A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)
B Pengkajian
a. Identitas:
b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak
c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS
d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan
Data Etiologi Diagnose
S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal
O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak
Dekompensasi ventrikel kiri
Bendungan paru
(odem paru) Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri
(b) Sistem kardiovaskuler
Data Etologi Diagnose
S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s
O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - - Kap.refill > 1-2dt
+ +
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung
(c) Rasa aman
Data Etiologi Diagnosis
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol
Resiko terjadi trauma
Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas
Cemas b.d ancaman terhadap kematian
S : Gelisah,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang Ruangan dengan berbagai alat
Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa
Lingkungan yang asing
cemas
Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal
C. Rencana Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan Rasional
- Berikan posisi syok
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit
- Foto thorak
- EKG
- Lanoxin IV 1 ampul
- Lasix 1 ampul
- Observasi produksi urin dan balance cairan
- Periksan DL - Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan Rasionalisasi
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan - Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan
Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Mencegah selang ETT tercabut
- Evaluasi keefektifan pola nafas
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma
- Kolaborasi penggunaan sedasi
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan oral hygiene setiap hari
- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Kolaborasi pemberian antibiotika
- -
- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien
- Untuk mencegah trauma
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah fighting
- Monitor dini terjadini infeksi skunder
- Mencegah infeksi skunder
- Menjamin selang ventilator steril
- Sebagai profilaksis
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien - Membinan hubungan saling percaya
- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.
Daftar pustaka :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Tn DS
Umur : 52 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan
Alamat : Mojosari, Mojokerto
Penanggung : Biaya sendiri
b. Keluhan utama : -
c. Riwayat keperawatan
Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-).
d. Data keperawatan
(a). Sistem respirasi
Data Etiologi Diagnose
S : -
O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan ventilator dengan mode CPAP , Fi O2 40 %, PEEP 5, EMV 10, I:E 1 : 2; RR :20 X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek menelan baik
BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4
HCO3:23,2; BE:-0,4; cyanoisis (-),,SpO2 100 %,, Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru., jantung tampak membesar Terpasang ETT
Produksi sekret banyak
Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas
Dekompensasi ventrikel kiri
Bendungan paru
(odem paru)
ventilasi tidak optimal
Hipoksia Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri
(b) Sistem kardiovaskuler
Data Etologi Diagnose
S : -
O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2 ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,, bergeeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki (-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb :12,8 HR: 132 X/mnt, T : 130/89 mm Hg,
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung
(c) Rasa aman
Data Etiologi Diagnosis
S : -
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol
Resiko terjadi trauma
Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas
S : -,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah, tidak mampu mengungkapkan keinginnaya secara verbal Ruangan dengan berbagai alat
Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa, Lingkungan yang asing
cemas
Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal
Terpasang infus pd kaki kanan. Terpasang kateter Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka tempat insersi alat perawatan
B. Rencana Tindakan
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan Rasionalisasi
- Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan setelah suction.
- Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2 jam
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan - Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SpO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2,
- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-)
Rencana Tindakan Rasional
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill dan suhu acral setiap jam
- Lakukan balance cairan @ 24 jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam
- Foto thorak
- EKG
- Captopril 3 X 25 mg
- ISDN 3 X 5 mg
- Spironelacton 1 X 50 mg
- Lasix 1 ampul
- KSR 3 X 1 tab
- Observasi produksi urin dan balance cairan
- Periksan DL
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi
- Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungsi jantung
- menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung berkurang.
- Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot jantung.
- Menceggah Asidosis metabolik
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
- Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi otot jantung
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.
Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Mencegah selang ETT tercabut
- Evaluasi keefektifan pola nafas
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan oral hygiene setiap hari
-
- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien
- Untuk mencegah trauma
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah fighting
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien - Membinan hubungan saling percaya
- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.
Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatan
Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder
Tindakan Rasional
-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Lakukan perawatan infus @ 24 jam
- Lakukan perawatan kateter @ jam
- Cek suhu tubuh @ 8 jam
- Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
- Mandikan klien 2 X seharil
- Lakukan oral hygiene @ 24 jam
- Mencegah infeksi skunder pd salnaf
- Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus
- Mencegah infeksi pada traktus urinarius
- Sebagai salah satu indikator tjd infeksi
- Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri serta ggn fungsi.
- Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.
C.Tindakan keperawatan
DX TGL/JAM TINDAKAN HASIL
1 20-8-2001
- Melakukan auskultasi bunyi nafas
- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
Klien dalam posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih
Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
Klien dalam posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih
2 20-8-2001
- Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
- Memeriksa adanya Cyanosis
- - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,.
- Memonitor SpO2
- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor SpO2
- Memeriksa adanya Cyanosis
- Ventilator sudah terseting
- Bahan lab sudah terambil
-Ventilator sudah terseting SpO2 98 %
Monitor sudah terseting
SpO2 98%
Cyanosis (-)
Nafas spontan lemah
SpO2 100%
Darah arteri sudah terambil
SpO2 100%
cyanoisis (-)
Nafas spontan lemah
SpO2 100%
cyanoisis (-)
3 20-8-2001
Melakukan balance cairan
- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG dan suara jantung
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul
Mengobservasi vital sign
- Melakukan balance cairan
- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul
Input : 1500 Oput : 1200
Infus lancar
PVC S1S2 normal
Obat masuk alergi (-)
Alergi (+)
Input : 1500 Oput : 1200
Infus lancar
PVC
Obat masuk alergi (-)
Alergi (+)
4 20-8-2001
Melakukan pemeriksaan ventilator
- Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
Melakukan pemeriksaan ventilator
- epertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia
Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas sesuai
Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia
Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas sesuai
5 20-8-2001
Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur
Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur
Klien setuju
Klien setuju
Klien setuju
Klien setuju
6 20-8-2001
- Memperhatikan keluhan klien
- Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Memberikan suport mental
- Memberika informasi tentang perkembangan keadaan klien sekarang
-
Klien tenang
Klien bercerita tentang penyakitnya
Klien optimis
Klien paham dan tampak tenang
7 20-8-2001
- Melakukan oral hygiene
- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
- Merawat infus
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh
- Melakukan oral hygiene
- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
- Merawat infus
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh
Mulut bersih
Tanda radang (-)
Infus dan kateter terawat
S ; 36,7 o C
Mulut bersih
Tanda radang (-)
Infus dan kateter terawat
S ; 36,7 o C
D. Evaluasi
DIAGNOSE PERKEMBANGAN
Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas 22-8-2001 Pk.09.00
S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan
O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)
Gangguan pertukaran gas 22-8-2001 Pk 09.00
S : sesak (-)
O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2 100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE : 3 RR : 16X
A : Masalah teratasi
P : Lakukan perawatan di ruang jantung
Resiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk.09.00
S : pusing (-), berdebar (-),
O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung
Ggn pola nafas 22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien merasa lebih lega
O : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)
A :Masalah tidak terjadi
P : -
Resiko terjadi taruma 22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien nyaman
O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada
A : Masalah tidak terjadi
P : -
Kecemasan 21-8-2001 Pk 11.00
S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh
O : Klien komunikatif dan tampak tenang
A : Masalah teratasi
P :-
Resiko terjadi infeksi S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas
O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C
A : Masalah tidak terjadi
P : lanjutkan perawatan di ICCU
LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : RD
Umur : 5 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke : Pertama
Alamat : Rejo Agung, Gempol , Pasuruan
Penanggung : Orang tua ( Benny D.W)
b. Riwayat Keperawatan
Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk 23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik.
c. Pengkajian persistem
(a) Pernafasan
S : -
O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV PS 20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X, Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-),
Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas,
BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2 177,9 mm Hg
(b) Kardiovaskuler
S : -
O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-), Capillari refill 2 dt, S : 36,6 o C,
Hb : 12,4 g/dl
HbO2 : 95,3 %
EKG : Lead II Sinus
(c) Neurologi
S : -
O : GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia (-), lateralisasi (-), RF
RF - - , Rp - -
- - - -
(d) Perkemihan
S : -
O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat
(e) Pencernaan
S : -
O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-), sementara
puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan.
(f) Muskuloskeletal
S : -
O : Kekuatan otot 000 000, tulang intak
000 000
(g). Psikologis
S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya.
O : Tampak kusut, tampak kebingungan,
Therapi:
- Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam
- Sonde pediasure : 6 X 50 cc
- Ampicillin 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 250 mg
- Alinamin F 3 X 1 amp
- Bisolvon 3 X 1 tab
- Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto
B. Analisa Masalah
Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan:
1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Ggn komunikasi verbal
5. Resiko tinggi terjadi infeksi
6. Resiko terjadi trauma
7. Resiko terjadi disuse syndrome
8. Kecemasan pada orang tua
C. Rencana Keperawatan
Dx 1. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi
Tindakan:
- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam
- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction
- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 < 95 %
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab
Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai efek adanya atelektasis paru
Tujuan : Setelah dirawat
- BGA dalam batas normal
- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %
Tindakan:
- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
- Monitor SpO2 setiap jam
- Monitor respirasi dan cyanosis
- Kolaborasi :
Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
Analisa hasil BGA
Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus
Tujuan : setelah dirawat diharapkan
- Tanda-tanda infeksi (-)
leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-),
Suhu tubuh 36,5-37 oC
Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)
Tindakan
- Rawat ETT setiap hari
-Lakukan prinsip steril pada saat suction
- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari
- Ganti kateter setiap 72 jam
- Kolaborasi :
Pengggantian ETT dengan Tracheostomi
Penggantian insersi surflo dengan vanocath
Pemeriksaan leuko
Pemeriksaan albumin
Lab UL
Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg
Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS
Tujuan : Setelah dirawat
-Kontraktur (-)
- Nutrisi terpenuhi
- Bab dan bak terbantu
- Personal hygiene baik
Tindakan:
- Bantu Bab dab Bak
- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
- Mandikan klien setiap hari
- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam
- Berikan latihan pasif 2 kali sehari
- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik
- Monitor status neurologi setiap 8 jam
- Kolaborasi:
Alinamin F 3 X 1 ampul
Sonde pediasuer 6 X 50 cc
Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis
Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama
Tujuan :
- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
Tindakan :
- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.
- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath
- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
D. Tindakan Keperawatan
TGL/JAM TINDAKAN PELAKSANA
Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/-
Melakukan fisiotherapi nafas dan suction
(Sekret banyak warna putih)
Memiringkan klien kekiri
Melakukan oral hygiene (Mulut bersih)
Merawat infus dan cateter
(Kateter dan infus terawat, tanda radang (-))
Mengambil bahan lab DL, GDA dan albumin
Injeksi ampicilin 500 mg
Alinamin F 1 ampul
Mengecek persiapan tracheostomi:
- Informed concent (+)
- Canul tracheostomi no 6 sudah ada
- Keluarga sudah siap
- Menunggu konfirmasi dari OK lt V
Observasi vital sign
HR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99 %,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jam
Airway lancar
- Sekret bersih
- Saliva mengalir kesamping
- SpO2 100 %
- Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/- Wayan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar