ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI PADA Ny ”N”
GESTASI 36 MINGGU 2 HARI DENGAN LETAK BOKONG
DI RUMAH SAKIT LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 24 AGUSTUS 2010
No. Register :
Tanggal Kunjungan : 24 agustus 2010, Jam10.54 Wita
Tanggal Pengkajian : 24 agustus 2010, Jam 10.57 Wita
Nama Pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny”N” / Tn”M”
Umur : 24 thn / 27 thn
Nikah / Lamanya : 1 X /±1Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Alamat : Jl. Manunggal No. 22, Makassar
B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 16 Desember 2009
3. HTP tanggal 23 September 2010
4. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 7 bulan
5. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada kuadran kanan.
6. Ibu mengatakan selama hamil mengkonsumsi obat-obatan ( Sf 1x1, B com 3x1, Kalk 2x1 )dan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan tertentu, obat-obatan dan tidak mengkonsumsi minuman beralcohol.
7. Ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama kehamilannya
8. Ibu merasa khawatir dengan letak janinnya yang diketahui sewaktu melakukan pemeriksaan ANC.
9. Ibu telah mendapat imunisasi TT1 2x
C. RIWAYAT KESEHATAN PENYAKIT YANG LALU DAN SEKARANG
1. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit Jantung, DM, Malaria, Hepatitis dalam keluarga.
2. Ibu mengatakan tidak pernah di operasi dan di transfusi darah.
3. Ibu tidak ada alergi makanan, minuman dan obat-obatan.
4. Tidak ada riwayat Gemelli dalam anggota keluarga.
5. Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin
D. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Riwayat Haid
• Menarche : 13 Tahun
• Siklus Haid : Teratur 28-30 Hari
• Durasi : 5-6 Hari
• Dismenorhoe : ada tapi tidak mengganggu aktivitas
2. Riwayat Ginekologi
• Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti tumor dan kista
• Ibu tidak pernah di operasi
E. RIWAYAT KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB.
F. RIWAYAT PSIKOLOGI, SOSIAL, EKONOMI DAN SPRITUAL
1. Ibu dan suami sangat senang dengan kehamilannya
2. Ibu merasa khawatir dengan keadaan janinnya.
3. Pengambilan keputusan oleh suami.
4. Ibu selalu berdoa untuk keselamatan kehamilannya
G. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Kebutuhan Eliminasi
• BAK : 6-7 kali sehari
• Warna kuning dan bau amoniak
• BAB : 2 kali sehari
• Konsistensi padat
• Warna kuning kecoklatan
2. Kebutuhan pola istirahat / tidur
• Tidur siang 1-2 jam mulai jam 13-15 Wita
• Tidur malam ±8 jam 22.00-05.00 Wita
3. Kebutuhan Nutrisi
Makan 3 kali sehari sebanyak 1 porsi yaitu nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran serta buah-buahan.
4. Kebutuhan cairan
• Minum air putih 6-8 gelas / hari
• Minum susu Lactamil 2 gelas / hari
5. Personal Hygiene
• Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun mandi
• Sikat gigi 3 kali sehari dengan menggunakan pasta gigi
• Keramas 3 kali seminggu
• Pakaian diganti setiap hari
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU ibu baik
2. Kesadaran Composmentis
3. BB sekarang 49Kg, TB 145 cm
4. LILA 24 cm
5. Tanda-tanda Vital
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/i
P: 24 x/i
S: 36,7°c
6. Pemeriksaan Dalam
Darah, Hb : 11 gram%
Urine , Alb : -
Red: -
Inspeksi :
1. Tidak ada oedema pada wajah
2. Tidak ada kelainan, tidak ada secret, polip dan peradangan pada hidung
3. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan vena jugularis
4. Payudara simetris ki/ka, putting susu terbentuk dan tampak hyperpigmentasi pada areola mammae
5. Tampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilannya, tampak strie Livide dan tidak ada luka bekas operasi serta dinding perut tegang
6. Tidak teraba oedema dan varices
Palpasi :
Leopold I : 3 Jrbpx (34 cm)
Leopold II : PUKI
Leopold III : Bokong
Leopold IV : BAP
Auskultasi :
Djj 130 x/i, teratur dan kuat, terdengar jelas hanya pada 1 tempat yaitu pada kuadran kanan atas.
Perkusi :
Refleks Patella (+) kiri da kanan
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0A0 masa gestasi 36 minggu 2 hari, situs memanjang, puka, presentasi bokong, intra uteri, tunggal, hidup, BAP/ konvergen, keadaan ibu dan janin baik, masalah : presentase bokong, Kecemasan.
1. GI P0 A0
DS : Ibu mengatakan kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
DO : Tampak striae livid
Analisa dan Interprestasi Data
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran. Tonus otot perut ibu terdapat striae livid, menandakan ibu belum pernah hamil sebelumnya. Peningkatan Hormon Monoplhore Stimulating (MSN) yang dilakukan oleh lobus anterior hipotesis mengkibatkan pecahnya pembuluh darah kapiler pada perut merupakan jaringan perut yang disebut striae, warna perubahan hipormek dan kebiruan disebut livide dan setelah partus terjadi stiae albicans.(Sinobsis Obstetri, hal. 367)
2. Gestasi 36 Minggu 2 hari
DS :
o HPHT tanggal 16 Desember 2009
o Menurut perkiraan ibu sudah hamil 8 bulan
DO :
o HTP tanggal 23 September 2010.
o TFU 3 Jrbpx (34 cm)
Analisa dan Interprestasi Data:
Bila hari pertama haid terakhir diketahui maka dapat dijabarkan tafsiran tanggal persalinan memakai rumus naegel : hari +7, bulan +9, dan tahun +1(synopsis obstetric hlm 48)
3. Situs memanjang.
Ds :
o Ibu merasakan gerakan janinnya kuat pada perut sebelah kanan.
Do :
o pada palpasi Leoold I : 3 jari atas pusat, teraba kepala.
o Pada palpasi Leopold III :teraba bokong.
Analisa dan interpretasi data.
Pertumbuhan uterus padabulan keempat sampai akhir kehamilan berangsur menjadi lonjong, bentuk inilah yang meyebabkan janin berada dalam letak memanjang dan menyesuaikan bentuk janin yang juga memanjang. (Obsteri Fisiologi UNPAD).
4. PU-KA
DS: Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama disebelah kiri.
DO: Pada saat palpasi Leopold II teraba punggung disebelah kanan
Analisa dan Interprestasi Data
Pergerakan janin yang dirasakan ibu sebelah kanan dan pada saat palpasi Leopold II teraba tahanan yang luas sebelah kiri, hal ini menandakan posisi punggung janin berada disebelah kiri ibu ( Obstetri Fisiologi, Unpad).
5. Presentase Bokong
DS : -
Do : pada palpasi Leopold III teraba bagian terendah janin yaitu bokong.
6. Intra Uterin
DS:
o Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil dan Ibu tidak merasa sakit pada saat palpasi.
DO:
o Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri tekan.
o Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Analisa dan Interprestasi Data:
Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi secara Leopold. Ibu tidak merasa nyeri saat palpasi Leopold dan pada saat janin bergerak ini menandakan janin berada dalam uterus/ rahim. Nyeri perut saat janin bergerak pada kehamilan Ekstra uterin di akibatkan oleh adanya tarikan pada peritoneum (Ilmu Kandungan, 2005)
7. Janin Tunggal
DS :
o Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya kuat hanya di satu sisi.
DO :
o Pembesaran perut sesai dengan umur kehamilan.
o Pada palpasi, hanya teraba satu bagian besar dan satu tahanan yang luas. Auskultasi, Djj terdengar jelas hanya pada satu tempat.
Analisa dan Interprestasi Data
Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan dan pada saat palpasi hanya teraba satu bagian besar dan satu tahanan yang luas dan terdengarnya Djj jelas hanya di satu tempat. Hal ini menandakan janin tunggal.
8. Janin Hidup
DS:
o Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya
DO:
o DJJ terdengar jelas dan teratur pada saat auskultasi dengan
frekuensi 130x/i
Analisa dan Interprestasi Data:
Adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan DJJ yang terdengar jelas dan teratur di kuadran kanan ke atas dengan frekuensi 130x/menit. Hal ini menandakan janin hidup.
9. BAP
DS : -
DO :
o Pada palpasi Leopold IV, bokong masih BAP.
Analisa dan Interpretasi data
Pada palpasi leopod IV, bokong masih bisa digoyangkan dan kedua ujung jari tangan masih bertemu, itu menandakan bahwa bagian terendah masih bergerak atas panggul. (askeb Antenayal).
10. Keadaan Ibu dan Janin baik
DS: Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
DO: Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 130x/i
Penampilan ibu tampak sehat
TTV, TD : 110/80 mmHg
N : 80 x / i
P : 20 x / i
S : 36,5°c
Analisa dan Interprestasi Data:
Pergerakan janin yang kuat dan Djj terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 130x/i, menandakan janin dalam keadaan baik. Ttv dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik,
11. Masalah Kecemasan
DS: Ibu khawatir dengan letak janinnya yang diketahui pada pemeriksaan lalu.
DO: Ekspresi wajah ibu cemas
Analisa dan Interprestasi Data
Adanya gangguan yang dirasakan ibu dan keadaan bu yang Patologi (Letak Bokong) menyebabkan ibu cemas. Kecemasan akan mengganggu psikologis ibu sehingga dapat berakibat buruk terhadap ibu dan janinnya.
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi persalinan letak sungsang
DS :
o Ibu mengatakan umur kehamilannya 8 bulan.
o Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama
DO :
o Palpasi Leopold III: bokong
o Pada palpasi Leopold I kepala teraba diatas, dengan Tfu 30 cm (3 jari diatas pusat).
Analisa dan Interprestasi Data:
Pada kehamilan 32-35 minggu, jumlah air ketuban sudah berkurang sementara janin bertambah besar yang menyebabkan janin akan sulit berputar menjadi letak kepala akibatnya kehamilan sungsang dapat berlanjut menjadi persalinan letak sungsang.
LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan USG
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Diagnose : Letak sungsang dan kecemasan terhadap kehamilannya
Tujuan : Kehamilan berlangsung normal sampai aterm
Kecemasan teratasi
KU ibu baik
Keadaan janin baik
Kriteria : Kehamilan dapat dapat berlangsung normal sampai aterm
Ibu dapat beradaptasi dengan kehamilannya yang letak sungsang dan tidak merasa khawatir lagi dengan kehamilannya.
• Ibu siap fisik maupun mental untuk menghadapi persalinan letak sungsang
• TTV dalam batas normal
- TD : (systole 100-120 mmHg)
: (diastole 60-90 mmHg)
- N : 68-84 x/i
- P : 16-24 x/i
- S : 36,5-37,5 °c
• Pergerakan janin kuat dan teratur (minimal 1 kali dalam 1 jam)
• DJJ dalam batas normal (120-160 x/i)
• BB bertambah secara bertahap sesuai umur kehamilan (2 kg tiap bulan)
Rencana Tindakan
1. Berikan infomasi tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Rasional : Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya sehingga kecemasan ibu berkurang.
2. Pendidikan kesehatan tentang :
a. Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan kalori sebanyak 300 kalori/ hari.
Rasional : selama kebutuhan sangat dibutuhkan gizi meningkat 2x kali lipat dibandingkan sebelum hamil yang akan digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim sehingga kebutuhan gizi ibu dan janin terpenuhi.
b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi dan konsumsi vitamin C serta suplemen zat besi (Fe).
Rasional :
• Makanan yang mengandung zat besi seperti sayuran dapat meningkatkan jumlah sel darah merah.
• Vitamin C dapat membantu penyerapan dan meningkatkan zat besi dalam darah.
• Suplemen zat besi membantu meningkatkan kadar Hb ibu.
c. Mengkonsumsi kalsium / makanan yang mengandung kalsium.
Rasional : kalsium dapat membantu pertumbuhan tulang dan gigi bayi.
3. Istirahat yang cukup selama masa kehamilan terutama pada siang hari
Rasional : Agar dapat mengurangi beban kerja jantung yang meningkat pada masa kehamilan serta dapat menghambat pemakaian energy / kalori yang juga meningkat karena adanya janin.
4. Personal hygiene dalam kehamilan.
Rasional: kebersihan diri yang cukup memberikan asa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi, sehingga tidak memberikan kesempatan bagi mikroorganisme pathogen yang masuk kedalam tubuh dan berkembang biak.
5. Diskusi tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan.
Rasional: Ibu perlu di ingatkan setiap saat bahaya yang mengancam aktivitas sehari-hari yang positif dan bila salah satu hal tersebut dialami oleh ibu segera datang menemui petugas kesehatan.
6. Anjurkan ibu untuk lebih sering nungging.
Rasional : agar bayi isa berputar dan terjadi presentase bokong.
7. Siapkan fisik dan mental ibu dengan memberikan konseling pada ibu bahwa walaupun letak janinnya tidak berubah (tetap letak bokong) tetapi persalinan dapat belangsung normal asal bersalin di puskesmas atau di RS yang memiliki peralatan yang lebih lengkap dan tenaga terampil.
Rasional: Persalinan letak sungsang dapat berlangsung normal hanya berbeda dengan letak kepala sehingga harus dilakukan di puskesmas atau RS yang memiliki peralatan yang lebih lengkap dan ditolong oleh tenaga kesehatan / bidan dalam pertolongan persalinan letak bokong.
8. Kolaboasi dengan dokter pembeian obat / vitamin.
Rasional: Agar ibu measa tenang dan sesuai kebutuhan ibu.
9. Anjurkn ibu untuk follow up berikutnya.
Rasional: Untuk mendeteksi dini segala hal yang mungkin terjadi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal, 23 Agustus 2010, jam 10.57 wita.
1. Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang:
a. Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan kalori sebanyak 300 kalori / hari.
b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi dan konsumsi vitamin C serta suplemen zat besi (Fe) .
c. Mengkonsumsi Kalsium / makanan yang mengandung Kalsium.
3. Istirahat yang cukup selama masa kehamilan terutama pada siang hari.
4. Personal hygiene dalam kehamilan.
5. Diskusi tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan.
6. Menganjurkan ibu untuk banyak nungging.
7. Siapkan fisik dan mental ibu dengan memberikan konseling pada ibu bahwa walaupun letak janinnya tidak berubah (tetap letak bokong)tetapi persalinan dapat berlangsung normal asal bersalin di Puskesmas atau RS yang memiliki peralatan yang lebih lengkap dan tenaga terampil.
8. Kolaborasi pemberian Vitamin dan Obat-obatan (Sf 1x1, B-Com 3x1, Kalk 2x1)
9. Menganjurkan ibu untuk Follow Up berikutnya.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal, 24Agustus 2010
1. Ibu paham dan mengerti dengan informasi yang diberikan yaitu mengenai keadaan janinnya.
2. Ibu bersedia melakukan health education yang diberikan.
3. Ibu bersedia untuk istrahat.
4. Ibu bersedia menjaga personal hygiene.
5. Ibu paham dan mengerti dengan 9 tanda bahaya kehamilan, dan bersedia datang ke Puskesmas apabila mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan.
6. Ibu bersedia melakukan anjuran bidan.
7. Ibu mengerti dan merasa lebih termotivasi.
8. Ibu bersedia meminum obat-obatan yang diberikan.
9. Ibu bersedia untuk datang berikutnya.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
S O A P
No. Register :
Tanggal Kunjungan : 24 Agustus 2010, Jam 10.54 Wita
Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2010, Jam 10.57 Wita
Nama Pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny”N” / Tn”M”
Umur : 24 thn / 27 thn
Nikah / Lamanya : 1 X /±1Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Alamat : Jl. Manunggal No. 22, Makassar
DATA SUBJEKTIF
1. GIP0A0
2. HPHT tanggal 16 Desember 2010.
3. Ibu tidak pernah mersa nyeri perut selama hamil.
4. Ibu merasakan gerakan janinnya kuat pada kebelah kiri abdomen ibu.
5. Ibu tidak pernah mempunyai riwayat alergi terhadap makanan tertentu, obat-obatan dan minuman beralkohol.
6. Ibu merasa khawatir dengan letak janinnya yang diketahui pada kunjungan sebelumnya.
7. Ibu mendapat suntikan TT 2 x
DATA OBJEKTIF
1. HTP 23 September 2010.
2. KU ibu baik
3. Kesadaran composmentis
4. BB sekarang 49 Kg
5. TB 145 cm
6. LILA 24 cm
7. Tanda-tanda vital
TD : 110 / 80 mmHg
N : 80 x / i
P : 20 x / i
S : 36,5°C
8. Pemeriksaan Laboratorium
Darah, Hb : 11 gram%
Urin, Alb : -
Red : -
Inspeksi:
1. Tidak ada oedema pada wajah
2. Tidak ada kelainan, tidak ada secret, polip dan peradangan pada hidung
3. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan vena jugularis
4. Payudaa simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk dan tampak hyperpigmentasi pada areola mammae.
5. Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilannya, tampak strie Albicans dan tidak ada luka bekas operasi serta dinding perut tegang
6. Tidak ada oedema dan varices
Palpasi:
Leopold I : 3 Jrbpx (34 cm)
Leopold II : PUKI
Leopold III : Bokong
Leopold IV : BAP
Auskultasi:
DJJ 130 x/ menit, teratur dan kuat, tedengar jelas hanya pada 1 tempat yaitu pada kuadran kiri atas.
Perkusi:
Refleks Patella (+) kiri dan kanan
ASESSMENT
Diagnosa : GIP0A0, masa gestasi 36 minggu 2 hari, situs memanjang, puka, presentasi bokong, intra uteri, tunggal, hidup, BAP/ konvergen, keadaan ibu dan janin baik, masalah : presentase bokong, Kecemasan.
PLANNING
Tanggal, 24 agustus 2010, jam 10.57 wita.
1. Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang:
d. Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan kalori sebanyak 300 kalori / hari.
e. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi dan konsumsi vitamin C serta suplemen zat besi (Fe).
f. Mengkonsumsi Kalsium / makanan yang mengandung Kalsium.
3. Istirahat yang cukup selama masa kehamilan terutama pada siang hari.
4. Personal hygiene dalam kehamilan.
5. Diskusi tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan.
6. Menganjurkan ibu untuk banyak nungging.
7. Siapkan fisik dan mental ibu dengan memberikan konseling pada ibu bahwa walaupun letak janinnya tidak berubah (tetap letak bokong)tetapi persalinan dapat berlangsung normal asal bersalin di Puskesmas atau RS yang memiliki peralatan yang lebih lengkap dan tenaga terampil.
8. Kolaborasi pemberian Vitamin dan Obat-obatan (Sf 1x1, B-Com 3x1, Kalk 2x1).
9. Menganjurkan ibu untuk Follow Up berikutnya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar