Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin Kala III

Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin Kala III

Definisi
Persalinan tahap III mulai kelahiran bayi dan diselesaikan dengan pelepasan dan pengeluaran plasenta. Berakhir 1 sampai 30 menit, dengan rata-rata lama 3-4 menit nulipara dan 4-5 menit pada multipara, tahap ini palimh pendek.

I. Pengkajian dasar data klien
a. Aktivitas / Istiirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung.
c. Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil.
e. Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.



f. Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen.

II. Diagnosa keperawatan
a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
1. Tujuan dan kriteria hasil: pasien terhindar dari resiko kekurangan volume cairan setelah mendapatkan tindakan keperawatan selama tiga hari dengan kriteria hasil tekanan darah dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam batas normal.
2. Intervensi :
a. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.
R : Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm dan meningkatkan kontraksi uterus.
b. Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”.
R : Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.


c. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.
R : Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
d. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.
R : Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
e. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze.
R : Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
f. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.
R : Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
g. Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.
R : Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
h. Berikan cairan melalui rute parenteral.
R : Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
i. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai indikasi.
R : Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
j. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi umum dan kondisi steril.
R : Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta dan menghentikan hemoragi.

b. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
1. Tujuan dan kriteria hasil
2. Intervensi
a. Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan pembedahan bila tepat.
R : Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b. Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan .
R : Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c. Ganti pakaian dan linen basah.
R : Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d. Berikan selimut penghangat.
R : Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.
c. Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan / pemindahan , kesulitan denganpelepasan plasenta, profil darah abnormal.
1. Tujuan dan kriteria hasil
2. Intervensi
a. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan.
R : Memudahkan pelepasan plasenta.
b. Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R : Mengurangi rangsangan/ trauma berlebihan pada fundus.
c. Kaji irama pernafasan dan pengembangan .
R : Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi emboli.
d. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ; berikan pembalut perineal steril.
R : Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum.
e. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R : Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisma serebral sebelumnya beresiko terhadap ruptur.


d. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan peran/ tanggung jawab).
1. Tujuan dan kriteria hasil
2. Intervensi
a. Fasilitasi interaksi antara klien/pasangan dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.
R : Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaksi ditingkatkan.
b. Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.
R : Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan.
c. Tunda penetesan salep profilaksis mata(mengandung eritromisin atau tetrasiklin) sampai klien atau pasangan dan bayi telah berinteraksi.
R : Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.

e. Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan dengan kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.
1. Tujuan dan kriteria hasil
2. Intervensi
a. Diskusikan / tinjau ulang proses normal dari persalinan tahap III.
R : Memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan/ memperjelas kesalahan konsep, meningkatkan kerjasama dengan aturan.
b. Jelaskan alasan untuk respons perilaku tertentu seperti menggigil dan tremor kaki.
R : Pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tanpa ansietas atau perhatian yang tidak perlu.
c. Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4jam pertama setelah melahirkan.
R : Memberikan kesempatan perawatan dan penenangan, meningkatkan kerjasama.