ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS
PADA NY“D”DENGAN GESTASI 40 MINGGU 3 HARI
DI PUSKESMAS KASSI-KASSI MAKASSAR
TGL 16 FEBRUARI 2009
NO. register : 870/09
Tanggal masuk : 8 februari 2010, jam 13.00 wita
Tanggal partus : 8 februari 2010, jam 16.40 wita
Tanggal pengkajian : 8 februari 2010, jam 19.10 wita
KALA I
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri/suami
Nama : Ny.”D”/tn “C”
umur : 31 thn/35 thn
nikah/lamanya : 1 kali/± 2 thn
suku : Makassar/Makassar
agama : kristen/kristen
pendidikan : SMU/SMU
pekerjaan : IRT/Wiraswasta
alamat : jl.emyzaelan lrong 5 No.76
B. Tinjauan kartu ANC
• G I P0 A0
• HPHT tanggal 01 mei 2008, HTP tanggal 18 februari 2010
• ibu mengatakan tidak pernah mengalami 1 dari 9 tanda bahaya kehamilan
• ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali di PKM Kassi-Kassi
• ibu telah mendapatkan imunisasi TT 2x di PKM kassi-kassi
TT tanggal 26 – 11-2008 dan TT2 tanggal 27 – 01 - 2009
• TB = 160 cm, BB= 60 kg sebelum hamil, setelah hamil BB= 70 kg
• Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
• Selama hail ibu mengkomsumsi tablet Fe
• Ibu pernah menjadi apsektor KB
• darah = Hb 11 gr %, Urine = albumin negative, reduksi negative
C. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan DM
2. Ibu tidak ada riwayat operasi, trasfusi darah, dan alergi
3. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat – obatan, rokok, dan alcohol
4. Ibu tidak ada riwayat gemeli dalam keluarga
5. Ibu mangatakan tidak ada penyakit yang menyertai kehamilan
D. Riwayat reproduksi
1. Menarche umur 15 thn
2. Siklus haid 28 – 30 hari
3. Durasi haid 3-5 hari
4. Kadang – kadang dsimenorea tapi tidak mengganggu
E. Riwayat kehamilan sekarang
1. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang pada tanggal 8 februari 2009 jam 03.15 WITA
2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke-1 tidak pernah keguguran
3. Ibu mengatakan janin bergerak kuat dan lebih sering di sebelah kanan
4. Ibu mengatakan lebih sering BAK menjelang persalinan
5. Ibu mengatakan sifat nyeri hilang timbul
6. Ibu mengatakan tidak nyaman disebabkan nyeri
F. Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual
1. Menikah satu kali dengan suami sekarang
2. Kehamilan ini sudah direncanakan dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang
3. Ibu berharap bahwa persalinannya berjalan lancar
4. Ibu memasrahkan dirinya kepada Allah swt selama proses persalinan
5. Ibu taat menjalankan ibadah
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Keadaan emosi stabil
3. Kesadaran komposmentis
4. TTV → TD = 120/80 mmHg P = 20 x/i
N = 80 x/I S = 36OC
5. Infeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
• Kepala : rambut bersih, panjang, dan lurus, tidak berketombe, dan
tidak ada nyeri tekan
• Wajah : tidak ada oederma, tidak terdapat cloeisma gravidarum,
dan ekspresi wajah meringis saat his
• Mata : tampak bersih, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda, selera tidak ikterus
• Hidung : tidak ada polip dan tidak ada nyeri tekan
• Mulut : bersih, pada gigi terdapat caries dan belum ada yang
tanggal
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfa dan
vena jugularis
• Payudara : simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tampak
hiperpigmentasi pada aerola mammae, ada colostrums bila
putting susu dipencet
• Abdomen : - tampak linia nigra, stria albicans. Tidak ada luka bekas
operasi
- hasil palpasi menurut leopald
L I : TFU 2 jbpx
L II : PUKI, situs memanjang
L III : kepala
L IV : BDP
- Auskultasi : DJJ terdngar jelas dan teratur, dengan frekuensi 134 X/menit
- Kontraksi uterus 4 X 10/menit durasi lebih dari 40 detik
• Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema pada kedua tangan,tungkai bawah tidak terjadi varisesdan oedema, reflex patella (+)
• Pemeriksaan dalam
VT I, jam 23.15 wita
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
Portio lunak dan tipis
Pembukaaan 6 cm
Ketuban (+)
Presentase kepala
Posisi UUK kanan depan
Penurunan kepala H II
Tidak ada bagian yang terkemuka
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GI P0 A0, gestasi 40 minggu 3 hari, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala , BDP, Intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
1. GI P0 A0
Ds : ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga dan tidak pernah keguguran
Do : Tampak striae albicans dan tonus otot longgar
Analisa dan interpretasi data
Tonus otot yang longgar yaitu abdomen sudah pernah teregang pada kehamilan sebelumnya
Pada multigravida terdapat garis – garis putih pada perut bagian bawah agak mengkilap dari striae gravidarum pada kehamilan yang lalu disebut striae albicans yang timbul akibat hiperfungsi gravidula suprarenalis. Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastic di bawah kulit sehingga timbul striae
2. Gestasi 40 minggu 3 hari
Ds : ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan dan HPHT tanggal 01 – mei
2009
Do : HTP tanggal 08 – februari – 2010
Palpasi → L I : TFU 2 jbpx
L II : punggung kiri
L III : kepala
L IV : BDP
Analisa dan interpretasi data
Menurut rumus Neagle, dari tanggal 01 – 05 – 2008 sampai tanggal 08 – 02 – 2009, maka dapat ditentukan masa gestasi yaitu 40 minggu 3 hari
3. Punggung kiri, letak memanjang
Ds : ibu mengatakan gerakan janinnya kuat terutama sebelah kanan
Do : L II = punggung kiri, DJJ terdengar jelas dan teratur di kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 134 x/i
Analisa dan interpretasi data
Leopold II teraba tahanan seperti papan di sisi kiri perut ibu menandakan punggung dan sisi kanan teraba bagian terkecil dari janin. Dalam uterus tubuh janin dalam keadaan hiphose dan lengan terdapat di depan dada sehingga DJJ lebih jelas terdengar
4. Presentase kepala
Ds : ibu mengatakan ada tahanan, teraba agak keras bagian perut bawah
Do : L I = teraba bokong
L II = Teraba bagian yang keras,bundar, dan melenting
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold I teraba tahanan yang lunak dan tipis serta tidak melenting menandakan bokong dan Leopold III teraba bagia yang bundar, keras, dan melenting serta tebal menandakan kepala
5. BDP (divergen)
Ds : -
Do : L IV = BDP(divergen)
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi L IV jari – jari tangan sudah tidak dapat bertemu yang menandakan bagian terbesar kepala sudah masuk kedalam rongga panggul
6. Intra uterin
Ds : ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
Do : perbesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tidak ada kesulitan saat palpasi jelas teraba bagian – bagian dari janin
Analisa dan interpretasi data
Uterus terdiri dari fundus, cavum, dan serviks. Dimana cavum uteri merupakan tempat implantasi janin untuk dapat tumbuh dan berkembang. Tanda – tanda bahwa anak tumbuh di luar uterus antara lain pergerakan janin lebih nyeri dirasakan oleh ibu tetapi pada saat palpasi tidak merasakan nyeri pada ibu menandakan intrauteri.
7. Tunggal
Ds : ibu mengatakan gerakan janin kuat sebelah kanan
Do : Leopold I dan Leopold III teraba 2 bagian besar janin yaitu 1 kepala dan 1
bokong, DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri bawah abdomen
dengan frekuensi 134 x/i
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold teraba bokong pada bagian fundus dan bagian bawah teraba kepala menandakan janin tunggal. Hasil pemeriksaan DJJ yang terdengar dan teratur pada satu tempat di kuandran kiri bawah menandakan janin tunggal
8. Hidup
Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
Do : DJJ terdengar kuat, jelas, dan teratur. Gerakan janin dirasakan saat palpasi
Analisa dan interpretasi data
Salah satu tanda pasti janin hidup adanya dengan adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ menandakan janin hidup
9. Keadaan ibu dan janin baik
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin kuat
Do : TTV →TD =120/80 mmhg P = 20x/menit
N = 80 x/menit S = 36 0 C
DJJ terdengae jelas, kuat, dan teratur
Analisa dan interpretasi data
Pada pemeriksaan tanda – tanda vital dan kesadaran ibu menggambarkan keadaan ibu baik. Adanya pergerakan janin dan DJJ dalam batas normal menggambarkan keadaan janin baik
10. Inpartu kala 1 fase aktif
Ds : ibu mengatakan nyeri perut tembus ke belakang
Ibu mengatakan ada pelepasan lendir dan darah
Do : hasil pemeriksaan dalam VT 1, jam 13.10 wita
• Vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 6 cm
• Ketuban (+)
• Presentase kepala
• Posisi UUK kanan depan
• Penurunan kepala H II
• Tidak ada bagian yang terkemuka
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir dan darah
Analisa dan interpretasi data
Nyeri perut tembus ke belakang akibat kontraksi uterus yang terjadi secara teratur dan adekuat merangsang proses dilatasi serviks. Dimana pembukaan 6 cm serta adanya penurunan kepala merupakan tanda inpartu kala I telah masuk dalam fase aktif
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada data yang mendukung untuk tidakan segera
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnose : inpartu kala I fase aktif
Tujuan : kala I berlangsung normal
Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria : ibu dapat beradaptasi dengannyeri yang dirasakan
Ibu mendapatkan dukungan psikologis dari petugas kesehatan dan
keluarga
Kontraksi uterus adekuat
Kala I pada multigravida berlangsung ± 6 – 7 jam
TTV dalam batas normal
Rencana Tindakan
1. Anjurkan ibu untuk berkemih dan cuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
Rasional : dengan mengosongkan kandung kemih diharapakan kontraksi
uterus lebih adekuat dan mencuci kaki sebagai tindakan aseptic
untuk mencegah infeksi
2. Jelaskan pada ibu tentang penyebab rasa nyeri pada persalinan
Rasional : agar ibu dapat memahami dan mengerti tentang penyebab rasa
nyeri sehingga dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3. Informasikan hasil pemantauan kepada ibu dan keluarga serta tindakan yang diberikan
Rasional : untuk memberikan kesiapan kepada keluarga untuk menghadapi
proses persalinan serta tindakan yang akan diberikan
4. Beri hidrasi dengan makanan dan minuman saat his berkurang
Rasional : dengan memberi hidrasi dapat mencegah terjadinya dehidrasi
serta sebagai cadangan energy untuk proses persalinan
5. Bimbing ibu untuk relaksasi dengan menarik napas melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut selama kontraksi timbul
Rasional : dengan tehnik relaksasi saat kontraksi terjadi ketegangan otot
akan berkurang
6. Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan misalnya miring kesalah satu sisi atau berjalan – jalan
Rasional : tidur miring ke salah satu sisi terutama sisi sebelah kiri dapat
memperlancar oksigenisasi janin dan mencegah penekanan vena
kava inferior oleh uterus yang membesar yang dapat mengurangi
output jantung
7. Anjurkan pada ibu cara meneran yang baik dan benar
Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang benar ibu dapat bekerja
sama dengan petugas sehingga dapatmemperlancar proses
persalinan
8. Anjurkan ibu untuk berkemih setiap ada rasa ingin BAK
Rasional : kandung kemih berada dekat uterus apabila kandung kemih penuh
akan menghalangi turunnya bagian terendah janin dan
mempengaruhi kontraksi uterus
9. Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu serta memudahkan petugas dalam
mengantisipasi hal – hal yang mungkin terjadi
10. Observasi kemajuan persalinan
• His dipantau setiap 30 menit selama 10 menit
• DJJdipantau setiap 30 menit
• Pembukaan dan penurunan kepala setiap 4 jam atau jika tidak ada indikasi
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan, keadaanibu dan janin
serta memudahkan petugas dalam mengantisipasiyang mungkin
terjadi
11. Siapkan partus set sesuai dengan APN
Rasional : dengan menyiapkan alat terlebih dahulu dapat memperlancar
proses pertolongan persalinan dan mencegah terjadinya infeksi
silang
12. Dekumentasikan hasil pemantauan kala I dalam partograf
Rasional : untuk memudahkan petugasmemantau kemajuan persalinan,
keadaan ibu dan janin sehinggamempermudah dalam mengambil
keputusan klinik
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 8 februari 2009
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tiduruntuk di periksa
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab rasa nyeri pada persalinan
3. Menginformasikan hasil pemantauankepada ibu dan keluarga serta tindakan yang diberikan
4. Memberikan hidrasi dengan makanan dan minuman saat his berkurang
5. Membimbing ibu cara relaksasi dan mengatur napas pada saat kontraksi dengan cara menarik napas melalui hidung dan menghembuskan secara perlahan – lahan lewat mulut selama kontraksi timbul
6. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan misalnya miring ke salah satu sisi atau jalan – jalan
7. Menganjarkan ibu cara meneran yang benar
8. Menganjurkan pada ibu untuk berkemih setiap ada rasa ingin BAK
9. Observasi tanda – tanda vital
10. Mengobservasi kemajuan persalinan
Hasil VT 1 jam13.10 wita
• DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 134 x/ menit
• His 3 X 10/menit durasi kurang dari 40 detik
• Hasil VT 1 jam 13.10 wita
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
Portio tipis dan lunak
Pembukaan 6 cm
Ketuban (+)
Presentase kepala
Posisi UUK kanan depan
Penurunan kepala H II
Tidal ada bagian yang terkemuka
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
• Jam 16.05 wita ketuban pecah warna jernih
• Hasil VT 2 jam 16.10 wita
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
Portio melesap
Pembukaan 10 cm
Ketuban (-)
Presentase kepala
Posisi UUK kanan depan
Penurunan kepala H IV
Penumbungan tidak ada
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
11. Menyiapkan alat partus sesuai dengan APN
12. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 8 februari 2009
1. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB
2. Sakitnya bertambah kuat dan tembus kebelakang
3. Keadaan umum ibu baik, keadaan janin baik dengan DJJ terdengar jelas dan teratur
4. Ketuban pecah jam 16.10 wita, warna jernih
5. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
6. Tampak perineum menonjol, vulva dan anus membuka
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA I
No. register : 870/09
Tanggal masuk : 8 februari 2009, jam 13.00 wita
Tanggal partus :8 februari 2009, jam 16.40 wita
Tanggal pengakajian : 8 februari 2009, jam 19.10 wita
KALA I
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : ny.”D”/tn “C”
umur : 31 thn/35 thn
nikah/lamanya : 1 kali/± 2 thn
suku : Makassar/Makassar
agama : islam/islam
pendidikan : Smp/Smu
pekerjaan : IRT / PNS
alamat : jl.emyzaelan lrong 5.No.76
DATA SUBJEKTIF
• G I P0 A0
• HPHT tanggal 01 mei 2008, HTP tanggal 8 februari 2009
• ibu mengatakan tidak pernah mengalami dari 9 tanda bahaya kehamilan
• ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali di PKM bara – baraya
• ibu telah mendapatkan imunisasi TT 2x di PKM bara - baraya
TT tanggal 26 – 11 - 2008 dan TT2 tanggal 27 – 01 - 2009
• ibu mengeluh timbul rasa nyeri perut tembus ke belakang tanggal 8 – 02 – 2009 jam 19.00 wita disertai pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir jam 03.15wita
• ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, penyakit infeksi alat reproduksi dan tidak pernah mengalami operasi
• ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan
• ibu mengatakan sifat nyeri perut bagian bawah bertambah sering serta aktivitas terganggu
DATA OBJEKTIF (O)
Kesadaran emosi stabil
Kesadaran komposmentis
TTV → TD = 120/80 mmHg P = 20 x/i
N = 80 x/I S = 36OC
Infeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
• Kepala : rambut bersih, panjang, dan lurus, tidak berketombe, dan
tidak ada nyeri tekan
• Wajah : tidak ada oederma, tidak terdapat cloeisma gravidarum,
dan ekspresi wajah meringis saat his
• Mata : tampak bersih, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda, selera tidak ikterus
• Hidung : tidak ada polip dan tidak ada nyeri tekan
• Mulut : bersih, pada gigi terdapat caries dan belum ada yang
tanggal
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfa dan
vena jugularis
• Payudara : simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tampak
hiperpigmentasi pada aerola mammae, ada colostrums bila
putting susu dipencet
• Abdomen : - tampak linia nigra, stria albicans. Tidak ada luka bekas
operasi
- hasil palpasi menurut leopald
L I : TFU 2 jbpx
L II : PUKA, situs memanjang
L III : kepala
L IV : BDP
- Auskultasi : DJJ terdngar, jelas dan teratur, dengan frekuensi 136 X/menit
- Kontraksi uterus 4 X 10/menit durasi 40 detik
• Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema pada kedua tangan,tungkai bawah tidak terjadi varisesdan oedema, reflex patella (+)
• Pemeriksaan dalam
VT I, jam 13.10 wita
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
Portio lunak dan tipis
Pembukaaan 6 cm
Ketuban (+)
Presentase kepala
Posisi UUK kanan depan
Penurunan kepala H II
Tidak ada bagian yang terkemuka
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
ASSESMENT
GI P0 A0, gestasi 40 minggu 3 hari, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala , BDP, Intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
PLANNING
Tanggal 8 februari 2009
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tiduruntuk di periksa
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab rasa nyeri pada persalinan
3. Menginformasikan hasil pemantauankepada ibu dan keluarga serta tindakan yang diberikan
4. Memberikan hidrasi dengan makanan dan minuman saat his berkurang
5. Membimbing ibu cara relaksasi dan mengatur napas pada saat kontraksi dengan cara menarik napas melalui hidung dan menghembuskan secara perlahan – lahan lewat mulut selama kontraksi timbul
6. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan misalnya miring ke salah satu sisi atau jalan – jalan
7. Menganjarkan ibu cara meneran yang benar
8. Menganjurkan pada ibu untuk berkemih setiap ada rasa ingin BAK
9. Observasi tanda – tanda vital
10. Mengobservasi kemajuan persalinan
Hasil VT 1 jam 13.10 wita
• DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 134 x/ menit
• His 3 X 10/menit durasi kurang dari 40 detik
• Hasil VT 1 jam 13.10 wita
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
Portio tipis dan lunak
Pembukaan 6 cm
Ketuban (+)
Presentase kepala
Posisi UUK kanan depan
Penurunan kepala H II
Tidal ada bagian yang terkemuka
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
• Jam 16.05 wita ketuban pecah warna jernih
• Hasil VT 2 jam 16.10 wita
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
Portio melesap
Pembukaan 10 cm
Ketuban (-)
Presentase kepala
Posisi UUK kanan depan
Penurunan kepala H IV
Penumbungan tidak ada
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
11. Menyiapkan alat partus sesuai dengan APN
12. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
KALA II
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Ds : 1. ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus ke belakang
2. ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran dan ingin BAB
Do : - kontraksi uterus 4 X 10/menit durasi 45 detik
- Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka
- Hasil pemeriksaan dalam
a. Vulva dan vagina tidak ada kelainan
b. Portio melesap
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban (-)
e. Presentase kepala
f. Posisi UUK kanan depan
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala H IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lendir dan darah
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIOGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnose : inpartu kala II
Ds : ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat
Ibu merasakan dorongan kuat untuk meneran
Ibu mengatakan tekanan anus dan rasa ingin BAB
Do : perineum menonjol
Vulva dan anus membuka
His 5 X10 /menit,durasi > 40 detik
DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 136 X/menit
Penurunan kepala H IV
Ketuban pecah jam 00.00 wita, air ketuban jernih
TTV → TD = 120/80 mmhg S = 36oc
N = 80 x/menit P = 20 x/menit
Analisa dan interpretasi data
Adanya kontraksi uterus yang adekuat menyebabkan peregangan otot serviks oleh bagian terendah janin sehingga vulva dan anus terlihat membuka, perineum menonjol dan menimbulkan rasa ingin meneran dan BAB pada ibu
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Diagnose : potensial terjadi rupture perineum
Ds : -
Ds : penurunan kepala H IV
Pembukaan lengkap
Perineum menonjol
Analisa dan interpretasi data
Tekanan pada jalan lahir oleh kepala dapat menyebabkan rupture perineum karena terjadi peregangan otot yang berlebihan mengakibatkan robekan pada perineum
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnose : inpartu kala II
Tujuan : kala II berlangsung normal
Kriteria : bayi lahir sehat
Kontraksi uterus baik
Tidak terjadi perdarahan
Tidak terjadi rupture perineum
TTV dalam batas normal
Intervensi
1. Mengobservasi tanda dan gejala kala II
Rasional : untuk mengetahui sejauh mana persalinan dapat dipimpin ataukah
belum
2. Siapkan diri dan alat
Rasinal : siapkan diri dan alat sebelumnya dapat mencegah terjadinya infeksi
3. Pakai celemek
Rasional : untuk melindungi diri dari percikan darah dan lendir
4. Buka semua perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun dan bilas di bawah air yang mengalir
Rasional : mencegah terjadinya infeksi
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional : mencegah terjadinya infeksi
6. Isi spoit dengan oxitosin dengan satu tangan
Rasional : untuk mencegah infeksi
7. Bersihkan vulva dan perineum
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan member rasa aman
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : memastikan pembukaan lengkap
9. Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%
Rasional : untuk mencegah infeksi
10. Dengarkan DJJ setelah kontraksi
Rasional : untuk memantaukeadaan janin
11. Beritahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
Rasional : mengurangi kekhawatiran ibu
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi untuk meneran
Rasional : agar ibu tetap merasa nyaman pada saat meneran
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai keinginan kuat untuk meneran
Rasional : pimpinan persalinan dapat mempercepat proses persalinan
14. Pasang handuk di atas perut ibu saat kepada janin terlihat di vulva
Rasional : untuk mengeringkan bayi
15. Ambil kain kemudian lipat 1/3 bagian dan letakkan dibawah bokong ibu
Rasional : digunakan untuk menyokong perineum
16. Buka bak partus set
Rasional : untuk menyiapkan alat dalam keadaaan siap pakai
17. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi
18. Pimpin persalinan, sokong perineum, dan tahan puncak kepala
Rasional : dengan menyokong perineum dapat mencegah terjadinya rupture
dan mengurangi trauma
19. Bersihkan mulut, hidung, dan dan mata bayi dengan has steril
Rasional : untuk membersihkan jalan nafasbayi dari air ketuban
20. Periksa adanya lilitan tali pusat
Rasional : perlu di periksa karena ada lilitan tali pusat dapatmengakibatkan
asfiksia dan kematian janin
21. Tunggu janin melakukan putar paksi luar secara spontan
Rasional : menghilangkan torsi pada leher yang terjadi akibat putaran paksi
luar
22. Lahir bahu depan dan bahu belakang
Rasional : membantu pengeluaran bayi secara perlahan agar tidak terjadi
robekan
23. Lahirkan badan bayi dengan sanggaan tangan dan menelusuri punggung dan bokong janin
Rasional : membantu mengeluarkan bayi dan mencegah agar bayi tidak
jatuh
24. Menilai bayi dan meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah
Rasional : agar aliran darah ke otak lancar sehingga tidak terjadi gawat janin
25. Keingkan dan bungkus bayi
Rasional : agar tidak terjadi hypotermia
26. Jepit tali pusat dengan kedua klem
Rasinal : untuk menentukan batas tali pusat yang akan dipotong
27. Potong tali pusat dan ikat tali pusat
Rasional : untuk memutuskan hubungan bayi dan ibu dan membantu proses
pernapasan serta system sirkulasi
28. Ganti pakaian bayi dengan pakaian yang kering
Rasional : mencegah hipotermia
29. Berikan bayi kepada ibunya untuk disusui
Rasional : untuk pemenuhan kebutuhan gizi dan untuk merangsang agar
produksi asi lebih banyak
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi tanda dan gejala kala II
2. Menyiapkan diri dan alat
Partus set : 2 buah koher, 1 buah 1/2 koher, 1 pasang handscoen, kasa steril, pengikat tali pusat, gunting tali pusat, 1 spoit yang berisi oxytosin.
Larutan klorin 0,5%, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah basah dan kering, pakaian ibu dan bayi
3. Memakai celemek
4. Membuka semua perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun dan bilas di bawah air yang mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Isi spoit dengan oxitosin dengan satu tangan
7. Bersihkan vulva dan perineum
8. Lakukan pemeriksaan dalam
9. Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%
10. Dengarkan DJJ setelah kontraksi
11. Beritahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi untuk meneran
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai keinginan kuat untuk meneran
14. Pasang handuk di atas perut ibu saat kepada janin terlihat di vulva
15. Ambil kain kemudian lipat 1/3 bagian dan letakkan dibawah bokong ibu
16. Buka bak partus set
17. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
18. Pimpin persalinan, sokong perineum, dan tahan puncak kepala
19. Bersihkan mulut, hidung, dan dan mata bayi dengan has steril
20. Periksa adanya lilitan tali pusat
21. Tunggu janin melakukan putar paksi luar secara spontan
22. Lahir bahu depan dan bahu belakang
23. Lahirkan badan bayi dengan sanggaan tangan dan menelusuri punggung dan bokong janin
24. Menilai bayi dan meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah
25. Keingkan dan bungkus bayi
26. Jepit tali pusat dengan kedua klem
27. Potong tali pusat dan ikat tali pusat
28. Ganti pakaian bayi dengan pakaian yang kering
29. Berikan bayi kepada ibunya untuk disusui
LANGKAH VII EVALUASI
1. Kala II berlangsung ± 25 menit dan tidak ada penyulit dalam proses persalinan
2. Bayi lahir spontan
3. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, BB = 2600 gr, PB = 47 cm, A/S 8/10
4. Perdarahan ± 150 cc
5. Ibu mengatakan nyeri abdomen
6. Plasenta belum lahir
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA II
DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan merasa ingin meneran dan ada tekanan pada anus
2. Ibu merasa ingin BAB
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat, timbul lebih sering dan lebih lama
DATA OBJEKTIF
1. Ketuban pecah spontan
2. Kontraksi uterus 5 X 10/menit
3. Penurunan kepala 0/5
4. Perineum menonjol
5. Vulva dan anus membuka
6. VT jam 16.10 wita
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
Portio tidak teraba
Pembukaan 10 cm
Ketuban (-)
Presentase kepala
Posisi UUK di bawah shimpisis
Penurunan kepala H IV
Penumbungan tidak ada
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
7. DJJ terdengar jelas, teratur dengan frekuensi 136 X/menit
8. Keadaan umum ibu baik
9. Tampak ibu ingin meneran
ASSESMEENT
Perlangsungan kala II persalinan
PLANNING
1. Mengobservasi tanda dan gejala kala II
2. Siapkan diri dan alat
Partus set : 2 buah koher, 1 buah 1/2 koher, 1 pasang handscoen, kasa steril, pengikat tali pusat, gunting tali pusat, 1 spoit yang berisi oxytosin.
Larutan klorin 0,5%, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah basah dan kering, pakaian ibu dan bayi
3. Pakai celemek
4. Buka semua perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun dan bilas di bawah air yang mengalir
5. Pakai sarung tangan DTT
6. Isi spoit dengan oxitosin dengan satu tangan
7. Bersihkan vulva dan perineum
8. Lakukan pemeriksaan dalam
9. Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%
10. Dengarkan DJJ setelah kontraksi
11. Beritahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi untuk meneran
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai keinginan kuat untuk meneran
14. Pasang handuk di atas perut ibu saat kepada janin terlihat di vulva
15. Ambil kain kemudian lipat 1/3 bagian dan letakkan dibawah bokong ibu
16. Buka bak partus set
17. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
18. Pimpin persalinan, sokong perineum, dan tahan puncak kepala
19. Bersihkan mulut, hidung, dan dan mata bayi dengan has steril
20. Periksa adanya lilitan tali pusat
21. Tunggu janin melakukan putar paksi luar secara spontan
22. Lahir bahu depan dan bahu belakang
23. Lahirkan badan bayi dengan sanggaan tangan dan menelusuri punggung dan bokong janin
24. Menilai bayi dan meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah
25. Keingkan dan bungkus bayi
26. Jepit tali pusat dengan kedua klem
27. Potong tali pusat dan ikat tali pusat
28. Ganti pakaian bayi dengan pakaian yang kering
29. Berikan bayi kepada ibunya untuk disusui
KALA III
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Ds : ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Ibu merasa lelah
Do : - bayi lahir spontan
Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat
Kala II berlangsung ± 25 menit
Perdarahan ± 150 cc
Plasenta belum lahir
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnose : perlangsungan kala III
Do : ibu mengatakan nyeri perut bagian bawaah
Ibu merasa lelah
Do : bayi lahir spontan dengan amniotomi
Jenis kelamin perempuan,, BB = 2600 gr, PB = 47 cm
Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat
Nampak pelepasan darah pada jalan lahir
Plasenta belum lahir
Analisa dan interpretasi data
Setelah bayi lahir maka volume uterus sudah berkurang sehingga TFU akan setinggi atau dibawah pusat dan saat itu uterus berkontraksi untuk memperkecilcavum uteri, sehingga akan menimbulkan sedikit rasa sakit dan teraaba bulat dan keras pada abdomen
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnose : perlangsungan kala III
Tujuan : kala III berlangsung normal
Perdarahan tidak lebih dari 500 cc
Kriteria ` : lamanya kal III ± 10 menit
Plasenta lahir lengkap
Perdarahan tidak lebih dari 500 cc
Kontraksi uterus baik
Intervensi
1. Periksa fundus uteri
Rasional : untuk memastikan kehamilan ganda atau tunggal
2. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik
Rasional : agar ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
3. Suntikkan oxitosin 10 u secara IM
Rasional : oxytosin dapat membantu kontraksi uterus
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
Rasional : untuk memudahkan dan membantu pelepasan plasenta
5. Lahirkan plasenta
Rasional : melahirkan plasenta segera mungkin dapat mengurangi
perdarahan
6. Lakukan masase fundus uteri dan dan ajarkan pada ibu
Rasional : untuk merangsang kontraksi uterus sehingga mencegah terjadinya
perdarahan
7. Periksa plasenta
Rasional : adanya sisa plasenta pada uterus dapat menyebabkan kontraksi
uterus berkurang sehingga bisa terjadi perdarahan
8. Simpan plasenta di tempat yang disediakan
Rasional : mencegah terjadinya kontak dengan alat – alat sehingga infeksi
dapat diukur
9. Periksa laserasi dan perdarahan
Rasional : untuk mengetahui adanya robekan jalan lahir dengan segera bila
ada perdarahan aktif
10. Observasi kontrksi uterus
Rasional : uterus yang berkontraksi dengan baik dapat mencegah
perdarahan
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1. Memeriksa fundus uteri
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik
3. Menyuntikkan oxitosin 10 u secara IM
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
5. Melahirkan plasenta
6. Melakukan masase fundus uteri dan dan ajarkan pada ibu
7. Memeriksa plasenta
8. Menyimpan plasenta di tempat yang disediakan
9. Memeriksa laserasi dan perdarahan
10. Mengobservasi kontraksi uterus
LANGKAH VII EVALUASI
Kala III berlangsung normal di tandai dengan :
1. Kala III berlangsung 20 menit
2. Plasenta lahir lengkap
3. Perdarahan ± 100 cc
4. Kontraksi uterus baik
5. TTV → TD = 120/80 mmhg S = 36OC
N = 80 x/menit P = 20 x/menit
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA III
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF
Kontrksi uterus baik
TFU setinggi pusat
Nampak ada semburan darah tiba – tiba
Nampak tali pusat memanjang
ASSESMENT
Perlangsungan kala III
PLANNING
1. Memeriksa fundus uteri
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik
3. Menyuntikkan oxitosin 10 u secara IM
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
5. Melahirkan plasenta
6. Melakukan masase fundus uteri dan dan ajarkan pada ibu
7. Memeriksa plasenta
8. Menyimpan plasenta di tempat yang disediakan
9. Memeriksa laserasi dan perdarahan
10. Mengobservasi kontraksi uterus
KALA IV
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Ds : ibu mengeluh kelelahan
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Do : plasenta dan selaput lahir lengkap
Kontraksi uterus baik
TFU setinggi pusat
Perdarahan 50 cc
TTV → TD = 120/80 mmhg S = 36OC
N = 80 x/menit P = 20 x/menit
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnose : pemantauan kala IV
Ds : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Do : plasenta dan selaput lahir lengkap
Kontraksi uterus baik
TFU setinggi pusat
TTV → TD = 120/80 mmhg S = 36OC
N = 80 x/menit P = 20 x/menit
Analisa dan interpretasi data
Plasenta dan selaput telah lahir lengkap yang ditandai dengan TFU setinggi pusat dan kontraksi uterus baik menunjukkan telah masuk dalam proses pengawasan kala IV selama 2 jam post partum
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH V RENCANATINDAKAN
Diagnose : pemantauan kala IV
Tujuan : kala IV berlangsung normal
Kriteria : kontraksi uterus baik
Perdarahan seluruhnya ± 100 cc
TFU setinggi pusat
Rencana tindakan
1. Periksa jalan lahir dan observasi perdarahan
Rasional : untuk mengetahui adanya rebakan pada jalan lahir dan apabila terjadi
perdarahan aktif dapat diketahui jumlah perdarahan
2. Observasi kontraksi uterus
Rasional : dengan kontraksi uterus yang dapat mencegah terjadinya perdarahan
3. rawat tali pusat
Rasional : merawat tali pusat dapat mencegah terjadinya infeksi
dan perdarahan tali pusat
4. Timbang berat badan dan ukur panjang badan, lalu bungkus bayi dengan kain bersih dan kering
Rasional : untuk mengetahui berat badan dan panjang badan bayi serta
mencegah terjadinya hipotermi
5. Observasi TTV
Rasional : merupakan salah satu indicator untuk mengetahui keadaan umum ibu
6. Ciptakan rasa aman dan nyaman pada ibu
Rasional : dengan menciptakan rasa nyaman pada ibumemungkinkan ibu
beristirahat dengan tenang
7. Berikan intake makan dan minum pada ibu
Rasional : sebagai pengganti energy yang hilang
8. Observasi perdarahan, TFU, dan kandung kemih
Rasional : untuk mengetahui jumlah perdarahan yang keluar sehingga dapat
diantisipasi lebih awal
9. Serahkan bayi pada ibu
Rasional : menciptakan hubungan ikatan batin antara ibu dan bayi
10. Melengkapi partograf
Rasional : untuk memudahkan pengambilan keputusan klinik dan tindakan
Selanjutnya
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1. Memeriksa jalan lahir dan observasi perdarahan
2. Mengobservasi kontraksi uterus
3. Merawat tali pusat
4. Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan, lalu membungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Mengobservasi TTV
6. Menciptakan rasa aman dan nyaman pada ibu
7. Memberikan intake makan dan minum pada ibu
8. Mengobservasi perdarahan, TFU, dan kandung kemih
9. Menyerahkan bayi pada ibu
10. Melengkapi partograf
LANGKAH VII EVALUASI
Kala IV berlangsung normal ditandai dengan
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kontraksi uterus baik
3. Perdarahan ± 100 cc
4. TTV → TD =120/80 mmhg S=36oC
N= 80 x/i P=20 x/i
5. TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong, dan tidak ada perdarahan aktif
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA IV
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengeluh kelelahan
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF
plasenta dan selaput lahir lengkap
Kontraksi uterus baik
TFU setinggi pusat
Perdarahan ± 100 cc
TTV → TD = 120/80 mmhg S = 36OC
N = 80 x/menit P = 20 x/menit
ASSESMENT
Perlangsungan kala IV
PLANNING
1. Memeriksa jalan lahir dan observasi perdarahan
2. Mengobservasi kontraksi uterus
3. Merawat tali pusat
4. Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan, lalu membungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Mengobservasi TTV
6. Menciptakan rasa aman dan nyaman pada ibu
7. Memberikan intake makan dan minum pada ibu
8. Mengobservasi perdarahan, TFU, dan kandung kemih
9. Menyerahkan bayi pada ibu
10. Melengkapi partograf
Tidak ada komentar:
Posting Komentar