ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI new

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
PADA NY”D”DENGAN GESTASI 40 MINGGU 3 HARI DENGAN PBK
DI PUSKESMAS KASSI – KASSI MAKASSAR
TANGGAL 8 FEBRUARI 2010


No. Register : 040354
TGL. MRS : 03 Agustus 2009 Jam 23:00 wita
TGL. Pengkajian : 04 Agustus 2009 Jam 22.00 wita
Ruangan : Kamar Bersalin RSIA. SITI FATIMAH MAKASSAR
Nama Pengkaji : ERFINA. S
KALA I
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Klien
1. Nama Istri / Suami : Ny”S” / Tn”M”
2. Umur : 40 Thn / 40 Thn
3. Nikah / Lamanya : 1 x / ± 19 Thn
4. Suku : Makassar / Makassar
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SI / SI
7. Pekerjaan : Honor / Wiraswata
8. Alamat : jl. Kompleks Cacat Veteran No.28

B. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan utama : sakit perut tembus kebelakang
2. Riwayat keluhan utama :
 Sakit perut tembus kebelakang dialami sejak pukul 07.00 wita.
 Sifat keluhan hlang timbul.
 Usaha klien untuk mengatasi nyeri adalah dengan mengurut punggungnya.
 Tidak ada keluhan lain yang menyertai.
3. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1. menarche : 16 tahun
2. siklus haid : 28 – 30 hari
3. durasi haid : 5 – 6 hari
4. dismenorea : tidak ada
b. Riwayat obstetri
1. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu
Penolong Tahun Aterm / Prematur Jenis Penyulit Nifas Sex BBB Keadaan
dokter 1992 Aterm - 2 hr ♀ 3000 Hidup
dokter 1994 Aterm - 2 hr ♀ 3000 Hidup
dokter 1998 Aterm - 2 hr ♀ 3000 Hidup
dokter 2006 Aterm - 2 hr ♀ 3000 Hidup
hamil
sekarang 2009 - - - - - -





2. Kehamilan sekarang
A. G. V, P. IV, A. O
B. HPHT : 25 - 10 -2008 TP : 02 - 8 - 2009
C. Ibu hamil kelima
D. Ibu tidak pernah merasa pusing maupun mual muntah berlebihan hanya mual muntah biasa pada kehamilan trimester I.
E. Pergerkana janin yang pertama dirasakan ibu sejak bulan februari 2009 sampai sekarang.
F. Pergerakan janin kuat dirasakan ibu disebelah kanan dan tidak ada nyeri perut selma kehamilan.
G. Riwayat imunisasi TT 2x pada umur kehamilan 24 minggu.
H. ANC 4x , 1x , pada trimester pertama , 1x pada trimester kedua dan 2x pada trimester ketiga di Puskesmas.
I. Tidak ada riwayat alergi , obat – obatan dan makanan.
c. Riwayat penyakit yang diderita sekarang dan dulu
1. Tidak ada riwayat penyakit asma , jantung , hipertensi.
2. Tidak ada riwayat kejang / alergi.
3. Tidak ada riwayat kelamin dan penyakit keturunan.
d. Riwayat sosial ekonomi dan spiritual
1. Ibu pernah menjadi akseptor kb.
2. Menikah 1x dengan suami sekarang dan sudah ± 19 thn.
3. Ibu dan suami merencanakan kehamilan.
4. Ibu menganggap bahwa kehamilannya adalah anugrah dari tuhan dan rajin melaksanakan shalat 5 waktu.



e. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar.
 Kebiasaan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring , pola makan nasi , sayur , lauk pauk dan buah , makanan pantangan tidak ada , nafsu makan baik selama inpartu
konsumsi makanan yang cukup mengandung karbohidrat , protein , dan vitamin , nafsu makan menurun dan hidrasi ± 500cc ( air susu ).
 Kebutuhan eliminasi
BAB : frekwensi 2x / hari , warna kuning , konsisten padat , selam inpartu baru Ix / hari.
BAK : frekwensi 5 – 6x / hari , warna kuning , bau amoniak selama inpartu BAK sudah 3x.
3. Situs memanjang punggung kiri
Dasar
DS : Pergerakan janin kuat dirasakan ibu terutama dibagian bawah perut sebelah
kanan.
DO : Pada palpasi leopold II , teraba bagian dasar di sebelah kiri perut ibu dan sebelah kanan teraba bagian terkecil janin.
Analisis dan Interpretasi Data
Pada posisi punggung kiri , bagian kecil dari janin berada pada sebelah kanan sehingga pergerakan janin lebih banyak dirasakan ibu pada sebelah kanan perut ibu , palpasi secara leopold ii teraba tahanan keras dan lebar sisi kiri perut ibu.
4. Presentase kepala
Dasar
DS : -
DO : Palapsi leopold I teraba bokong
: Palpasi leopold III teraba kepala


Analisi dan Interpretasi Data
Apabila pad abgian simpisis teraba bagian bulat , dan pada fundus teraba bagian yang lebar, lunak tidak melenting , menandakan bahwa janin dalam presentasi kepala.

5. Bergerak dalam panggul
Dasar
DS : -
DO : Pada palpasi leopold iv kepala bergerak dalam panggul pada pemeriksaan dalam penurunan kepala hodge I – II.
Analisis dan Interpretasi Data
Pada palpasi leopold IV kepala sudah tidak bisa digerakkan lagi, jari - jari tangan tidak bisa dipertemukan , pada pemeriksaan dalam didapatkan hodge I – II karena kepala sudah setinggi bagian bawah shimpisis.

6. Intra uterine
Dasar
DS : Ppergerakan janin kuat dan tidak ada nyeri perut
DO : Saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
: pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilannya
: palapsi leopold I TFU 3 jr b. px
Analisis dan Interpretasi Data
Kehamilan uterina bila janin bergerak tidak dirasakan nyeri perut. Kehamilan intra uterina dapat dipastikan dengan melihat pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan ibu yang berarti uterus berkembang sesuai dengan umur kehamilan, pada palpasi leopold I terasa batasan rahim yaitu 3 jr b. px.


7. Tunggal
Dasar
DS : Ibu tidak ada riwayat kembar baik dari pihak ibu maupun suami
DO : Palpasi leopold I teraba bokong pada fundus
: Palpasi leopold II teraba kepala
:Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
:DJJterdengar pada perut kuadran kiri bawah
Analisi dan Interpretasi Data
Dari hasil pengkajian ibu mengatakan tidak ada ada riwayat kembar baik dari pihak ibu maupun suami. didukung oleh pemeriksaan leopold i dan ii teraba 2 bagian kesan janin pada sumbu yang berlawanan. bagian kepala pada kuadran bawah perut dan bagian bokong pada kuadran atas perut, pembesaran perut sesuai umur kehamilan djj terdengar pada satu sisi.
8. Hidup
Dasar
DS : Ibu merasak pergerakan janinnya kuat dan teratur
DO : DJJ 130x/menit kuat dan teratur
Analisis dan Interpretasi Data
Salah satu tanda pasti kehamilan, janin bergerak pada umur kehamilan di atas 20 minggu. Janin dalam keadaan sehat, DJJ teratur dan frekuensi DJJ normal 120-160x/i.

9. Keadaan ibu baik
Dasar
DS : Keadaan ibu baik
DO : Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmeintis

TTV
TD : 120/70 mmHg S : 36,5°c
N : 70x/i P : 24x/i


Analisis dan Interpretasi Data
Ibu dalam keadaan baik, kesadaran komposmentis dan stabil menandakan bahwa ibu dalam keadaan baik didukung oleh ttv dalam batas normal.

10. Keadaan janin baik
Dasar
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
DO : DJJ terdengar jelas, kuat, teratur, pada perut kuadran kiri bawah 130x/i
Analisis dan Interpretasi Data
Adanya pergerkan janin yang kuat serta DJJ yang terdengar jelas kuat dan teratur 130x/i menandakan keadaan janin baik.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Inpartu Kala I Fase Aktif
Dasar
DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang dan ada
pelepasan
DO: Ekspresi wajah meringis saat ada HIS.
: Kontraksi uterus
: Pemeriksaan dalam dilatasi serviks


Analisis dan Interpretasi Data
 Nyeri yang timbul merupakan nyeri yang berasal dari adanya his dan persalinan
 Mulainya persalinan di tandai dengan adanya his persalinan dan dipengaruhi oleh sistem endokrin ibu dan janin.
 Pada akhir kehamilan, janin memproduksi hormon oxytosin dan prostaglandin yang menyebabkan mulainya persalinan yang mana kedua hormon ini dialirkan oleh janin masuk ke dalam peredaran darah ibu dimana ibu merangsang peningkatan hormon prostaglandin dan oxytosin. Jadi persalinan ini terjadi karena adanya faktor yang berasal dari ibu dan janin.
 Dengan adanya kehamilan uterus akan meregang dengan mengadakan hypertropi dan hyperplasia yang mana dapat mengakibatkan timbulnya kontraksi, makin tua kehamilan maka tegangan uterus makin besar, akan menambah pula kuatnya kontraksi yang dianggap sebagai penyebab terjadinya persalinan.
 Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat berkontraksi segmen bawah rahim teregang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler disekitar mulut rahim pecah dan
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Tujuan :
- Kala I fase aktif berlangsung normal
- Kondisi janin tetap baik
- Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri yang dirasakan

Kriteria :
- Fase aktif aktif tidak lebih dari 6 – 8 jam
- Tanda- tanda vital dalam batas normal
- Tekanan darah systole : 100-130 mmHg
diastole : 70-90 mmHg
- Nadi : 72-88 x / menit
- Suhu : 36-37,5° c
- Pernapasan : 18-24 x / menit
- Kontraksi uterus adekuat minimal 2 x 10 menit
- DJJ dalam batas normal 120- 160 x / menit
Rencana Tindakan
1. Anjurkan ibu untuk mencuci kaki dan buang air besar sebelum naik ke tempat tidur
Rasional : menjaga personal hygiene dan memberi rasa nyaman.
2. Mengkaji tingkat nyeri
Rasional : mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien dan memudahkan dalam tindakan selanjutnya
3. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : dengan memberikan penjelasan tentang nyeri, klien akan mengerti dan memahami nyeri yang dialaminya, sehingga dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan oleh ibu.
4. Ajarkan tekhnik relaksasi dengan menarik napas panjang jika ada his.
5. Observasi kemajuan persalinan.
a. Pemantauan suhu badan dan tekanan darah setiap 4 jam dan denyut nadi setiap 30 menit
Rasional : dengan pemantauan td, suhu dan nadi dapat diketahui keadaan umum ibu.
b. Pemantauan DJJ dalam fase aktif setiap 30 menit.
Rasional : untuk mengetahui ada tidaknya gawat janin.
c. Observasi kontraksi uterus setiap 30 menit 10 menit dalam fase aktif.
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan.
6. Anjurkan ibu untuk miring kiri.
Rasional : dapat meningkatkan oksigen janin, karena miring kiri dapat mencegah penekanan vena cava inferior dan uterus yang membesar yang dapat mengurangi suplay darah ibu ke jantung dan akan mempengaruhi out put jantung.
7. Beri intake cairan dan nutrisi yang adekuat.
Rasional : dengan intake yang adekuat dapat bmemberti energi bagi tubuh agar dapat memudahkan persalinan.
8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam.
Rasional : dengan mengosongkan kandung kemih mempermudah penurunan kepala janin ke jalan lahir oleh karena tidak ada tahanan darii kandung kemih yang penuh.
9. Anjurkan keluarga untuk menemani ibu dan melakukann
penekanan pada sendi sakro iliaca.
Rasional : dengan penekanan pada sendi sacro iliaca dapat mengurangi nyeri karena penekanan sendi.
10. Pantau kemajuan persalinan pada partograf.
Rasional : pemantauan dalam partograf merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan membantu memantau kemajuan persalinan / pembukaan serviks.





LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 04-08-2009
1. Menganjurkan kepada ibu untuk cuci kaki da bak sebelum naik ke tempat tidur
2. Mengkaji tingkat nyeri
hasil : nyeri sedang
3. Menjelaskan penyebab nyeri, klien sudah dapat mengerti dan mampu beradaptasi dengan nyeri yang dirasakannya.
4. Menganjurkan pada ibu tekhnik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang dan mengeluarkannya melalui mulut
5. Mengobservasi kemajuan persalinan yaitu:
 Memantau TTV dengan hasil
TD : 120/70 mmhg P : 24x/i
S : 36,5°c N : 70x/i
 Memantau djj dengan hasil 148x/i
 Memantau kontraksi uterus tiap 30 menit dengan hasil kontraksi uterus 3x10 menit (30-35)
 Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
o Vulva , vagina tidak ada kelainan
o Portio
o Pembukaan
o Selaput ketuban utuh
o Presentase kepala
o Ubun-ubun kecil kiri depan
o Penurunan kepala hodge
o Kesan panggul normal ( cukup)
o Tidak ada penimbungan
o Pelepsan lendir dan darah
6. Menganjurkan ibu miring kiri
7. Memberikan intare cairan dan nutrisi yang adekuat yaitu air putih/susu
8. Menganjurkan ibu berkemih tiap 2 jam
9. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu dan melakukan penekanan pada sendi sakro iliaka.
10. Memantau kemajuan persalinan

LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 04-O8-2009
1. Kedaan umum ibu dan janin baik
2. His kuat dan teratur
3. DJJ
4. TTV dalam batas normal
5. Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang
6. Pemeriksaan dalam
 Vulva, vagina tidak ada kelainan
 Porsio lunak, tipis
 Pembukaan 10 cm
 Selaput ketuban ø
7. Fase aktif berlangsung normal







PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
( SOAP )

No. Register : 040354
Tgl. masuk : 03-Agustus-2009 Jam 23.40
Tgl. pengkajian : 04-Agustus-2009 Jam 22.00
Ruangan : Kamar Bersalin RSIA. SITI FATIMAH Makassar

KALA I
 IDENTITAS ISTRI / SUAMI
1. Nama Istri/ Suami : Ny”S” / Tn”M”
2. Umur : 40 Thn / 40 Thn
3. Nikah / Lamanya : 1x / ± 19 Tahun
4. Suku : Makassar / Makassar
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : S1 / S1
7. Pekerjaan : Honor / Wiraswasta
8. Alamat : Jln. Kompleks Cacat Veteran No. 28

 DATA SUBJEKTIF (S)
 G. V, P. IV, A.0
 HPHT 25-10-2008 HTP 02-08-2009
 Tidak pernah mengalami pembedahan, tumor, penyakit infeksi alat. Reproduksi, DM (-), hipertensi (-), tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat dan alcohol.
 Tidak pernah menderita salah satu tanda dari 9 tanda bahaya kehamilan.
 Ibu mengeluh rasa mules dan nyeri perut tembus kebelakang, tanggal 30-08-09 jam 07.00 WITA, sifatnya hilang timbul.
 Ibu merasakn janinya bergerak kuat terutama di sebelah kanan hanya pada satu tempat.
 DATA OBJEKTIF (O)
 Kesadaran komposmentis
 TTV
o TD : 120/70
o N : 70x/i
o P : 24x/i
o S : 36,5°C
 Ekspresi wajah meringis saat uterus berkontraksi
 Tidak ada oedema pada wajah, tangan, dan tungkai
 Conjungtiva merah muda, scelera putih
 Tampak pelepasan lender dan darah
 Palpasi Leopold
o Leopold I : 3 jari di bawah px, teraba bokong pada fundus
o Leopold II : Punggung kiri ( pu-ki)
o Leopold III : Kepala
o Leopold IV : BDP
 Pada saat palpasi janinnya bergerak
 Kontraksi uterus frekuensi 3x10 menit, durasi (30-35)
 Djj 148x/menit terdengar di kuadran kiri bawah perut ibu
 VT tanggal 04-08-2009 jam 14.00 WITA
o Keadaan vagina tidak ada kelainan
o Dilatasi serviks 4 cm
o Selaput ketuban utuh
o Presentase kepala
o Penurunan hodge I-II
o Portio lunak tipis
o UUK kiri depan
o Tidak ada penimbungan
o Kesan panggul normal (cukup)
o Pelepasan lender dan darah positif

 ASSESMENT (A)
G.V, P.IV, A.0. Presentase kepala, turunnya hodge II, tunggal, hidup, inpartu Kala I fase aktif keadaan ibu dan janin baik
 PLANNING (P)
1. Jam 14.00 WITA, pantau TTV
o TD : 120/70 mmHg
o N : 70x/menit
o S : 36,5°C
o P : 24x/menit
2. Memantau Djj = 148x/menit
3. Kontraksi uterus 3x/10menit durasi (30-35)
4. Menyiapkan alat partus
5. Menganjurkan ibu miring
6. Memberikan intake oral cairan dan nutrisi yang ade kuat yaitu air putih dan susu ±200 cc
7. Ibu berkemih ±100 cc
8. Memberi dukungan emosional dan menjelaskan kepada ibu tentang kemjuan persalinannya
9. Memberi kebebasan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman
10. Pantau kemajuan persalinan

KALA II
 DATA SUBJEKTIF (S)
 Ibu merasa ingin BAB
 Ibu merasakan sakit semakin bertambah dan tembus kebelakang
 Ibu merasa ingin meneran
 Ibu merasa ada tekanan pada anus
 DATA OBJEKTIF (O)
 Perineum menonjol
 Vulva dan anus membuka
 Kontraksi uterus 4x10/menit dengan durasi (40-45)
 Ketuban pecah dengan spontan jam 16.00 warnahnya jernih
 VT jam 16.00 WITA
o Dilatasi serviks 10 cm
o Penurunan kepala hodge IV
o Posisi UUK dibawah simfisis
o Mulase kepala tidak ada (O)
 ASESSMENT (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

 PLANNING (P)
1. Memeriksa kelengkapan alat partus dan menyiapkan oxytosin 10 IU dalam spoit dan meletakkannya dalam wadah partus set.
2. Memimpin persalinan, menganjurkan ibu mengadan saat pada his.
3. Memasang handuk bersih diatas perut ibu dan duck steril dibawah bokong ibu.
4. Melahirkan kepala dan membersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan kasa steril segera setelah kepala lahir.
5. Memeriksa adany alilitan tali pusat dan menungu kepala melakukan putaran paksi luar
6. Melahirka bahu, badan, bokong dan tungkai
7. Jam 16.15 WITA lahir bayi dengan Janis kelamin perempuan.
8. Menjepit tali pusat dengan japitannya, klem kemudian potong.
9. Membungkus bayi dengan kain steril kemudian berikan pada ibunya untuk disusui
KALA III
 DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu merasa lelah
 DATA OBJEKTIF (O)
1. Bayi lahir tanggal 04-08-2009 jam 16.15.00 WITA
2. Kontraksi uterus baik
3. TFU setinggi pusat
4. Plasenta, selaput dan kotiledon lengkap
5. Tali pusat panjang ± 50 cm, putih terpilih
6. ada pelepasan darah ± 50 cm
 ASESSMENT (A)
Kala III persalinan, keadaan ibu dan bayi baik
 PLANNING (P)
1. Memeriksa uterus untuk memastikan apakah janin tunggal atau tidak
2. Memberi tahu ibu dan menyuntikkan oxytosin 1 AMP/IM
3. Melakukan DTT dengan tangan kanan menarik tali pusat, tangan kiri menekan atas simfisis dengan cara dorsal cranial, tali pusat bertambah panjang.
4. Jam 16.30 WITA melahirkan plasenta dengan menarik sesuai dengan sumbu jalan lahir dan memutar searah jarum jam.
5. Melakukan masase fundus uteri, kontraksi uterus baik
KALA IV
 DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu merasa leleha dan ingin istirahat
 DATA OBJEKTIF (O)
 Plasenta lahir jam 06.30 WITA
 Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
 TFU 1 jari bawah pusat
 Terdapat robekan kecil pada kulit dan mukosa perineum
 Tanda-tanda vital :
o TD : 120/70 mmHG
o N : 70x/menit
o S : 36,5°C
o P : 24x/menit
 ASSESMENT (A)
Kala IV persalinan, kepada ibu dan bayi baik
 PLANNING (P)
Tanggal 04-08-2009 jam 18.30 WITA
1. Mengobservasi jumlah perdarahan ± 50 cc.
2. Mengobservasi kontraksi uterus, teraba keras dan bundar TFU 1 jari bawah pusat.
3. Menganjurkan ibu untuk masase funduusnya.
4. Membersihkan ibu dari darah, air ketuban dan kotoran lainnya.
5. Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD : 90/60 mmHg S : 36,7°C
N : 80x/menit P : 20x/menit
6. Memberikan intake nutrisi dan cairan pada ibu yang adekuat seperti susu
7. Memebuang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah
8. Membersihkan tempat tidur dan merapikan ibu
9. Mencuci alat
10. Membuka celemek dan sarung tangan dengan cara terbalik
11. Melengkapi partograf