  IV        : BDP

Auskultasi    : DJJ 136x/menit           

              

9.      Ekstremitas

·         Tungkai simetris kiri dan kanan

·         Tidak ada oedema dan varices

·         Refleks patella kiri dan kanan ( + )

10.  Pemeriksaan laboratorium

·         HB            : 12 gr%

11.  Ukuran panggul

·         Distansia kristarum           : 27 cm ( N : 26-29 cm )

·         Distansia spinarum            : 24 cm ( N : 23-26 cm )

·         Boudelegue                       : 18 cm ( N : 18-20 cm )

LANGKAH  I  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

      G_III P_I A_I,  gestasi 42 minggu 5 hari, situs memanjang, BDP,  intra uteri,

      tunggal,  hidup,  keadaan ibu dan janin baik

1.      G_III P_I A_I

Ds  : - Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga

        - Ibu mengatakan pernah mengalami keguguran 1 kali

Do : - Terlihat adanya striae livide dan striae albicans serta tampak

pembesaran perut

  - Tonus otot abdomen tegang

              - Palpasi abdomen ( Leopold )

      Leopold     I           : TFU 3 jbpx ( 32 cm )

      Leopold  II                        : Pu-ka

      Leopold  III           : Kepala

      Leopold  IV           : BDP

      Analisa dan Interpretasi Data

Pada kehamilan uterus dapat membesar mengikuti pertumbuhan janin yang disebabkan karena hiperotot polos uterus, disamping itu serabut-serabut kolagen yang adapun menjadi hignoskopik akibat meningkatnya hormon estrogen dan tonus otot menandakan perut yang mengalami peregangan. Adanya striae livide dan striae albicans menandakan bahwa ibu sudah pernah hamil sebelumnya dan melahirkan anak.

( ilmu Kebidanan hal. 97-98 )

2.      Umur kehamilan 42 minggu 5 hari

Ds  : - Ibu mengatakan pergerakan janin kuat terutama di sebelah kiri

        - HPHT tanggal 17-07-2010

Do : - Tanggal pengkajian 15-03-2011

Analisa dan Interpretasi data

HPHT tanggal 17-07-2010 sampai tanggal pengkajian tanggal 15-03-2010 maka umur kehamilan ibu 42 minggu 5 hari. ( berdasarkan rumus neagle )

3.      Situs memanjang (presentasi kepala)

Ds  : Ibu mengtakan pergerakan janinnya lebih sering pada satu tempat yaitu

         sebelah kiri

Do : Palpasi abdomen

   Leopold        I           : TFU 3 jbpx ( 32 cm )

   Leopold        II         : Pu-ka

   Leopold       III         : Kepala

   Leopold       IV         : BDP

      Analisa dan Interpretasi Data

·         Dari hasil Leopold I-II teraba bokong pada fundus. Punggung janin berada di sebelah kanan perut ibu, letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu yang memanjang.

·         Apabila pada daerah sympisis teraba bagian bulat, keras dan melenting menandakan bahwa janin dalam letak kepala.

( sinopsis obstetric, jilid 1 hal. 50-51 )

4.      Pu – ka

      DS    : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada perut sebelah kiri

      DO   : - Pada palpasi abdomen, leopold II teraba punggung disebelah kanan

                 - DJJ tedengar pada perut bagian bawah sebelah kanan dengan

                    frekuensi 136x/i

Analisa dan Interpretasi

Pada Palpasi leopold II teraba tahanan keras lebar seperti papan sisi kanan perut Ibu dan pada sisi kiri teraba bagian-bagian kecil janin yaitu lengan.

( sinopsis Obsestri, jilid 1 hal. 50 – 51)

5.      BDP

      DS : - Ibu sudah merasakan tekanan pada daerah perut bawah

      DO            : - Palpasi abdomen, pada leopold IV : BDP (divergen)

              - ujung-ujung jari tidak ketemu artinya kepala telah masuk PAP

      Analisa dan Interpretasi Data

Pada Leopold IV ujung ujung-ujung jari tidak ketemu dan itu artinya kepala telah masuk pintu atas panggul (divergen). (sinopsis Obsestri, hal.51)

6.      Intra Uterine

      DS  :      -   Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah ada nyeri tekan

      DO :      -   Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri

       -    Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

      Analisa dan Interpretasi Data

      Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi dan tidak teraba massa disamping

      janin. (sinopsis Obsestri, jilid 1)

7.      Tunggal

      DS :  Ibu mengatakan pergerakan janin lebih sering disebelah kiri perut ibu

      DO            : - Pada palpasi leopold I teraba bagian besar bulat dan tidak melenting

- Pada palpasi leopold II teraba satu bagian memanjang, keras seperti

   Papan.

- Pada leopold III teraba bulat, besar melenting

   - Perbesaran perut sesuai umur kehamilan

- DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu

Analisa dan Interpretasi

Adanya dua bagian besar janin yaitu satu kepala dan satu bokong serta bagian kecil dan satu punggung serta DJJ terdengar pada satu tempat menandakan bahwa kehamilan tunggal. (Sinopsis obstetri, Jilid 1 Hal.50)

8.      Hidup

      DS    :     Ibu mengatakan janinnya bergerak lebih sering pada perut sebelah

                     Kiri.

      DO   :     DJJ terdengar jelas disebelah kanan perut ibu frekuensi 136x/i

Analisa dan Interpretasi

Pergerakan janin yang dirasakan ibu dengan kuat menandakan janin dalam keadaan hidup.

(sinopsis Obsestri, jilid 1)

9.      Keadaan Ibu dan  Janin baik

Ds  : - Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius

  - Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya baik

Do : - TTV ibu dalam batas normal

TD : 110/70 mmHg                       S : 36,7°C

N   : 82x/i                                      P : 20x/i

        - DJJ terdengar jelas disebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 136x/i

Analisa dan Interpretasi data

Adanya tanda-tanda vital ibu yang normal menandakan bahwa keadaan ibu baik. DJJ normal yaitu 120-160x/i dan DJJ dengan frekuensi 136x/i menandakan bahwa janin dalam keadaan baik.

LANGKAH III  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Porensial terjadi partus post term

Ds :  - Ibu mengatakan HPHT tanggal 17-07-2010

  -  Ibu mengatakan kehamilannya sudah lewat 9 bulan

Do : - HTP tanggal 24-04-2011

Analisa dan Interpretasi Data

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm bila usia kehamilan antara 38-42 minggu dan ini merupakan periode dimana terjadi persalinan normal. Kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu disebut sebagai post term atau kehamilan lewat waktu. (ilmu kebidanan Hal.317)

LANGKAH  IV  TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

      Kolaborasi dengan Dokter apabila terjadi gawat janin/Merujuk

LANGKAH  V  RENCANA TINDAKAN

Diagnosa         : G_III P_I A_I,  gestasi 42 minggu 5 hari, situs memanjang, BDP,  intra

                           uteri, tunggal,  hidup,  keadaan ibu dan janin baik

Tujuan             :  1.   Menyiapkan secara fisik, psikis dan social ibu dan keluarga

                                 dalam menghadapi persalinan

2.      Keadaan ibu dan janin baik

3.      Memotivasi ibu untuk menerima kehamilan dan melaksanakan aktifitas yang dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan janin

4.      Kehamilan berlangsung normal tanpa komplikasi

Kriteria            : 1. Ibu dan janin dalam kondisi sehat

                          2. TTV dalam batas normal

TD : 110/70 mmHg                       S : 36,7°C

N   : 82x/i                                      P : 20x/i

                          3. Ibu dalam kondisi yang stabil dan dapat beraktifitas sehari-hari

                              tanpa rasa takut dan cemas

       4. Tidak ada komplikasi maupun penyakit selama hamil

       5. DJJ 136x/i

Rencana Tindakan

1.             Menyampaikan hasil pemeriksaan, kepada ibu dan menjelaskan tentang hal-hal yang perlu dan memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya dan persiapan menghadapi komplikasi

Rasional : Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penring agar ibu dapat mengetahui keadaan kehamilannya, serta keadaan janinnya, memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya, menjelaskan tentang hal-hal yang dianggap perlu  akan memberikan kepuasan tersendiri kepada ibu.

2.             Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan: Gizi sumber protein seperti  danging, ikan, tempe telir, tahu,dan sayuran berwarna hijau

Rasional : Dengan mengkonsumsi sumber protein meningkatkan status kesehatan ibu dan janin terutama pada awal kehamilan atau pada masa pembentukan organ-organ  (organogenesis), kenaikan sirkulasi darah ibu serta formasi cairan amnion dan persiapan persalinan dan laktasi.

3.             Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi.

Rasional : Ibu hamil normal menyerap 20% zat basi yang masuk sementarasel darah merah tanpa suplemen zat besi mengikat hanya 18% selama kehamilan

a.              Mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin dan kalsium

Rasional: Vitamin sangat berperan dalam metabolisme energi dan  sebagai koenum, kalsium penting ibu san janin yang merupakan elemen untuk pertumbuhan tulang dan gigi

b.              Mengkonsumsi makanan yang mengandung serat dan tidak    mengurangi minum air

Rasional:    Dengan mengkonsimsi makanan yang mengandung serat dan memperbanyak minum air data membantu peristaltic usus besar sehingga dapat mencengah konstipasi.

4.             Personal hygiene dalam kehamilan

Rasional : Dengan kebersihan diri yang cukup dapat memberikan rasa nyaman pada ibu dan mencengah terjadinya infeksi sehingga tidak memberikan kesempatan bagi untuk masuk kedalam tubuh.

5.             Istirahat yang cukup

Rasional   : Istrahat dan tidur akan memberikan relaksasi pada otot-dan

mengurang beban kerja jantung yang meningkatkan karena

kehamilan.

6.             Beri tahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan, yaitu :

F Oedema pada wajah dan kaki

F Sakit kepala yang menetap

F Kejang

F Nyeri perut yang berlebihan

F Demam yang tinggi

F Penglihatan yang kabur

F Mual muntah yang berlebihan

F Penurunan gerakan janin

F Perdarahan yang keluar dari jalan lahir

Rasional :   Ibu perlu di igatkan setiap saat bahaya yang mengANC am

kehamilan dan bila salah satu dari hal tersebut yang di alami

maka segera datang menghubungi bidan / dokter.

7.             Ajarkan pada ibu untuk melakukan latihan bergerak dengan menggoyangkan panggul dengan membentuk seperti angka delapan .

Rasional :  Dengan adanya gerakan atau tekanan dari ibu diharapkan bagian terendah dari kepala masuk kedalam panggul, karna dengan adanya pergerakan akan membuat bagian-bagian panggul akan ikut terenggang.

8.             Diskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan dirumah sakit

Rasional :  Hal ini membantu ibu mempersiapkan diri menghadapi persalinan dan terutama mengenal tempat persalinan, penolong persalinan dan biaya persalinan.

9.             Follow up

ü   Datang kembali ke klinik 1 minggu mendatang yaitu tanggal 10 maret 2007 atau jika keluhan atau tanda-tanda persalinan dan adakan kunjungan rumah oleh Nakes.

ü   Yang akan di evaluasi pada kunjungan  berikutnya adalah tanda-tanda vital , TFU, gerakan janin

Rasional : Dengan menjelsakan kapada ibu kapan ia harus datang kembali, ibu akan mengadakan ksepakatan dengan petugas sehingga tujuan usaha dapat di capai secara efesien dan efektif.

LANGKAH  VI  IMPLEMENTASI

     Tanggal 15 Maret 2011  Jam 10.15 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan, kepada ibu dan menjelaskan tentang hal-hal yang perlu dan memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya dan persiapan menghadapi komplikasi.

Hasil : Ibu mengerti dan merasa puas dengan penjelasan yang disampaikan

2.      Memberikan pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan gizi ibu hamil, seperti :

a.       Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi

b.      Mengandung vitamin dan kalsium

c.       Mengandung serat dan tidak mengurangi minum air

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan

3.      Menjelaskan tentang personal hygiene

Hasil : Ibu bersedia melakukan personal hygiene terutama kebersihan

payudara, genitalia eksterna serta pakaian dalam

4.      Menganjurkan kepada Ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan

5.      Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan, yaitu :

§      Oedema pada wajah dan kaki

§      Sakit kepala yang menetap

§      Kejang

§      Nyeri perut yang berlebihan

§      Demam yang tinggi

§      Penglihatan yang kabur

§      Mual muntah yang berlebihan

§      Penurunan gerakan janin

§      Perdarahan yang keluar dari jalan lahir

Hasil :  Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan dan ibu bersedia datang ke tempat pelayanan kesehatan terdekat bila ibu mengalami salah satu tanda bahaya tersebut.

6.      Mengajarkan pada ibu untuk melakukan latihan gerak dengan menggoyangkan panggul membentuk seperti angka delapan

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya di rumah

7.      Diskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan

Hasil : Ibu sudah mengerti dan telah mempersiapkan semuanya

8.      Meminta ibu untuk follow up dan kesepakatan waktu untuk kunjungan rumah

Hasil : Ibu bersedia datang untuk follow up dan bersepakat untuk dikunjungi di rumah

LANGKAH  VII  EVALUASI

   Tanggal 15 Maret 2011,  Jam 10.15 wita

1.      Ibu siap secara fisik, psikis dan sosial dalam menghadapi persalinan, ditandai dengan

·         Ibu dan janin dalam kondisi sehat

·         Ibu tidak tampak cemas dan takut

·         Penampilan fisik Ibu baik dan dapat mengontrol emosinya

2.      Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan

·         TTV ibu dalam batas normal, yaitu :

TD : 110/70 mmHg                       S : 36,7°C

N   : 82x/i                                      P : 20x/i

·         DJJ dalam baras normal yaitu dengan frekuensi 136x/i

·         Janin aktif bergerak

3.      Ibu termotivasi untuk menerima kehamilan dan melaksanakan aktivitas yang dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan janin, ditandai dengan

·         Ibu dalam kondisi yang stabil dan dapat beraktivitas sehari-hari tanpa rasa takut dan cemas

4.      Kehamilan berlangsung normal tanpa komplikasi, ditandai dengan

·         Ibu tidak ada komplikasi maupun penyakit selama hamil

·         Keadaan ibu dan janin baik

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( SOAP )

No. Register                : 471940310

Tgl. Masuk                  : 15 Maret 2011                       Jam 10.00 wita

Tgl. Pengkajian           : 15 Maret 2011                       Jam 10.15 wita

Identitas Istri / Suami

Nama                           : Ny “M” / Tn” M “

Umur                           : 26 Th / 34 Th

Nikah/lama                  : 1x / ±5 Th

Suku                            : Bugis/ Bugis

Agama                         : Islam / Islam

Pendidikan                  : SMU / SMU

Pekerjaan                     : IRT / Karyawan swasta

Alamat                                    : Jl. M.Yamin Lr.17 No.1

DATA SUBJEKTIF (S)

1.             Ibu mengatakan HPHT tanggal 17-07-2010

2.             Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ketiga dan pernah mengalami keguguran 1 kali

3.             Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya pada usia kehamilan 20 minggu

4.             Ibu mengatakan janin bergerak kuat dan sering terutama pada perut sebelah kiri

5.             Ibu mengatakan tidak ada nyeri tekan pada saat perutnya diraba

6.             Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius

7.             Ibu  mengatakan telah  mendapatkan imunisasi TT dan tablet Fe

DATA OBJEKTIF (O)

1.             Tampak striae livide dan albicans

2.             Tonus otot perut teregang

3.             Hasil pemeriksaan menurut palpasi abdomen (Leopold) :

Leopold I           : TFU 3jrbpx   (32 cm)

Leopold II         : Pu-ka

Leopold III        : Kepala

Leopold IV        : BDP

4.             TTV     :   TD     :   110/70 mmHg

                          N       :   82 x / menit

                         P        :   20 x / menit

                          S        :  36,7 ^OC

5.             Pada palpasi abdomen, ibu tidak merasakan nyeri dan bagian janin dapat diraba jelas seperti kepala dan bokong

6.             Auskultasi denyut jantung janin terdengar di bawah pusat sebelah kanan teratur dengan frekuensi 136x /menit

ASSESMENT (A)

      G_III P_I A_I,  gestasi 42 minggu 5 hari, situs memanjang, BDP,  intra uteri,  tunggal,  hidup,  keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan, kepada ibu dan menjelaskan tentang hal-hal yang perlu dan memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya dan persiapan menghadapi komplikasi.

Hasil : Ibu mengerti dan merasa puas dengan penjelasan yang disampaikan

2.      Memberikan pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan gizi ibu hamil, seperti :

a.       Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi

b.      Mengandung vitamin dan kalsium

c.       Mengandung serat dan tidak mengurangi minum air

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan

3.      Menjelaskan tentang personal hygiene

Hasil : Ibu bersedia melakukan personal hygiene terutama kebersihan

payudara, genitalia eksterna serta pakaian dalam

4.      Menganjurkan kepada Ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan

5.      Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan, yaitu :

§      Oedema pada wajah dan kaki

§      Sakit kepala yang menetap

§      Kejang

§      Nyeri perut yang berlebihan

§      Demam yang tinggi

§      Penglihatan yang kabur

§      Mual muntah yang berlebihan

§      Penurunan gerakan janin

§      Perdarahan yang keluar dari jalan lahir

Hasil :  Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan dan ibu bersedia datang ke tempat pelayanan kesehatan terdekat bila ibu mengalami salah satu tanda bahaya tersebut.

6.      Mengajarkan pada ibu untuk melakukan latihan gerak dengan menggoyangkan panggul membentuk seperti angka delapan

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya di rumah

7.      Diskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan

Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran dengan mengingat

S                          U                   R                         GA

(Serahkan)       (Urusan)    (Rumah tangga)      (Keluarga)

Dan persiapan tentang komplikasi dengan menemui ibu bidan dan berdoa

Ber                           D                        O                       A

(Bersama)  (Donor)           (Ongkos)         (Angkutan)

Hasil : Ibu sudah mengerti dan telah mempersiapkan semuanya

8.      Meminta ibu untuk follow up dan kesepakatan waktu untuk kunjungan rumah

Hasil : Ibu bersedia datang untuk follow up dan bersepakat untuk dikunjungi

          di rumah

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( SOAP )

KALA  1

No. Register                : 471940310

Tgl. Masuk                  : 19 Maret 2011                       Jam 02.15 wita

Tgl. Partus                   : 19 Maret 2011                       Jam 04.40 wita

Tgl. Pengkajian           : 19 Maret 2011                       Jam 02.15 wita

Identitas Istri / Suami

Nama                           : Ny “M” / Tn” M “

Umur                           : 26 Th / 34 Th

Nikah/lama                  : 1x / ±5 Th

Suku                            : Bugis/ Bugis

Agama                         : Islam / Islam

Pendidikan                  : SMU / SMU

Pekerjaan                     : IRT / Karyawan swasta

Alamat                                    : Jl. M.Yamin Lr.17 No.1

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.      Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan pernah mengalami keguguran 1 kali

2.      HPHT tanggal 20 -05 - 202010

3.      Ibu mengatakan umur kehamilanya sudah lewat bulan