Askep KEMATIAN JANIN DALAM KANDUNGAN (INTRA UTERINE FETAL DEATH/ IUFD)

A. Definisi

- Kematian janin dalam kandungan disebut Intra Uterin Fetal Death (IUFD), yakni kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua dan atau yang beratnya 500 gram. Jika terjadi pada trimester pertama disebut keguguran atau abortus.
- Ada juga pendapat lain yang mengatakan kematian janin dalam kehamilan adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum proses persalinan berlangsung pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau berat janin 1000 gram ke atas.

• Klasifikasi
Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:
1. Golongan I: kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh
2. Golongan II: kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu
3. Golongan III: kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death)
4. Golongan IV: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas

B. Etiologi
1. Fetal, penyebab 25-40%
• Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops, hidrosefalus, kelainan jantung congenital
• Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur.
• Kelainan kongenital (bawaan) bayi
Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya.
• Janin yang hiperaktif
Gerakan janin yang berlebihan -apalagi hanya pada satu arah saja- bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil.
• Infeksi janin oleh bakteri dan virus
2. Placental, penyebab 25-35%
• Abruption
• Kerusakan tali pusat
• Infark plasenta
• Infeksi plasenta dan selaput ketuban
• Intrapartum asphyxia
• Plasenta Previa
• Twin to twin transfusion S
• Chrioamnionitis
• Perdarahan janin ke ibu
• Solusio plasenta
3. Maternal, penyebab 5-10%
• Antiphospholipid antibody
• DM
• Hipertensi
• Trauma
• Abnormal labor
• Sepsis
• Acidosis/ Hypoxia
• Ruptur uterus
• Postterm pregnancy
• Obat-obat
• Thrombophilia
• Cyanotic heart disease
• Epilepsy
• Anemia berat
• Kehamilan lewat waktu (postterm)
Kehamilan lebih dari 42 minggu. Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.
4. Sekitar 10 % kematian janin tetap tidak dapat dijelaskan.Kesulitan dalam memperkirakan kausa kematian janin tampaknya paling besar pada janin preterm.


C. Epidemiologi
4.5/ 1000 total births
Gestation (weeks) Mean incidence fetal death (percent)
5-7 17.5

8-11 50.6

12-15 47.0

16-19 32.8

20-27 10.7

Total 5-27 3.0


D. Manifestasi Klinis
• DJJ tidak terdengar
• Uterus tidak membesar, fundus uteri turun
• Pergerakan anak tidak teraba lagi oleh pemeriksa
• Palpasi anak menjadi tidak jelas
• Reaksi biologis menjadi negatif setelah anak mati kurang lebih 10 hari
? Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan Hypofibrinogenemia 25%.

E. Faktor Resiko
1. Status sosial ekonomi rendah
2. Tingkat pendidikan ibu yang rendah
3. Usia ibu >30 tahun atau <20 tahun
4. Partias pertama dan partias kelima atau lebih
5. Kehamilan tanpa pengawasan antenatal
6. Kehamilan tanpa riwayat pengawasan kesehatan ibu yang inadekuat
7. Riwayat kehamilan dengan komplikasi medik atau obstetrik

F. Patofisiologi dan Patogenesis
• Patologi
Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan sebagai berikut :
1. Rigor mostis (tegang mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
2. Stadium maserasi I Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah. Stadium ini berlangsung 48 jam setelah mati.
3. Stadium maserasi II Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati.
4. Stadium maserasi III Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.
• Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati.

G. Penegakkan Diagnosis
a. Anamnesis -
Ibu tidak merasakan gerakan jnin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat berkurang
- Ibu merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. - Ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan. - Penurunan berat badan
- Perubahan pada payudara atau nafsu makan
b. Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi
- tidak kelhiatan gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus - Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu
- Terhentinya perubahan payudara
• Palpasi
- Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan ; tdak teraba gerakan- gerakan janin
- Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin.
• Auskultasi
- baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak akan terdengan denyut jantung janin

c. Pemeriksaan Lab
- reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati
- hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati

d. Pemeriksaan Tambahan
- Ultrasound:
- gerak anak tidak ada
- denyut jantung anak tidak ada
- tampak bekuan darah pada ruang jantung janin
- X-Ray :
1. Spalding¡’s sign (+) : tulang-tulang tengkorak janin saling tumpah tindih, pencairan otak dapat menyebabkan overlapping tulang tengkorak.
2. Nanjouk¡’s sign (+) : tulang punggung janin sangat melengkung
3. Robert¡’s sign (+) : tampak gelembung-gelembung gas pada pembuluh darah besar. Tanda ini ditemui setelah janin mati paling kurang 12 jam
4. Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin

H. Penatalaksanaan
• Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim tidak usah terburu-buru bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastian diagnosis.
• Biasanya selama masih menunggu ini 70-90 % akan terjadi persalinan yang spontan ? Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp. ? USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang. ? Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam. ? Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. ? Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi ? Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif. ? Jika penanganan aktif akan dilakukan,
nilai servik yaitu :
- Jika servik matang,lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.
- Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi
- Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir ? Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:
- Tempatkan mesoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam
- Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. ? Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. ? Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati ? Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. ? Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi
• Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosis. Partus belum mulai maka wanita harus dirawat agar dapat dilakukan induksi persalinan
• Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian esterogen untuk mengurangi efek progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa amniotomi. ? Protokol bayi lahir mati Tabel. Protokol untuk pemeriksaan bayi lahir mati ? Gambaran umum ? Malformasi ? Noda kulit ? Derajat maserasi ? Warna - pucat, pletorik ? Tali pusat ? Prolaps ? Lilitan leher ? Hematom atau striktur ? Jumlah pembuluh ? Panjang ? Cairan amnion ? Warna: mekonium, darah ? Konsistensi ? Volume ? Plasenta ? Berat ? Bekuan lekat ? Kelainan struktur: lobus sirkumvalata atau aksesorius, insersi velamentosa ? Edema: kelainan hidropik ? Selaput ketuban ? Ternoda ? Menebal ? Penanganan terhadap hasil konsepsi Adalah penting untuk menyarankan kepada pasien dan keluarganya bahwa bukanlah suatu emergensi dari bayi yang sudah meninggal :
a. Jika uterus tidak lebih dari 12 minggu kehamilan maka pengosongan uterus dilakukan dengan kuret suction b. Jika ukuran uterus antara 12-28 minggu, dapat digunakan prostaglandin E2 vaginal supositoria dimulai dengan dosis 10 mg,
c. Jika kehamilan > 28 minggu dapat dilakukan induksi dengan oksitosin. Selama periode menunggu diusahakan agar menjaga mental/psikis pasien yang sedang berduka karena kematian janin dalam kandungannya.

? Penanganan wanita dengan riwayat lahir mati
Kematian janin adalah suatu kejadian traumatik psikologik bagi wanita dan keluarganya. Radestat mendapatkan bahwa interval yang lebih dari 24 jan sejak diagnosa kematian janin sampai induksi persalinanberkaitan dengan ansietas berlebihan. Faktor lain yang berperan adalah apabila wanita yang bersangkutan tidak melihat bayinya selama yang ia inginkan dan apabila iatidak memiliki barang kenangan Dapat timbul kecemasan pada ibu sampai gejala depresi dan gejala somatisasi yang dapat bertahan sampai lebih dari 6 bulan. Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi meninggal, telah lama dianggap memiliki resiko yang lebih besar mengalami gangguan hasil kehamilan pada kehamilan berikutnya.
Beberapa penelitian menyebutkan kisaran angka kekambuhan lahir mati antara 0 sampai 8 persen. Kematian janin sebelumnya walaupun tidak semua lahir mati menyebabkan gangguan hasil pada kehamilan berikutnya. Evaluasi prenatal pnting dilakukan untuk memastikan penyebab. Apabila penyebab lahir mati terdahulu adalah kelainan karyotipe atau kausa poligenik, pengambilan sample villus khorionik atau amniosintesis dapat mempermudah deteksi dini dan memungkinkan dipertimbangkannya terminasi kehamilan.
Pada diabetes, cukup banyak kematian perinatal yang berkaitan dengan kelainan congenital. Pengendalian glikemik intensif pada periode perikonsepsi dilaporkan menurunkan insiden malformasi dan secara umum memperbaiki hasil.