SEKILAS GORESAN TENTANG TUMOR VESIKA URINARIA

By :

B/KP/VI

04. 08. 1957

A. PENDAHULUAN
Tumor ganas kandung kemih sekitar 90% adalah karsinoma sel transisional dan 10% adalah ca skuamosa dan jarang sekali adenokarsinoma yang berasal dari jaringan urakus. Didaerah sistoma dapat menyebabkan kanker skuamosa. Kanker kandung kemih dapat kapiler, noduler, ulseratif atau infiltratif. Derajat keganasan ditentukan oleh tingkat deferensiasi dan penetrasi ke dalam dinding atau jaringan sekitar kandung kemih. Epitel transisional terdiri dari 4-7 lapisan sel epitel ketebalan lapisan tergantung dari tingkat distensi kandung kemih. Adapun yang berperan dalam maslah ini adalah sel basal, sel intermediate, sel superficial, inilah yang akan menutupi sel intermediate, bergantung pada apakah kandung kemih dalam keadaan distensi atau tidak.
B. DEFINISI
Vesika Urinaria (Kandung Kemih)
Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). letaknya d belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.
Kandung kemih adalah kantung di mana urin dari ginjal disimpan sampai Anda buang air kecil. Dapat meregang untuk menampung lebih dari 400 mililiter cairan, meskipun dorongan untuk buang air kecil terjadi sebelum batas ini tercapai. Pertumbuhan tumor kandung kemih yang berasal dari lapisan dalam kandung kemih. Mereka bisa jinak (non-kanker) atau ganas (kanker).

Dinding kandung kemih terdiri dari:
1. Lapisan sebelah luar (peritoneum).
2. Tunika muskularis (lapisan berotot).
3. Tunika submukosa.
4. Lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).
3. Lapisan mukosa.
Tumor Vesika Urinaria
Merupakan tumor di daerah vesica urinaria. Gambaran klinis biasanya berupa hmaturia tanpa nyeri dan obstruksi.
Tumor atau karsinoma ini lebih sering mengenai laki-laki dengan perbandingan 2,7 : 1. Biasanya dijumpai sebagai tumor superficial dan pada umumnya belum disertai metastasis, namun rekurensinya tinggi. Merupakan tumor maligna kedua pada system genitourinary.

C. ETIOLOGI
Terjadinya tumor ini dihubungkan dengan kebiasaan merokok, pemakaian zat pemanis buatan, penggunaan siklofosfamid, trauma fisis sepeti infeksi, instrumentasi dan batu, kontak lama dengan zat kimia pewarna, bahan-bahan karet dan kulit. Zat karsinogen yang dipikirkan terdapat pada perokok adalah alfa dan beta naftilamin sedangkan pada industri adalah benzidin, beta-naftilamin dan 4-aminobefinil.
Kronis infeksi kandung kemih,
Exposure melalui kerja to kuat bahan kimia seperti benzidine dan beberapa pewarna, Pengobatan dengan kemoterapi seperti siklofosfamid. Bagaimana dokter mengenali tumor kandung kemih? Tes lain dapat dilakukan untuk memeriksa apakah tumor kandung kemih telah menyebar ke bagian lain dari tubuh. Ini termasuk:
• Tes darah untuk memeriksa fungsi hati dan ginjal dan untuk menguji keberadaan anemia
• Dada X-ray untuk memeriksa bahwa tumor tidak spreiklan ke paru-paru ,
• pada CT scan perut untuk memeriksa penyebaran tumor ke daerah sekitar kandung kemih
Risiko tumor kandung kemih bisa berkurang oleh perubahan gaya hidup. Penting untuk berhenti merokok, dan untuk memastikan bahwa setiap infeksi urin diperlakukan dengan benar. Orang-orang yang bekerja di industri pewarna dan karet harus membuat sur2C menuruni uretra dan masuk ke kandung kemih. Miniatur alat bedah dapat dikirimkan ke cystoscope untuk memungkinkan urolog untuk menangani tumor. Setelah operasi, kateter akan dimasukkan ke dalam kandung kemih agar urin untuk mengeringkan. Untuk pertama 24 hingga 48 jam setelah operasi, kateter juga akan digunakan untuk membersihkan kandung kemih terus-menerus untuk menghilangkan kotoran.
Apa hasil dari memiliki tumor kandung kemih?
Jika tumor belum menyebar menjadi the kandung kemih dinding dan dihapus oleh sistoskopi, prognosis baik dan 90 persen dari pasien yang dirawat akan tetap hidup setelah lima tahun. Kualitas hidup akan sangat baik bagi orang-orang ini, yang dapat menjalani hidup normal terlepas dari check-up biasa. Namun, angka ini menurun jika kanker menyebar. Jika telah memperpanjang melalui ketebalan penuh dinding kandung kemih, ada 30 sampai 40 persen kesempatan untuk bertahan hidup lima tahun setelah perawatan. Jika kanker telah menyebar di luar kandung kemihdan ke daerah sekitarnya, maka survival rate turun menjadi sekitar 10 persen pada lima tahun.
D. PATOFISIOLOGI

Tak adanya perlindungan terhadap zat warna anilin, karet, dan zat kimia lain. Pada pria perokok insidensinya meningkat. Penyakit ini jarang dan biasanya berhubungan dengan penyakit batu kandung kemih dan iritasi kronis.
Sel tumor transisional invasi ke dinding kandung kemih. Invasi ke lamina propia dan merusak otot sebelum masuk ke lemak perivesikal dan organ lain lainnya.
Penyebaran secara hematogen atau limfatogenous menunjukkan metastasis tumor pada kelenjar limfe regional, paru, tulang dan hati.



E. FAKTOR RESIKO

Factor resiko untuk kanker kemih mencakup karsinogen dalam lingkungan kerja, seperti bahan pewarna, karet, bahan kulit, tinta atau cat. Factor resiko lainnya adalah infeksi bakteri kambuhan atau kronis pada saluran kemih dan kebiasan merokok. Ca kandung kemih dua kali lebih banyak menyerang perokok daripada yang bukan perokok. Disamping itu, terdapat kemungkinan hubungan antara kebiasaan minum kopi dan Ca kandung kemih. Skistasambrosisi kronik (infeksi parasit yang mengiritasi kandung kemih) juga merupakan factor resiko. Kanker yang tumbuh dari kelenjar prostate, kolon serta rectum pada laki-laki dan dari traktus ginkologis bawah pada wanita dapat bermetastase di kandung kemih.

F. MANIFESTASI KLINIS

Tumor ini biasanya muncul dari basic vesica urinaria dan meliputi urivisium eretra serta kolumna vesica urinaria. Hematuria berat dan tanpa nyeri adalah gejala kandug kemih yang paling sering ditemukan. ISK merupakan komplikasi yang lazim terjadi dan menyebabkan gejala berkemih yang sering, urgensi dan disuria. Namun demikian, setiap perubahan pada urinasi didaerah panggul atau punggung dapat terjadi pada metastasis kanker tersebut.
Keluhan yang paling utama adalah hematuri (85-90%) baik mikroskopis maupun makroskopis tanpa disertai rasa nyeri dan intermiten. Pada masa sebagian kecil pasien dapat dijumpai keluhan iritasi buli seperti frekuensi, urgensi dan disuria. Keluhan obstruksi juga dapat ditemukan bila tumor menyumbat muara uretra interna leher kandung kemih. Keluhan lanjut adalah nyeri tulang bila terjadi metastase ke tulang atau sakit pinggang bila metastasi retroperitoneal atau obstruksi ureter juga dapat ditemukan.
Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak dijumpai kelainan. Penebalan dinding kandung kemih atau terabanya massa tumor baru diodapatkan dengam perabaan bimanual.
Stadium
Stadium (staging) tumor kandung kemih penting untuk menentukan program pengobatan. Klasifikasinya adalah sebagai berikut :
Ta : Tumor terbatas pada epithelium.
Tis : Karsinoma in situ
T1 : Tumor sampai dengan lapisan subepitelium.
T2 : Tumor sampai dengan lapisan otot superficial.
T3a : Tumor sampai dengan otot dalam.
T3b : Tumor sampai dengan lemak perivesika.
T4 : Tumor sampai dengan jaringan di luar kandung kemih : prostate, uterus,
vagina, dinding pelvis dan dinding abdomen.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tidak ada tes screening dini yang akurat untuk menemukan penyakit ini, namun dapat dilakukan sitologi urine untuk melihat adanya sel kanker. Lavase kandung kmih dengan salin mungkin akurat. Aliran sitometri dari urine untuk memeriksa ploidi DNA. Pielogram IV untuk mengevaluasi traktus urinarius bagian atas dan pengisian kandung kemih. Biopsy pada daerah yang dicurigai.

Gambaran radiologis akan memperlihatkan vesica urinaria terisi kontras meninggi keatas. Tampak defek pengisian (filling defect) di kandung kemih pada lebih dari setengah bagian dekstra, tepi ireguler, batas tidak tegas, menetap.
Pemeriksaan penunjang dan hasil.
a) Pemeriksaan laboratorium rutin.
Biasanya tidak ditemukan selain hematuri. Anemia bila ada perdarahan kronis atau pendesakan sel metastasi ke sumsum tulang, sedangkan uremia dapat dijumpai bila tumor menyumbat muara ureter baik karena obstruksi ataupun limfadenopati.
b) Pemeriksaan radiology.
Dilakukan foto polos abdomen, IVP dan foto thoraks.
c) Sistoskopi dan biopsy.
Pada persangkaan tumor kandung kemih maka pemeriksaan sistoskopi adalah mutlak dilakukan, bila perlu dilakukan CT-scan.

H. PENATALAKSANAAN

Factor-faktor yang mempengaruhi rencana pengobatan mliputi jenis tumor, kedalam invasi tumor dalam kandung kemih, penyebaran penyakit, dan keadan umum klien. Factor-faktor tersebut penting dalam rencana perawatan klien. Reseksi transurethral (TUR) dan vulgrasi digunakan pada karsinoma insitu atau untuk lesi permukaan yang kecil. Karena kecepatan kambuhnya tinggi, kemoterapi intravesikal atau immunoterapi mungkin dianjurkan. Tiopeta, mitomicin, dan doksorubinsin adalah agen yang telah digunakan untuk pengobatan intravesikal. Terapi laser juga sebuah terapi yang mungkin untuk klien dengan lesi kecil. Reseksi kandung kemih segmental digunakan untuk tumor besar dan tunggal pada puncak kandung kemih atau dinding laterala atau untuk adenokarsinoma.

Ketika tumor itu incasif atau tidak dapat ditangani atau dikontrol dengan pendekatan yang konservatif, sistektomi adalah pengobatan pilihan. Sistektomi sederhana pada seorang pria meliputi pengangkatan kandung kemih, prostate dan vesicaurinaria; sedangkan pada seorang wanita meliputi pengangkatan kandung kemih dan uretra. Iversi urinarius setelah sistektomi dapat dicapai dengan menggunakan sebuah segmen ileum untuk membentuk sebuah salauran antara ureter dan abdomen eksternal. Pilihan lain bagi klien mungkin pembentukan reservoir ileum kontinen yang tidak membutuhkan apparatus penampungan eksternal.

Terapi radiasi untuk kanker kandung kemih sebagai modalitas penatalaksanaan tunggal, untuk penyakit invasive yang mempeunyai kemungkinan sembuh rta-rata 16-30%, ini lebih rendah daripada penatalaksanaan sistektomi, tetapi radiasi dapat digunakan pada klien yang tidak ditangani dengan pembedahan. Tidak ada regimen kemoterapi pasti yang telah dianjurkan untuk pengobatan kanker kemih tahap lanjut.

Penatalaksanaan medis.
Pada pasien dengan tumor superficial hanya menjalani dengan pengobatan TUR (disertai atau tidak disetai kemoterapi intravesika), control sistoskopi berkala mutlak dilakukan. Sedangkan pasien yang menjalani pengobatan dengan sistektomi radikal dilakukan foto thoraks berkala.
Ringkasnya penatalaksanaan tegantung stadium tumor, yakni :
• Ta :(single, tidak rekurens : TUR)
• Ta :(ukuran besar, multiple, : TUR diikuti kemoterapi atau imunoterapi rekurens intravesika)
• Tis :TUR diikuti imunoterapi/BCG intravesika
• T1 :TUR diikuti kemoterapi/imunoterapi intra vesika
• T2-T4 :-Sistektomi radikal
-kemoterapi neoajuvan diikuti sistektomi radikal
-Sistektomi radikal diikuti kemoterapi ajuvan
-Kemoterapi neoajuvan diikuti kemoterapi dan radiasi secara bersamaan T apapun dengan N+, M+ :Kemoterapi sistemik diikuti pembedahan atau radiasi paliatif.

I. KOMPLIKASI

Komplikasi pembedhan meliputi peredaran dan infeksi, efek samping dari radiasi dapat menimbulkan striktur pada ureter, uretra, atau kolon. Komplikasi lain dikaitkan dengan daerah metastase penyakit.

J. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
• Manifestasi klinis
 Hematuria
 Frekuensi berkemih
 Disuria
• Pemeriksaan diagnostic
 Sitologi urine — sel kanker
 Cuci kandung kemih — sel kanker
 Aliran sitometri urine — ploidi DNA
 Pielogram intravena (IVP) — evaluasi traktus urinarius atas & pengisian kandung kemih
 Sitoskopi — melihat bagian dalam organ
 Biopsy
 Ultrasound transurethral — luasnya penyakit
 CT-Scan — identifikasi nodus limfe regional dan metastase pulmonal
 MRI — luas tumor dan terkenanya nodus limfe

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI

a. Perubahan eliminasi urine dan kerusakan integritas kulit R/T pembuatan saluran luar abdominal untuk urine.
Kriteria Evaluasi : berpartisipasi dalam aktivitas yang b/d perawatan ileostomi
Intervensi perawatan Ostomi :
a. Pasang alat ostomi yan tepat ukuran.
Rasional : mencegah iritasi pada kulit daerah sekitar ostomi
b. Bantu pasien melakukan perawatan ostomi secara mandiri
Rasional : mengembangkan teknik yang benar
c. Pantau proses penyembuhan luka insisi pada ostomi.
Rasional : mengembangkan intervensi dini terhadap kemungkinan komplikasi.
d. Anjurkan klien mengunjungi seseorang yang telah mengalami ostomi
Rasional : menurunkan nasietas dan ketakutan thd kemampuan beradaptasi
e. Ganti kantung ostomi sesuai kebutuhan
Rasional : memberi kesempatan dan penguatan terhadap prosedur mengganti kantong & mengevaluasi stoma
b. Resiko infeksi R/T pembedahan unuk eliminasi urine
Kriteria Evaluasi : tidak ada infeksi pada saluran kemih

Intervensi :
 Gunakan sabun antimicrobial untuk cuci tangan
Rasional : mencegah transmisi organisme.
 Pertahankan intake cairan adekuat
Rasional : meningkatkan aliran urine.
 Ajarkan klien cuci tangan
Rasional : memberikan informai ttg personal hygiene
 Ajarkan klien ttg gejala dan tanda infeksi serta anjurkan untuk melaporkannya.
Rasional : memberikan info untuk meningkatkan kepatuhan
 Ajarkan klien dan keluarga untuk sering mengalirkan kantong untuk mencegah refluks
Rasional : dapat mencegah infeksi
c. Kurang pengetahuan R/T kemoterapi dan imunoterapi
Kriteria Evaluasi : klien mengungkapkan jadwal pengobatan & tujuannya
Intervensi :
 Ajarkan klien dan klg prosedur dan tujuan terapi
Rasional : meningkatkan pemahaman dan menurunkan ansietas
 Gunakan teknik steril dalam kateterisasi
Rasional : mencegah infeksi
 Instruksikan klien untuk berkemih sebelum obat dimasukkan
Rasional : meningkatkan retensi obat
 Instruksikan untuk selalu mengubah posisi
Rasional : meningkatkan lapisan bagian dalm k.kemih dengan obat-obatan
 Instruksikan untuk menunggu berkemih selama beberapa jam
Rasional : memberikan kontak yang besar dari obat dgn permukan k.kemih
 Instruksikan klien untuk toileting dengan hati-hati
Rasional : mencegah pemajanan pada kemoterapi &imunoterapi yg dikeluarkan melalui urine
d. Gangguan citra tubuh R/Y diversi urinarius
Kriteria Evaluasi : citra diri meningkat, terpelihara dan terjaga
Intervensi :
 Anjurkan klien utnuk mengungkapkan perasaan mengenai ostomi dan Ca kandung kemih dan dampak yg diharapkan pada gaya hidup
Rasional : meningkatkan integrasi dari perubahan ke dalam gaya tubuh
 Evaluasi perasaan klien mengenai diversi urinarius & efeknya, identitas seksual, hubungan dan citra diri
Rasional : sebagai data untuk merumuskan rencana askep
 Bantu untuk memisahkan penampilan fisik dan perasaan kesehatan
Rasional : meningkatkan citra diri
 Berikan kesempatan untuk berduka atas kehilangan fx k.kemih
Rasional : memberi waktu untuk mengatasi kehilangan
 Izinkan klien untuk ventilasi emosi seperti marah dan rasa bersalah
Rasional : meningkatkan koping
 Pantau apakah klien dapat melihat ostominya
Rasional : ketidakmampuan memandang ostominya mengindikasikan kesulitan koping.
e. Nyeri berhubungan dengan obstruksi urine dan metastasi retroperitoneal atau tulang.
 Kaji nyeri : karakteristik, intensitas, lamanya dan faktor yang mempengaruhi dan menghilangkannya.
Rasional : Nyeri panggul disebabkan oleh obstruksi yang terjadi pada satu sisi, nyeri tidak hilang dngan perubahan posisi atau istirahat
 Persiapkan pasien untuk dilakukan reseksi tumor kandung kemih atau sistektomi sebagian atau radikal sesuai order.
Rasional : Resiko tumor kandung kemih menghilangkan nyeri pannggul karena sumber obstruksi dikeluarkan
 Atur pemberian kemoterapai atau radioterapi sesuai order.
Rasional : Kemoterapi atau radioteapi menghilangkan nyeri tulang dengan mengurangi atau menghilangkan tumor metastase
 Atur dan ajarkan pasien pengaturan anlgesik atau narkotik untuk nyeri.
Rasional : Terapi bisa menghilangkan nyeri panggul melalui atau dengan cara mengurangi ukuran tumor sehingga dengan begitu menghilangkan obstruksi
 Beri kompres panas pada daerah yang tidak nyaman.
Rasional : Pemanasan lokal bisa menghilangkan ketidaknyamanan sehubungan dengan obstruksi
 Gunakan terapi non farmakologis untuk menghilangkan nyeri seperti batasi pergerakan yang berlebihan dan posisi untuk meningkarkan kenyamaan.
Rasional : Meningkatkan kenyamanan dan menghilangkan nyeri.
f. Gangguan perfusi jaringan : perifer, kandung kemih berhubungan dengan kanker kandung kemih atau efek radioterapi.
 Ajarkan pasien memonitor urinenya dan segera lapor dokter atau perawat jika terjadi perdarahan yang berlebihan.
Rasional : Hematuri bisa tejadi pada pasien dengan ca buli dan setelah TUR serta kemoterapi intravesikal.
 Ajarkan untuk membedakan urin yang mengandung darah yaitu berwarna pink dan darah segar yang berwarna merah terang.
Rasional : Urine warna pink terjadi setelah kemoterapi atau reseksi, darah merah terang indikasi perdarahan yang berlebihan.
 Persiapkan pasien untuk dilakukan sistogram
Rasional : Sistogram untuk mendeteksi refluks vesika ureter.
 Monitor pasien setelah dilakukan tindakan seperti hematuri, urine, Hb, Ht, dan tanda vital, persiapkan pasien untuk pemberian formalin 1-10% secara intravesikal dibawah anastesi umum atau regional.
Rasional : Larutan formalin 1-10% dipersiapkan dari gas formalin 37 % dalam air steril.
g. Cemas berhubungan dengan prognosis tumor kandung kemih pada tahap lanjut.
 Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
Rasional : Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi
 Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
Rasional : Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
 Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
Rasional : Dapat menurunkan kecemasan klien
 Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
Rasional : Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya
 Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
Rasional : Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/ memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
 Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
Rasional : Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga
 Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
 Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
Rasional : Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.