ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE KOMPREHENSIF PADA NY DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE KOMPREHENSIF PADA NY ” S” DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE KOMPREHENSIF
PADA NY ” S” DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 18 MARET 2011

NO REGISTER : -
TGL. MASUK : 18 MARET 2011 JAM 02.30 WITA
TGL. PARTUS : 18 MARET 2011 JAM 04.45 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 18 MARET 2011 JAM 02.35 WITA

KALA I
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama :Ny “S” / Tn “S”
Umur :31 Tahun/ 32 tahun
Nikah / lamanya : 1x / ± 20 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku :Bugis/bugis
Pendidikan :SMP/SMA
Pekerjaan :IRT / Wiraswasta
Alamat : Buntu Karya


B TINJAUAN KARTU ANC
1. G1P0 A0
2. HPHT tanggal 24 juni 2010
3. HTP tanggal 31 Maret 2011
4. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
5. Pemeriksakan kehamilannya sebanyak 6 x di puskesmas.
6. BB sebelum hamil 48 kg dan pada akhir kehamilan BB 60 kg
7. Mendapatkan TT 2x selama melakukan kunjungan ANC
TT 1 tgl 26-01-2011,TT 2 tgl 26-02-2011
8. Pengobatan selama hamil yaitu Fe com dan Vit.C
9. Tidak ada bekas operasi.

C RIWAYAT REPRODUKSI
Riwayat haid
- Menarche : 14 thn
- Siklus haid : 28 – 30 hari
- Lamanya : 5-7 hari
- Dismenorhoe : ada tapi tidak mengganggu aktifitas ibu

D. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi , tumor , PMS ,dan tidak ada riwayat operasi
2. Tidak ada riwayat alergi atau ketergantungan obat atau alkohol
3. Tidak ada riwayat gemeli dalam keluarga

E RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. G1 P0 A0
2. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.
3. Ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan.
4. Ibu mengatakan kadang-kadang mual dan muntah pada awal kehamilan.
5. Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada bagian perut sebelah kanan.
6. Ibu mengeluh nyeri perut tembus kebelakang sejak tanggal 17 maret 2011 pukul 23.45 wita dan disertai pelepasan lendir dan darah
7. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktivitas ibu.

F . RIWAYAT PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN EKONOMI
1. Kehamilan direncanakan.
2. Pengambilan keputusan adalah suami.
3. Rencana melahirkan di PUSKESMAS PONRANG SELATANG
4. Hubungan ibu dengan suami baik

G .DATA SPIRITUAL
• Ibu selalu menjalankan shalat 5 waktu
• Ibu selalu berdoa untuk keselamatan dirinya dan janin


H .PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis.
2. Pemeriksaan umum TTV
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80x/ i
- S : 36,70C
- P : 20 x/i
4. Inspeksi/palpasi/auskultasi/perkusi
a. Kepala
 Rambut hitam lurus,tidak rontok,dan tidak ada benjolan serta nyeri tekan.
b. Mata
 Konjungtiva merah muda.
 Sclera putih/tidak ikterus.
c. Wajah
 Tidak ada udema dan wajah tampak meringis saat his.
d. Mulut dan gigi
 Bibir tidak pecah-pecah
 Tidak ada sariawan.
 Tidak ada caries pada gigi.
e. leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
 Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada vena jogularis.
f. Payudara
 Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola mammae,putting susu terbentuk,tidak ada massa dan nyeri tekan.

g. Abdomen
 Tampak linea nigra,tidak ada luka bekas operasi,pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
 Pemeriksaan palpasi
 Leopold I : 2 jbpx (32 cm x 79 cm=3201gr)
 Leopold II : puka
 Leopold III : kepala
 Leopold IV : BDP
 Auskultasi DJJ: 142 x/i
 Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit durasi > 40 detik.
h. Genetalia
 Vulva dan vagina tak ada kelainan serta tampak pelepasan lendir dan darah.
i. Tungkai
 Tidak ada udema dan tidak ada varises
j. Pemeriksaan dalam (VT) pukul 02.40 wita dengan hasil:
 Vulva dan vagina t.a.k
 Portio tipis dan lunak
 Pembukaan 7 cm
 Ketuban (+)
 Persentase kepala,UUK kanan depan
 Penurunan H III
 Moulage o
 Penumbungan (-)
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir dan darah

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G1 P0A0, gestasi 38 minggu 3 hari, situs memanjang presentasi kepala,PU-KA, intrauterin, tunggal, hidup,BDP keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala fase aktif.

1. G1 P0 A0
DS : ibu hamil pertama dan tidak pernah mengalami keguguran
DO :
 Tonus otot abdomen masih tegang
 Tampak Linea Nigra,striae livide
Analisa dan Interpretasi Data
Ibu mengatakan pertama kali hamil,pada palpasi abdomen tonus otot masih tegang karena belum pernah hamil sebelumnya
Adanya striae livide karena dindinng perut terjadi pergegangan sehingga pembuluh-pembuluh darah periver pecah dan timbul garutan-garutan agak kecoklatan (Manuaba,ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB Hal 134)


2. Gestasi 38 minggu 3 hari
DS : - ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
Ibu mengatakan HPHT tanggal 24 juni 2010
DO :- jarak antara fundus ke sympisis(32 cm)
Pada palpasi Leopold II : TFU 2 jbpx
Analisa dan interpretasi data :
• Dari HPHT tanggal 24 juni 2010 sampai tanggal pengkajian 18 maret 2011 kehamilan ibu berumur 38 minggu 3 hari( Sarwono Ilmu kebidanan 2006 )
• TFU ( 32 cm ) dan berada pada daerah antara umbilicus dan PX tepatnya 2 jbpx,mengidentifikasi usia kehamilan.(obstetric fisiologis,rustam mucthar)
3. Situs memanjang
DS : ibu mengatakan terasa penuh pada perut bagian atas
DO : - palpasi Leopold I:TFU 3 jbpx (33 cm)
- Leopold III : teraba kepala (bulat,keras,melenting)
- Perubahan bentuk uterus yang lonjong sesuai tuanya umur kehamilan.
Analisa dan interpretasi data :
• pada palpasi leopold I teraba bokong di fundus,Leopold III teraba kepala, kedua hal ini menendakan janin dalam keadaan memanjang(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 154)
• perubahan bentuk uterus yang lonjong searah sumbu ibu (ilmu kebidanan sarwono 2006)
4. Presentase kepala
DS : Ibu mengatakan ada tekanan pada perut bagian bawah
DO : Pada palpasi leopold III teraba kepala(keras,bulat melenting)
Analisa dan interpretasi data :
• pada palapsi leopold III untuk mengetahui bagaian terendah janin dimana pada bagian palpasi tersebut teraba bagian keras,bulat,dan mudah digerakkan menandakan bagian terendah adalah kepala(obstetric fisiologi,rustam mucthar hal 50-51)


5. PU-KA
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada perut bagian bawah
Sebelah kanan
DO : pada palpasi Leopold II didapatkan punggung kanan dimana
Tahanan yang keras pada kuadran kiri bawah perut ibu dan juga
Terdengar DJJ.
Analisa dan interpretasi data:
• Pergerakan janin kuat pada perut sebeleh kanan menandakan bagian terkecil (tungkai) berada pada bagian kanan ibu sehingga punggung berada pada posisi yang berlawanan yaitu bagian perut sebelah kiri (ilmu kebidanan sarwono 2006)
• Pada palpasi Leopold II disebelah kanan ibu teraba bagian keras seperti papan yang memanjang menendakan punggung janin terletak sebelah kiri ibu (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 136-137)

6. Intrauterin
DS : ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
DO : 3 jbpx,
Pada saat palpasi Leopold II teraba bagian-bagian janin(kepala,bokong,punggung dan bagian-bagian terkecil janin) dan ibu tidak pernah merasakan/mengeluh kesakitan pada saat dilakukan palpasi.

Analisa dan interpretasi data :
• Cavum uteri adalah bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin dimana dibagian ini janin dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan nyeri (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 121)
• Fundus uteri semakin meninggi dan menjadi organ abdomen menandakan janin tumbuh dalam uterus (ilmu kebidanan penyakit kandugan dan KB hal 156)

7. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering disatu sisi
DO : - pembersaran perut sesuai umur kehamilan (38 minggu 3 hari) dengan TFU 2 jbpx (32 cm)
- Pada palpasi Leopold II teraba dua bagian besar ditempat yang berbeda
- DJJ hanya terdengar dibagian kuadran kiri bawah perut ibu
Analisa dan interpretasi data:
• Pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan kehamilan tunggal(ilmu kebidanan sarwono 2006)
• Hanya teraba dua bagian besar janin yaitu kepala dan bokong dilokasi yang berbeda yaitu bokong pada fundus dan kepala janin dipanggul menandakan hanya satu janin yang berkembang(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 135)
• DJJ hanya satu yaitu pada kuadran kiri perut ibu menandakan janin tunggal(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 136)

8. Hidup
DS : Ibu merasakan ada pergerakan janin yang kuat dan aktif
DO : auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu.
Analisa dan interpretasi data
• Pada saat umur kehamilan 38 minggu 3 hari terdengar DJJ 142x/i dengan cara auskultasi dan terabanya pergerakan janin yang sangat aktif pada kuadran kiri perut ibu menandakan janin hidup (ilmu kebidanan sarwono 2006 hal 129 )

9. BDP
DS : -------
DO : palpasi Leopold IV ujung jari sudah tidak bersentuhan lagi
(divergen)
Analisa dan interpretasi data
• Pada palpasi Leopold IV untuk mengetahui sejauh mana bagian terendah janin kedua tangan sudah tidak bersentuhan lagi menandakan bagian terendah menandakan bagian terendah janin sudah masuk PAP sehingga bagian terendah sudah tidak dapat digerakkan dalam hal ini adalah kepala (obstertri fisiologi rustam mucthar)

10. Keadaan ibu dan janin baik
DS : ibu merasakan ada pergerakan janin dan teratur dari umur
Kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan ibu mengatakan
Keadaannya baik dan tidak ada keluhan yang dirasakan.
DO : - auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu
Dengan frekuensi 1482 x/i
- Keadaan ibu baik ditandai dengan:
- TTV : TD: 110/80 mmHg
- N: 80 x/i
- P: 20 x/i
- S: 36,50C

Analisa dan interpretasi data
• TTV dalam batas normal dimana itu menunjukkan ibu baik-baik saja,tidak ada kelainan pada ibu yang dapat mengganggu kehamilannya serta kesadaran ibu baik.
• Pergerakan janin keadaan teratur, DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 142 x/i yang artinya DJJ dalam batas normal (120-160x/i) (ilmu kebidanan sarwono 2006)

11. Inpartu kala I fase aktif
DS: ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang, tanggal 18 maret
2011 pukul 23.45 wita disertai pelepasan lendir dan darah pukul

DO: hasil VT pukul 02.40 wita dengan hasil:
• Vulva dan vagina t.a.k
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 7 cm
• Ketuban (+)
• Persentase kepala,UUK kanan depan
• Penurunan H III
• Moulage o
• Penumbungan (-)
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir dan darah

Analisa dan in terpretasi data
• Nyeri yang timbul berasal dari HIS (sarwono hal 173)
• Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan 7 cm menandakan ibu dalam fase aktif
LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV: EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V: RENCANA TINDAKAN
Diagnosa;infartu kala 1 fase aktif

A. Tujuan
1. kala 1 fase aktif berlangsung normal
2. kondisi ibu dan janin baik
3. ibu dapat beradaptasi dengn nyeri
4. ibu mendapat dukungan psikologis dari petugas dan keluarga
B. Kriteria
1. Pembukaan lengkap 8-12 jam(1cm – 10 cm)
2. Penurunan kepala 0/5
3. Kontraksi uteru adekuat 4-5 x dalam 10 menit durasi>40
4. DJJ 120-160 x/i
5. TTV dalam batas normal
TD : 100- 120 mmhg (sistol),60 -90 mmhg (distol)
P :16 -24 x/i
S :36,5 -37,50C
P: 16-24x/i

C. Rencana tindakan
1. Anjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
Rasional:
• dengan mengosongkan kandung kemih akan mempercepat penurunan kepala janin dan dan memudahkan pemeriksaan
• mencuci kaki merupakan tindakan aseptik
2. anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan bagi ibu dan menguntungkan janin,berjala-jalan atau duduk jongkok.
Rasional :
• tidur miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenisasi janin karena mencegah penekanan vena cafa inferior,uterus yang membesar dapat mengurangi suplai darah keplacenta tetap lancar.
• Berjalan-jalan atau duduk jongkok dapat mempercepat turunnya kepala.
3. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional:
• Klien mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan
4. Beri intake cairan dan makanan disela his.


Rasional:
• Intake cairan dan makanan dapat memberi energi bagi ibu sehingga pada kala II ibu mempunyai kekuatan untuk meneran.
5. Ajarkan teknik relaksasi yaitu menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
Rasional:
• Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat sehingga dengan teknik menarik nafas panjang dapat mengurangi nyeri.
6. Anjurkan ibu cara meneran yang benar
Rasional:
• Dengan cara dan posisi yang benar,ibu dapat bekerja sama dengan petugas sehingga proses persalinan berjalan lancar.
7. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Rasional :
• Agar ibu mengetahui kemajuan persalinan dan mempersiapkan diri dalam proses persalinan.
8. Observasi kemajuaan persalinan dengan menggunakan partograf
 tekanan darah dan suhu tiap 4 jam
 djj dan nadi tiap 30 menit
 his tiap 3 kali dalam 10 menit
 pemeriksaan dalam tiap 4 jam

Rasional:
• Dengan mementau ttv,djj,kontraksi dan pembukaan maka bidan menggambarkan Keadaan ibu dan janin yang di catat dalam partograf sehingga dapat di gunakan sebagai dasar pengambilan keputusan selanjutnya.
9. Siapkan partus set sesuai standar APN dan bertindak secara aseptic.
Rasional :
• Dengan mempersiapkan peralatan sebelumnya dapat memperlancar proses persalinan dan dengan bekerja secera aseptik akan mencegah terjadi infeksi silang
10.Dokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
Rasional:
• Pendokumentasian dalam partograf merupakan standar dari pelaksanaan ASKEB dan membantu menilai kemajuan persalinan serta membantu pengambilan keputusan selanjutnya .

LANGKAH V1: IMPLEMENTASI
Tanggal 18 maret 2011
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur.
2. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kesalah satu sisi dan berjalan-jalan.
3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
4. Memberikan intake makanan dan minuman jika tidak ada his.
5. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut.
6. Mengajarkan pada ibu meneran dan posisi meneran yang baik.
7. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan.
HIS 4x dalam 10 menit durasi> 40”
DJJ 142 x / menit

TTV :
• TD : 110 /80 mmHg
• N : 80 x/ menit
• S : 36,5 0C
• P : 20x/
VT ulang pukul 04.35 wita
• Keadaan vulva dan vagina t.a.k
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 10 cm
• Ketuban (+)
• Presentasi kepala,UUK kanan depan
• Penurunan H IV
• Moulage O
• Penumbungan(-)
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir,dan darah
9. Menyiapkan partus sesuai standar APN dan bertindak aseptik
10. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf

LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 18 maret 2011
1. Ibu mengatakn ingin BAB
2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering
3. Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
4. Tampak perineum menonjol, vulva dan anus membuka
5. His 5 x dalam 10 mnt dengan durasi > 40”
6. Ketuban pecah warna jernih pukul 04.20 wita


7. Pemeriksaan dalam pukul 04.35 Wita
• keadan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• portio tidak teraba
• pembukaan 10 cm
• ketuban [-]
• Presentase kepala UUK kanan depan
• Penurunan H IV
• Moulage O
• Penumbungan(-)
• Kesan panggul normal
• pelepasan lendir , darah dan cairan ketuban..














PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
SOAP KALA I


DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketujuh dan pernah keguguran
2. HPHT tanggal 24 juni 2010
3. Ibu tidak pernah mengalami sala satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
4. Ibu memeriksakan kehamilannya sebenyak 6 x
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama dirasakan sebelah kanan
6. Ibu mendapatkan imunisasi TT 2x selama melakukan kunjungan ANC
7. Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang.
8. Sifat keluhan hilang timbul tanggal 18 maret 2011 pukul 23.45 wita disertai pelepasan lendir dan darah


Data Objektif (O)
1. GI P0 A0
2. HTP tanggal 31 MARET 2011
3. Kesadaran ibu baik
 TTV dalam batas normal
• TD : 100/ 60 mmHg
• N : 80 x/ menit
• P : 20x / menit
• S : 36,0C
4. Ekspresi wajah tampak meringis bila ada HIS
5. Tidak tampak udema pada wajah dan tangan.
6. Konjungtiva merah muda dan sclera berwarnah putih (tidak ikterus).
7. Pada payudara,areola mammae Nampak hyperpigmentasi,putting susu terbentuk dan pada saat dipencet ada clostrum.
8. Pada abdomen:
• Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
• Tonus otot kendor
• Tidak ada bekas operasi
• Nampak strie albikans dan linea nigra.
- Palpasi
Leopold 1 : TFU 2 jrbpx ( 32 cm )
Leopold II : PU-KA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
- Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 142 x/ i
- HIS 4x dalam 10 menit dengan durasi 40

9. Pemeriksaan dalam jam 02.40 wita
• Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 7 cm
• Ketuban(+)
• Presentase kepala, UUK kanan depan
• Penurunan H III
• Moulage O
• Penumbungan (-)
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir dan darah


Assesment (A)
Diagnosa : GI P0 A0, gestasi 38 minggu 3 hari, situs memanjang,persentase kepala,PUKA,intra uterin, tunggal, hidup, inpartu kalai I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.

Planning (P)
Tanggal 18 MARET 2011
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur.
2. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kesalah satu sisi dan berjalan-jalan
3. Menjelasksn pada ibu penyebab nyeri
4. Memberikan ibu intake makanan dan minuman di sela his
5. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut
6. Mengajarkan pada ibu meneran dan posisi meneran yang baik
7. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
8. Mengebsorvasi kemajuan persalinan
HIS 5x dalam 10 menit durasi> 40 detik
DJJ 142 x / i
Ketuban pecah spontan pukul 04.20 wita
Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 04.35 wita
• Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Porti tidak teraba
• Pembukaan 10 cm
• Ketuban (-)
• Presentasi kepala,UUK kanan depan
• Penurunan H IV
• Moulage O
• Penumbungan tidak ada
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir , darah dan cairan ketuban
9. menyiapkan partus sesuai standar APN dan bertindak aseptik
10. mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakansakitnya bertambah sering dan kuat.
2. Ibu mengatakan ingin BAB.
3. Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit dengan durasi > 40 detik.
4. DJJ terdengar dengan jelas dengan frekuensi 140 x per menit.
5. Ketuban pecah dengan sendirinya pukul 00.50 Wita.
6. Pemeriksaan dalam(VT) jam 04:40 WITA.
Hasil :
• Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Portio tidak teraba
• Pembukaan 10 cm
• Ketuban negatif
• Presentase kepala ubun-ubun kiri depan.
• Penurunan Hodge IV
• Moulage O
• Penumbunan tidak ada
• Kesan panggul normal.
• Pelepasan lendir, darah dan ketuban


ASSESMENT(A)
Perlangsungan kala II

PLANNING (P)
1. Memeriksa alat dan memastikan kelengkapan alat dan mendekatkan ke tempat tidur
2. Memakai celemek
3. Mencuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk bersih
4. Membuka spoid
5. Patahkan ampul
6. Memakai handscoen dan mengisap oxytosin 10 ium dan menutup bak partus
7. Mengambil kapas savlon kemudian bersihkan vulva
8. Pemeriksaan dalam (VT) jam :
9. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan membuka sarung tangan kedalam kemudian tarik dan merendamnya dalam larutan clorin
10. Mendengarkan DDJ (DDD 140x/i)
11. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Membantu ibu untuk memilih posisi yang baik untuk menera
13. Memimpin ibu bila ada dorongan untuk meneran
14. Memasang handuk di atas perut ibu disaat keprut ibu
15. Memasang doek 1/3 di bawah bokong ibu
16. Membuka bak partus set
17. Memasang sarung tangan
18. Saat sub occiput berada d bawah sympisis dan munculpada vulva tangan kanan menyuokong prerineum dan tangan kiri menahan puncak kepala agar tiak terjadi defleksi yang terlalu cepat
19. Membersihkan mulut dan hidung bayi dengan kasa steril saat kepal bayi lahir seluruhnya
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
21. Menungggu kepala melakukan putaran paksi luar

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,tempatkan kedua tangan menarik dengan biparietal tahan kepalajanin dengan kedua tangan dan menarik keatas untuk melahirkan bahu depan dan tarik kebawah untuk melahirkan bahu belakang
23. Setelah bahu lahir, tangan kanan diletakkan di bawah leher untuk menyangga kepala sedangkan tangan kiri melakukan sangga susur, mulai bahu dan ke 4 jari tangan berada pada bahu dan dada.
24. Bayi lahir spontan dengan PBK
BB : 3300 gr
PB : 50 cm
JK : laki-laki
A/S : 8/10
25. Meletakkan bayi di atas perut ibu dan menilai bayi
26. Menghisap ledir dan keringkan bayi
27. Menjepi bayi dan klem 3-5 cm dari umbilicus lalu urut dengan menjepit tali pusat 1 cm dari klem pertama
28. Potong tali pusat dengan tangan kiri melindungu bayi
29. Mengganti selimut bayi dengan yang bersih dan kering
30. Lakukan IMD
31. Memiriksa dan meraba fundus uteri untuk menentukan janin tunggal
32. Memberitahukan ibu bahwa dia akan disuntik
33. Menyuntikkan oxitoksin 10 ium pada 1/3 bagian paha




















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)
1. kontraksi uterus baik
2. TFU setinggi pusat
3. Nampak semburan darah tiba-tiba
4. Tali pusat memanjang

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III

PLANNING (P)
34. Memindakan klem pada tali pusat sehingga berjarak 9-10 cm dari vulva
35. Meletakan tangan kiri dibagian atas sympisis sambil menekan dan tangan kanan memegang klem yang terdekat dari vulva.
36. Saat uterus berkontraksi tangan kanan melakukan PTT dan tangan kiri mendorong uteru kearah dorso cranial.
37. Paa saat ada pelepasan plasenta dan uterus berkontraksi anjurkan untuk meneran dan menarik tali pusat dibawah simpisis sampai kevulva.
38. Pada saat plasenta muncul,jemput plasenta pada tangan dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah sobekan selaput.
39. Melakukan massase uterus dengan menggunakan telapak tangan hinga uterus bundar dank eras.



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA IV

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengeluh kelelahan
2. ibu mengatakan nyeri perut pada daerah bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 4;50wita
2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. ku ibu baik
4. TFU setinggi pusat
5. Pendarahan kurang lebih 100cc
6. TTV
- TD : 120/ 80 mmHg
- N : 84 x/mnt
- P : 20 x/mnt
- S : 36,8 ºc

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)

40. Memeriksa kelengkaan plasenta (selaput dan kotiledon lahir lengkap )
41. Memeriksa robekan jalan lahir.
42. Memasukkan plasenta kedalam tempatnya.
43. Memasukkan tangan kedalam larutan klorin 0,5%


44. Mengikat tali pusat dengan benang ± 1cm
45. Mengikat tali pusat denga sampul mati
46. Lepasan klem dan rendam dalam larutan klorin
47. Membungkus bayi dengan kain kering dan bersih
48. Menyerahkan bayi kepada ibunya
49. Mengevaluasi kontraksi dan menganjurkan ibu untuk melakukan masse uterus jika tdk ada kontraksi
50. Memeriksa TTV
TD : 120/80MMHG
N : 84X/Menit
S : 36,8®C
P : 20X/Menit
51. Memeriksa jalan lahir,apakah ada perdarahan
52. Merendam semua alat kedalam larutan klorin 0,5%
53. Membuang bahan yang terkontaminasi ketempat sampah
54. Membersihkan ibu dari darah,lendir,ketuban,mengganti pakai ibu
55. Memastikan ibu merasa nyaman dan member makanan
56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
57. Membuka sarung tangan secara tebalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
58. Mencuci tangan dibawah air mengalir kemudian melengkapi partograf.