PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL HARI KE I PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE I PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 19 MARET 2011

Tgl. Masuk : -
Tgl. Partus : 18 Maret 2011 pukul 04.45 wita
Tgl. Pengkajian : 19 Maret 2011 pukul 08.00 wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “ S“ / Tn “S”
Umur : 31 thn / 32 thn
Nikah / lamanya : 1x / 1tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP/SMA
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat : Buntu Karya

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

DATA SUBJEKTIF [S]
 Ibu mengatakan melahirkan tanggal 19 MARET 2011 pukul 04.45 wita
 Ibu mengatakan ASI belum ada
 Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah
 Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama
 Ibu mengatakan ia dijahit
 Ibu mengatakan perineumnya terasa nyeri pada saat BAK /BAB



DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU 1 jrApst , kontraksi baik, teraba bundar kerAS
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Terdapat luka jahitan pada perineum ( rupture tingkat I )
ASSEMENT (A)
Post natal hari pertama dengan nyeri luka jahitan pada perineu
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU 1 jrbpst , kontraksi baik , teraba bundar dan keras
3. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
4. Mengajarkan kepada ibu tekhnik menyusui bayi yang benar
5. Menjelaskan kepada ibu manfaat pemberian ASI
6. Melakukan perawatan payudara
7. Mengkaji tingkat nyeri perineum
8. Memberikan penjelasan penyebab nyeri
9. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang meembuat dia nyaman
10. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri yang dialami adalah fisiologis
11. Menganjurkan kepada ibu agar menjaga kebersihan vulva setiap habis BAK / BAB
12. Menganjurkan pada ibu agar mengganti duk tiap kali kotor
13. Mengobservasi keadaan lochia dan luka jahitan
14. Melakukan vulva hygiene
15. Menganjurkan ibu agar mengkomsumsi makanan yang bergizi dan yang dapat memperlancar ASI































PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE II PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 20 MARET 2011

DATA SUBJEKTIF [S]
 Ibu mengatakan ASInya sudah ada
 Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah
 Ibu mengatakan perineumnya terasa nyeri pada saat BAK /BAB


DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU 1 jrApst , kontraksi baik, teraba bundar kerAS
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum masih basah
ASSEMENT (A)
Post natal hari ke 2 dengan nyeri luka jahitan pada perineum,
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU 1 jrbpst , kontraksi baik , teraba bundar dan keras
3. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
4. Melakukan perawatan payudara
5. Mengkaji tingkat nyeri perineum
6. Mengobservasi keadaan lochia dan luka jahitan
7. Melakukan vulva hygiene







































PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE III PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 21 MARET 2011

DATA SUBJEKTIF [S]
 Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah
 Ibu mengatakan perineumnya terasa nyeri pada saat BAK /BAB

DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU setinggi pusat , kontraksi baik, teraba bundar keras
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum masih basah
ASSEMENT (A)
Post natal hari ke 3 luka jahitan pada perineum,
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU setinggi pusat , kontraksi baik , teraba bundar dan keras
3. Melakukan perawatan payudara
4. Mengkaji tingkat nyeri perineum
5. Mengobservasi keadaan lochia dan luka jahitan
6. Melakukan vulva hygiene

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE V PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 22 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF [S]
 Ibu mengatakan ASI sudah lancar
 Ibu mengatakan masih nyeri pada luka jahitannya
DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU setinggi pusat , kontraksi baik, teraba bundar kerAS
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum masih basah
ASSEMENT (A)
Post natal hari ke 5 dengan yeri luka jahitan pada perineum,
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU setinggi pusat , kontraksi baik , teraba bundar dan keras
3. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
4. Melakukan perawatan payudara
5. Mengkaji tingkat nyeri perineum
6. Mengobservasi keadaan lochia dan luka jahitan
7. Melakukan vulva hygiene
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE XIV PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 2 APRIL 2011

DATA SUBJEKTIF [S]
 Ibu mengatakan masih nyeri pada luka jahitannya
DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU setinggi pusat , kontraksi baik, teraba bundar kerAS
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum agak kering
ASSEMENT (A)
Post natal hari ke 14 dengan nyeri luka jahitan pada perineum,
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU setinggi pusat , kontraksi baik , teraba bundar dan keras,lochia albicans
3. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
4. Mengkaji tingkat nyeri perineum
5. Mengobservasi luka jahitan dan tampak agak kering
6. Melakukan vulva hygiene
7. Menjelaskan ibu tentang macam – macam KB besrta keuntungan dan kekurangannya

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE XXI PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 09 APRIL 2011


DATA SUBJEKTIF [S]
 Ibu mengatakan tidak sakit lagi pada luka jahitnya
 Ibu mengatakan kapan anaknya diimunisasi
DATA OBJEKTIF [O]
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU setinggi pusat , kontraksi baik, teraba bundar keras
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum sudah kering
ASSEMENT (A)
Post natal hati ke 21
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
3. Menjelaskan ibu tentang macam – macam KB besrta keuntungan dan kekurangannya
4. Menjelaskan ibu jadwal imunisasi bayinya dan manfaat imunisasi terhadap bayi