I. IDENTITAS
Nama : An.PUmur : 1 tahun 8 bulan
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. V
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Alamat : Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2 semarang
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
II. KELUHAN UTAMA
Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilekIII. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
q Penyakit waktu kecilOrang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P kadang mendapat serangan asma
q Pernah dirawat di rumah sakit
An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma
q Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.
q Tindakan operasi
An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.
q Alergi
An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin
q Kecelakaan
An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh biasa saat belajar jalan
q Imunisasi
An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada usia 1 bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III pada usia 3 bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
q Pre NatalSelama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu
q Intra Natal
An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
q Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4 bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
|
|||||||
|
|||||||
Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
|
Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi
V. RIWAYAT SOSIAL
q Yang mengasuhAn.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
q Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga
q Pembawaan secara umum
An.P terlihat cukup aktif
q Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar rumah sangat dekat
VI. PENGKAJIAN NUTRISI
q Berat Badan (dalam presentil)BB = 10,5 kg
q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)
PB = 96 cm
q Kebiasaan pemberian makan
An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan
q Diit khusus
Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu
q Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi
WAZ = – 1,02
HAZ = – 1,5
WHZ = – 1,9
Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )
VII. POLA SEHARI-HARI
q Pola istirahat /tidurAn.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak terbiasa tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00
q Pola kebersihan
An.P mandi masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya
q Pola eliminasi
An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB 1X sehari, BAK 8 kali sehari
VIII. DATA PENUNJANG
q LaboratoriumHb : 15,9 gr%
Ht : 34, %
Leukosit : 15900 gr/dl
Trombosit : 254.000 gr/dl
Pemeriksaan foto thorak
Kesan bronkopneumonia dupleks
Terapi
Infus D5% 480/20/5
Nacl 24 cc
Kcl 20 cc
Inj. Ampicillin 3 X 200
Inj. Chloramphenicol 3 X 200
Dexametason 3 X 3 gram
Ambroxol 3 X 5 gram
PCT 3 X 100 gram
BC/C 3 X ½ tablet
IX. PEMERIKSAAN FISIK
q Keadaan UmumCompos mentis
q BB/PB
10,5 kg/96 cm
q Kepala
Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut
q Mata
Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi terhadap cahaya.
q Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.
q Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi sudah lengkap
q Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.
q Dada
Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
q Jantung
Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak ada gallop.
q Paru-paru
Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.
q Abdomen
Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.
q Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk
q Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.
q Ekstremitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada.
q Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
q Tanda-tanda Vital
Suhu : 37 o C
Nadi : 100 x/mnt
RR : 54 x/mnt
- X. TINGKAT PERKEMBANGAN
q Personal Sosial
Þ Mampu menggunakan sendok dan garpu
Þ Mampu membuka pakaian
Þ Mampu bermain menyuapi boneka
Þ Mampu gosok gigi dengan bantuan
Þ Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P
q Motorik Halus
Þ Mampu mencorat – coret
Þ Mampu mengambil manik manik
Þ Mampu menata menara dari 2 kubus
Þ Mambu membuat menara dari 2 kubus
Þ Belum mampu membuat menara dari 6 kubus
Þ Belum mampu meniru garis vertikal
Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan
q Bahasa
Þ Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata
Þ Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata
Þ Mampu menunjuk 2 gambar
Þ Mampu mengkombinasi kata
Þ Mampu menyebut 1 gambar
Þ Mampu menyebut bagian dari badan
Þ Belum mampu menunjuk 4 gambar
Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan
q Motorik kasar
Þ Mampu berjalan mundur
Þ Mampu untuk lari
Þ Mampu berjalan naik tangga
Þ Mampu menendang bola kedepan
Þ Belum mampu melempar bola lengan ke atas
Þ Belum mampu melompat.
Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak sembuh, kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan asmaXII. ANALISA DATA
| No | Data | Etiologi | Masalah keperawatan |
| 1
2 |
S : orang tua mengeluh an. P
batuk dan pilek O : – RR : 54 X / menit – Hantaran ( + ) – Ronkhi basah halus – Batuk, pilek – Lendir ( + ) S : – O : – Leukosit 15900 gr/dl – Batuk, pilek – Terpasang infus D5% 5 tetes/menit – Makan hanya habis 5 sendok |
Akumulasi sekret di jalan nafas
Infeksi pada parenkim paru |
Gangguan bersihan jalan nafas
Resti penyebaran infeksi |
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
- Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru
XIV. RENCANA KEPERAWATAN
| DP | Tujuan dan KH | intervensi |
| 1
2 |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, tidak terjadigangguan bersihan jalan nafas dengan KH :
– RR : 30 – 40 X/menit – Tidak ada ronkhi Setelah dilakukan tindakan selama 3 X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi penyebaran infeksi dengan KH : – S : 36 – 37 0C – Leukosit 10.000gr/dl |
– Posisikan klien semi fowler
– Berikan O2 lembab sesuai dengan program – Pantau adanya suara nafa tambahan – Berikan minum hangat – Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi – Berikan obat sesuai program
– Anjurkan pengasuh untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P – Monitor tanda – tanda infeksi – Anjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan – Berikan antibiotika sesuai pogram
|
XV. IMPLEMENTASI
| TGL/WAKTU | DP | IMPLEMENTASI | RESPON |
| 21/6/04
10.00 11.00 12.00 13.00 22/6/04 07.00 07.30 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 23/6/04 07.00 10.00 11.00 12.00 |
1,2
1 1 2 1,2 |
– memposisikan klien semi fowler
– memberikan O2 lembab sesuai dengan program – memonitor TTV – memberikan minum hangat – memberikan obat sesuai program
– memposisikan klien semi fowler – memantau adanya suara nafas tambahan – Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi – memberikan antibiotika sesuai pogram
– memberikan obat sesuai program
– menganjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan – memberikan minum hangat – memposisikan klien semi fowler – memantau adanya suara nafas tambahan – memberikan antibiotika sesuai pogram
– memberikan obat sesuai program
|
Klienterpsang O2 nasal 28 %
S : 370C Minum ¼ gelas air hangat Obat masuk setelah klien makan Nenek dan ibu menyetujui Suara ronkhi ( + ) PD dilakukan oleh fisioterapi Obat masuk IV S : 36,50C, RR 36X/menit Orang tua menyatakan akan berusaha Minum 1/5 gelas Posisi kliensemi fowler Ronkhi – RR 34X/menit |
XVI. EVALUASI
| WAKTU | DP | EVALUASI | TTD |
| 23/6/04 13.00 | 1
2 |
S : orang tua mengatakan anaknya sudah
jarang sekali batuk O : – RR 34 X/meit – Ronkhi – A : masalah teratasi S : – O : S : – 370C – Tidak ada tanda – tanda infeksi A : masalah teratasi |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar