askep vertigo

LAPORAN PENDAHULUAN

VERTIGO

A. LANDASAN TEORI MEDIS

1. I. Pengertian

Perkataan vertigo berasal dari bahasa Yunani vertere yang artinya memutar. Pengertian vertigo adalah : sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya, dapat disertai gejala lain, terutama dari jaringan otonomik akibat gangguan alat keseimbangan tubuh Vertigo mungkin bukan hanya terdiri dari satu gejala pusing saja, melainkan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari gejala somatic (nistagmus, unstable), otonomik (pucat, peluh dingin,mual, muntah) dan pusing.

1. II. Etiologi

Menurut (Burton, 1990 : 170) yaitu :

1. Lesi vestibular :

• Fisiologik
• Labirinitis
• Menière
• Obat ; misalnya quinine, salisilat.
• Otitis media
• “Motion sickness”
• “Benign post-traumatic positional vertigo”

1. Lesi saraf vestibularis

• Neuroma akustik
• Obat ; misalnya streptomycin
• Neuronitis
• vestibular

1. Lesi batang otak, serebelum atau lobus temporal

• Infark atau perdarahan pons
• Insufisiensi vertebro-basilar
• Migraine arteri basilaris
• Sklerosi diseminata
• Tumor
• Siringobulbia
• Epilepsy lobus temporal

Menurut

1. Penyakit Sistem Vestibuler Perifer :

• Telinga bagian luar : serumen, benda asing.
• Telinga bagian tengah: retraksi membran timpani, otitis media purulenta akuta, otitis media dengan efusi, labirintitis, kolesteatoma, rudapaksa dengan perdarahan.
• Telinga bagian dalam: labirintitis akuta toksika, trauma, serangan vaskular, alergi, hidrops labirin (morbus Meniere ), mabuk gerakan, vertigo postural.
• Nervus VIII. : infeksi, trauma, tumor.
• Inti Vestibularis: infeksi, trauma, perdarahan, trombosis arteria serebeli posterior inferior, tumor, sklerosis multipleks.

1. Penyakit SSP :

• Hipoksia Iskemia otak. : Hipertensi kronis, arterios-klerosis, anemia, hipertensi kardiovaskular, fibrilasi atrium paroksismal, stenosis dan insufisiensi aorta, sindrom sinus karotis, sinkop, hipotensi ortostatik, blok jantung.
• Infeksi : meningitis, ensefalitis, abses, lues.
• Trauma kepala/ labirin.
• Tumor.
• Migren.
• Epilepsi.

1. Kelainan endokrin: hipotiroid, hipoglikemi, hipoparatiroid, tumor medula adrenal, keadaan menstruasi-hamil-menopause.
2. Kelainan psikiatrik: depresi, neurosa cemas, sindrom hiperventilasi, fobia.
3. Kelainan mata: kelainan proprioseptik.
4. Intoksikasi.

1. III. Patofisiologi

Vertigo timbul jika terdapat ketidakcocokan informasi aferen yang disampaikan ke pusat kesadaran. Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N. III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis.
Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.
Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom; di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala lainnya.

1. IV. Klasifikasi Vertigo

Berdasarkan gejala klinisnya, vertigo dapat dibagi atas beberapa kelompok :

1. Vertigo paroksismal

Yaitu vertigo yang serangannya datang mendadak, berlangsung beberapa menit atau hari, kemudian menghilang sempurna; tetapi suatu ketika serangan tersebut dapat muncul lagi. Di antara serangan, penderita sama sekali bebas keluhan. Vertigo jenis ini dibedakan menjadi :

o Yang disertai keluhan telinga :

Termasuk kelompok ini adalah : Morbus Meniere, Arakhnoiditis pontoserebelaris, Sindrom Lermoyes, Sindrom Cogan, tumor fossa crania posterior, kelainan gigi/ odontogen.

o Yang tanpa disertai keluhan telinga :
Termasuk di sini adalah : Serangan iskemi sepintas arteria vertebrobasilaris, Epilepsi, Migren ekuivalen, Vertigo pada anak (Vertigo de L’enfance), Labirin picu (trigger labyrinth).

o Yang timbulnya dipengaruhi oleh perubahan posisi :
Termasuk di sini adalah : Vertigo posisional paroksismal laten, Vertigo posisional paroksismal benigna.

1. Vertigo kronis
   Yaitu vertigo yang menetap, keluhannya konstan tanpa (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004: 47) serangan akut, dibedakan menjadi:

o Yang disertai keluhan telinga : Otitis media kronika, meningitis Tb, labirintitis kronis, Lues serebri, lesi labirin akibat bahan ototoksik, tumor serebelopontin.

o Tanpa keluhan telinga : Kontusio serebri, ensefalitis pontis, sindrom pasca komosio, pelagra, siringobulbi, hipoglikemi, sklerosis multipel, kelainan okuler, intoksikasi obat, kelainan psikis, kelainan kardiovaskuler, kelainan endokrin.

o Vertigo yang dipengaruhi posisi : Hipotensi ortostatik, Vertigo servikalis.

1. Vertigo yang serangannya mendadak/akut, kemudian berangsur-angsur mengurang, dibedakan menjadi :

o Disertai keluhan telinga : Trauma labirin, herpes zoster otikus, labirintitis akuta, perdarahan labirin, neuritis n.VIII, cedera pada auditiva interna/arteria vestibulokoklearis.

o Tanpa keluhan telinga : Neuronitis vestibularis, sindrom arteria vestibularis anterior, ensefalitis vestibularis, vertigo epidemika, sklerosis multipleks, hematobulbi, sumbatan arteria serebeli inferior posterior.

Ada pula yang membagi vertigo menjadi :

1. Vertigo Vestibuler: akibat kelainan sistem vestibuler.
2. Vertigo Non Vestibuler: akibat kelainan sistem somatosensorik dan visual
3. 
   
4. V. Manifestasi klinik

Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi lemah, puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis.

1. VI. * Pemerikasaan Penunjang
2. Pemeriksaan fisik :

• Pemeriksaan mata
• Pemeriksaan alat keseimbangan tubuh
• Pemeriksaan neurologik
• Pemeriksaan otologik
• Pemeriksaan fisik umum.

1. Pemeriksaan khusus :

• ENG
• Audiometri dan BAEP
• Psikiatrik

1. Pemeriksaan tambahan :

• Laboratorium
• Radiologik dan Imaging
• EEG, EMG, dan EKG.

1. VII. Penatalaksanaan Medis

Terapi menurut (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004: 48) : Terdiri dari :

1. Terapi kausal
2. Terapi simtomatik
3. Terapi rehabilitatif.

B. LANDASAN TEORI KEPERAWATAN

I. Pengkajian

Aktivitas / Istirahat

o Letih, lemah, malaise

o Keterbatasan gerak

o Ketegangan mata, kesulitan membaca

o Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala.

o Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja) atau karena perubahan cuaca.

Sirkulasi

o Riwayat hypertensi

o Denyutan vaskuler, misal daerah temporal.

o Pucat, wajah tampak kemerahan.

Integritas Ego

o Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu

o Perubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi

o Kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala

o Mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik).

Makanan dan cairan

o Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang, keju, alkohol, anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk, saus, hotdog, MSG (pada migrain).

o Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri)

o Penurunan berat badan

Neurosensoris

o Pening, disorientasi (selama sakit kepala)

o Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke.

o Aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus.

o Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis.

o Parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore

o Perubahan pada pola bicara/pola pikir

o Mudah terangsang, peka terhadap stimulus.

o Penurunan refleks tendon dalam

o Papiledema.

Nyeri/ kenyamanan

o Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal migrain, ketegangan otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis.

o Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah.

o Fokus menyempit

o Fokus pada diri sendiri

o Respon emosional / perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah.

o Otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal.

Keamanan

o Riwayat alergi atau reaksi alergi

o Demam (sakit kepala)

o Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis

o Drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus).

Interaksi sosial

o Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang berhubungan dengan penyakit.

Penyuluhan / pembelajaran

o Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga

o Penggunaan alcohol/obat lain termasuk kafein. Kontrasepsi oral/hormone, menopause.

II. Diagnosa Keperawatan (Doengoes, 1999:2021)

1. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf, vasospressor, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan nyeri yang dipengaruhi oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola tidur, gelisah.

Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang

Kriteria Hasil :

o Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang

o Tanda-tanda vital normal

o pasien tampak tenang dan rileks.

Intervensi	Rasional
o Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri. o Anjurkan klien istirahat ditempat tidur o Atur posisi pasien senyaman mungkin o Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam o Kolaborasi untuk pemberian analgetik.	o Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. o istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri. o posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta mengurangi nyeri. o relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman. o analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman

2. Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat, kelebihan beban kerja.

Tujuan : koping individu menjadi lebih adekuat
Kriteria Hasil :

o Mengidentifikasi prilaku yang tidak efektif

o Mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping yang di miliki.

o Mengkaji situasi saat ini yang akurat

o Menunjukkan perubahan gaya hidup yang diperlukan atau situasi yang tepat.

Intervensi	Rasional
o Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum. o Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya. o Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan hasil yang diharapkan o Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari kegiatan yang dapat diajarkan.	o Mengenal sejauh dan mengidentifikasi penyimpangan fungsi fisiologis tubuh dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. o klien akan merasakan kelegaan setelah mengungkapkan segala perasaannya dan menjadi lebih tenang. o agar klien mengetahui kondisi dan pengobatan yang diterimanya, dan memberikan klien harapan dan semangat untuk pulih. o membuat klien merasa lebih berarti dan dihargai.

3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi dan kurang mengingat ditandai oleh memintanya informasi, ketidak-adekuatannya mengikuti instruksi.

Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Kriteria Hasil :

o Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.

o Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.

Intervensi

Rasional

o Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya. o Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang. o Diskusikan penyebab individual dari sakit kepala bila diketahui. o Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan. o Diskusikan mengenai pentingnya posisi atau letak tubuh yang normal o Anjurkan pasien untuk selalu memperhatikan sakit kepala yang dialaminya dan faktor-faktor yang berhubungan.

o megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya o dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas. o untuk mengurangi kecemasan klien serta menambah pengetahuan klien tetang penyakitnya. o mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan. o agar klien mampu melakukan dan merubah posisi/letak tubuh yang kurang baik. o dengan memperhatikan faktor yang berhubungan klien dapat mengurangi sakit kepala sendiri dengan tindakan sederhana, seperti berbaring, beristirahat pada saat serangan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Nn. F. L DIRUANG INTERNA (VIP MATAHARI)

RS ALFATAH AMBON

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (VERTIGO)

1. PENGKAJIAN DATA
2. Identitas Klien

Nama : Ny. N

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Waihaong

Tanggal Masuk RS : 08 – 10 – 2010, Pkl. 23. 10 WIT

Tanggal Pengkajian : 09 – 10 – 2010, Pkl. 09. 10 WIT

No. Register : 290114

Diagnose Medis : Vertigo

Ruangan : Teratai

Nama Penangguang Jawab : Tn. H

Alamat : Waihaong

1. Riwayat Keperawatan
   1. Keluhan utama masuk RS : Nyeri kepala/sakit kepala
   2. Keluhan utama pengkajian: Nyeri kepala/sakit kepala
   3. Keluhan yang menyertai : Badan lemas, gelisah, kurang nafsu makan, rasa kepala berat, pusing, perasaan berputar bila berdiri, belakang kepala tegang, mual, muntah ±2x.

1. Riwayat kesehatan utama
   1. Penyebab / factor Pencetus : Aktifitas kerja yang berlebihan
   2. Sifat keluhan : Hilang timbul
   3. Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala
   4. Skala keluhan : Sedang (4)
   5. Berlangsung selama : ± 5-10 menit
   6. Hal – hal yang :

ü Memberatkan : Pada saat aktifitas berlebihan

ü Meringankan : Tidak beraktivitas/berbaring ( istirahat )

1. Catatan kronologis : ± 2 minggu yang lalu pasien sudah merasakan sakit kepala tetapi masih bisa diatasi dengan minum obat sakit kepala yaitu bodrex. Setelah itu sakit kepala sudah mulai berkurang. Tetapi pada tanggal 8 oktober 2010, jam 03.30, sakit kepala pasien kambuh lagi. Pasien minum obat lagi tapi tidak sembuh juga maka anak pasien membawa ibunya ke RSU Alfatah ambon dan tiba di IGD langsung ditangani oleh dokter dan di beri terapi :

ü IVFD RL : D5% 1 : 3 30 tts/mnt

ü Inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv

ü Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv

ü Inj. Ulceranin 1 amp/12jam/iv

Therapy oral :

ü Merislon 3 x 1 tab

Kemudian pasien di bawa ke bangsal Interna ruang Teratai, tiba diruangan pukul 23.30 wit dengan :

ü Kesadaran compos mentis

ü KU lemah

ü TD : 110/80 mmHg

ü S : 36,5⁰C

ü N : 120 x/mnt

ü R : 20 x/mnt.

1. Riwayat kesehatan masa lalu
   1. Pasien tidak pernah masuk RS sebelumya
   2. Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
   3. Tidak ada riwayat alergi.
   4. Pasien pernah merasakan pusing sebelumnya.

1. Riwayat kesehatan keluarga
   1. Anggota keluarga tidak menderita penyakit yang sama
   2. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
   3. Genogram 3 generasi

x

x

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

——– : Tinggal serumah

: Ikatan keluarga

: Meninggal

? : Lupa

1. Pengkajian psikososial
   1. Persepsi pasien terhadap keadaannya : pasien menganggap semua yang dideritanya sekarang karena aktifitas dan beban kerja yang berlebihan
   2. Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan selama di rawat di RS baik
   3. Harapan pasien terhadap kesehatannya agar cepat sembuh dan kembali bekerja seperti biasanya

1. Keadaan spiritual pasien
   1. Kesadaran menjalankan ibadah : pasien jarang melakukan sholat karena kerja terus
   2. Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan keagamaan
   3. Pasien yakin dan percaya pada Tuhan bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan kembali bekerja lagi seperti biasanya

1. Keadaan lingkungan perumahan pasien
   1. Status rumah : tinggal bersama keluarga
   2. Kebersihan rumah : pasien dan keluarga mengatakan rumahnya bersih
   3. Kemampuan koping
      1. Pasien gelisah dengan penyakitnya

1. Pola kegiatan Sehari – hari

Kegiatan	Sebelum sakit	Saat sakit
Pola Makan ü Frekuensi ü Waktu makan ü Porsi makan yang dihabiskan ü Jenis makanan ü Makanan pantang / tidak disukai ü Keluhan Pola Minum ü Frekuensi ü Jenis minuman yang disukai ü Jenis minuman yang tidak disukai ü Perubahan selama sakit ü Komentar Pola eliminasi BAK ü Frekuensi ü Warna ü Bau ü Kesulitan dalam berkemih ü Perubahan setelah sakit ü Keluhan BAB : ü Frekuensi BAB dalam sehari ü Warna ü Konsistensi ü Komentar Istirahat Dan Tidur ü Tidur malam ü Tidur siang ü Apakah mudah terbangun ü Apa yang dapat menolong untuk tidur nyenyak ü Komentar	3 x sehari Pagi, siang, malam 1 porsi Nasi, ikan, sayur Tidak ada Tidak Ada 7 – 9 gelas / hr Air putih, teh gula Tidak ada Tidak ada Tidak ada keluhan 2 – 3 x/hari Kuning Pesing Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1 -2 x/hari Kuning kecoklatan Lembek Tidak ada keluhan ± 7 – 8 jam ± 1 – 2 jam Tidak Dalam keadaan tenang Tidak ada keluhan	3x sehari Pagi, siang, malam 1/2 porsi Bubur, telur Tidak ada kurang nafsu makan 3 – 4 gelas / hr Air putih Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1 x/hari Kuning Pesing Tidak ada Tidak ada Tidak ada Belum BAB - - Tidak ada keluhan ± 5 – 6 jam ± 1 jam Tidak Dalam suasana tenang, Pasien mengatakan susah tidur jika sakit kepala

1. Pemeriksaan Fisik Umum
   1. Pengamatan Umum

Keadaan umum : Lemah

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Ketangkapan : Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik

1. Tanda – tanda Vital

TD : 100 / 70 mmHg

Nadi : 80 x / m

Pernapasan : 20 x / m

Suhu pada aksila : 36,5 °C

1. Pemeriksaan Fisik Neurologis
   1. Tingkat kesadaran

• Secara responsitifitas : Respon baik
• Dengan mengggunakan GCS : E4 M6 V5

1. Status mental

• Afek : ekspresi wajah agak meringis dan pasien dapat mengungkapkan perasaannya sehubungan dengan sakit yang dialami
• Berfikir : kemampuan berpikir (intelektual) pasien baik
• Bahasa : baik, pasien dapat bicara spontan, menyebut nama dan menjawab pertanyaan
• Memori : baik, pasien dapat menceritakan kembali kejadian waktu pasien pertama kali merasakan sakit kepalanya.

1. Gerakan

• Gerakan mata : baik
• Makan : mengunyah dan menelan baik tetapi terkadang pasien merasa mual dan kadang muntah sehingga pasien tidak mau makan
• Bergerak : bila bergerak pasien merasa pusing dan sakit kepala
• Berjalan : pasien berjalan tegak dan seimbang tetapi harus di bantu karena pusing dan kelemahan otot
• Berbicara : kata-kata yang diucapkan pasien dapat dimengerti

1. Sensasi

• Peraba : pasien dapat merasakan sentuhan, nyeri dan membedakan suhu
• Pembauan : baik, pasien dapat mencium dan membedakan bau
• Pendengaran : baik
• Pengecapan : baik

1. Regulasi integrasi
   1. Pernapasan

• Kecepatan : 20 x/mnt
• Irama : teratur
• Bunyi napas : vesikuler

1. Sirkulasi

• TD : 100/70 mmHg
• Warna ekstremitas : tidak anemis

1. Eliminasi

• Tidak ada kesulitan BAB/BAK

1. Emosi

• Dapat terkontrol dengan baik

1. Status neurologis

• Tingkat kesadaran : compos mentis
• Penampilan : baik
• Koordinasi : baik
• Memori : baik
• Orientasi : baik
• Kejang-kejang : tidak ada

1. Mengkaji otot

• Kemampuan mengubah posisi : pasien dapat mengubah posisinya dengan baik
• Kekuatan otot : lemah

1. Mengkaji cara berjalan

• Langkah dan irama : pasien berjalan kadang-kadang masih membutuhkan bantuan dari keluarga
• Keterbatasan gerak : ada, terpasang IVFD

1. Tindakan medis/pengobatan

• IVFD RL : D5% 1 : 3 30 tts/mnt
• Inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv
• Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv
• Inj. Ulceranin 1 amp/12jam/iv

Therapy oral :

• Merislon 3 x 1 tab

1. Pemeriksaan diagnostik

• Hb : 12,4 gr/dl (N : 10-14 gr/dl)
• Leuco : 9000 mm³ (N : 4000-10000 mm³)

1. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif pasien mengatakan :

ü Nyeri kepala/sakit kepala

ü Badan lemas

ü Rasa kepala berat

ü Pusing

ü Sifat keluhan : Hilang timbul

ü Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala

ü Skala keluhan : Sedang (5)

ü Berlangsung selama : ± 5-10 menit

ü Perasaan berputar bila berdiri

ü Kurang nafsu makan

ü Belakang kepala tegang

ü Mual

ü Muntah ±2x

Data Objektif

ü Gelisah

ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi

ü Keadaan umum Lemah

ü TD : 100 / 70 mmHg

ü Kekuatan otot lemah

ü Ekspresi wajah agak meringis

1. ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
DS Pasien mengatakan : ü Nyeri kepala/sakit kepala ü Rasa kepala berat ü Pusing ü Sifat keluhan : Hilang timbul ü Lokasi dan penyebaran: Seluruh kepala ü Skala keluhan : Sedang (5) ü Berlangsung selama : ± 5-10 menit ü Perasaan berputar bila berdiri ü Belakang kepala tegang DO: ü Gelisah ü Cemas ü Ekspresi wajah agak meringis DS : Pasien mengatakan ü Kurang nafsu makan ü Mual ü Muntah ±2x DO : ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi ü Keadaan umum Lemah ü Kekuatan otot Lemah DS : Pasien mengatakan ü Pusing DO : ü Gelisah ü Cemas	Stress dan ketegangan Intake yang tidak adekuat, anoreksia Ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat	Nyeri akut Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Koping individual tak efektif

1. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d stress dan ketegangan yang ditandai dengan :

DS keluarga mengatakan :

ü Nyeri kepala/sakit kepala

ü Rasa kepala berat

ü Pusing

ü Sifat keluhan : Hilang timbul

ü Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala

ü Skala keluhan : sedang (5)

ü Berlangsung selama : ± 5-10 menit

ü Perasaan berputar bila berdiri

ü Belakang kepala tegang

DO:

ü Gelisah

ü Cemas

ü Ekspresi wajah agak meringis

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia yang ditandai dengan :

DS : Keluarga mengatakan

ü Kurang nafsu makan

ü Mual

ü Muntah ±2x

DO :

ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi

ü Keadaan umum Lemah

ü Kekuatan otot Lemah

1. Koping individual tak efektif b/d ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat yang ditandai dengan :

DS : Keluarga mengatakan

ü Pusing

DO :

ü Gelisah

ü Cemas

1. PRIORITAS MASALAH
2. Nyeri akut b/d stress dan ketegangan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia
4. Koping individual tak efektif b/d ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat

Nama : Ny.N Umur : 53 Tahun Jk : Perempuan

Nursing care planning

Ruangan : Teratai Bangsal : Interna Diagnosa Medis : Vertigo

No	Diagnosa keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1 2 3	Nyeri akut b/d stress dan ketegangan yang ditandai dengan : DS keluarga mengatakan : ü Nyeri kepala/sakit kepala ü Rasa kepala berat ü Pusing ü Sifat keluhan : Hilang timbul ü Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala ü Skala keluhan : sedang (5) ü Berlangsung selama : ± 5 menit ü Perasaan berputar bila berdiri ü Belakang kepala tegang DO: ü Gelisah ü Cemas ü Ekspresi wajah agak meringis Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia yang ditandai dengan : DS : Keluarga mengatakan ü Kurang nafsu makan ü Mual ü Muntah ±2x DO : ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi ü Keadaan umum Lemah ü Kekuatan otot Lemah Koping individual tak efektif b/d ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat yang ditandai dengan : DS : Keluarga mengatakan ü Pusing DO : ü Gelisah ü Cemas	Nyeri teratasi dengan krietria : ü Nyeri hilang ü Skala nyeri 0 ü Tidak pusing ü Tidak gelisah dan cemas ü Ekspresi wajah ceria Kebutuhan nutrisi adekuat dengan criteria : ü Nafsu makan membaik ü Mual dan muntah hilang ü Porsi yang disediakan dihabiskan Koping individu efektif dengan kriteria : ü Tidak pusing ü Tidak gelisah ü Tidak cemas	Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri Anjurkan klien istirahat ditempat tidur. Atur posisi pasien senyaman mungkin Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam Kolaborasi untuk pemberian analgetik. Ciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman Timbang dan catat BB dalam seminggu sekali Berikan perawatan mulut Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering dan anjurkan pasien untuk diet rendah gula Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian terapi diet yang sesuai indikasi Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antimietik Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum. Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan hasil yang diharapkan. Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari kegiatan yang dapat diajarkan.	Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri. posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta mengurangi nyeri. relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman. Dapat meningkatkan selera makan pasien dan mengurngi stimulus pusat muntah di medulla Memberikan informasi tentang keadekuatan masukan diet/penentuan pemenuhan kebutuhan nutrisi Mengurangi ketidaknyamanan yang b/d mual dan muntah. Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan Dapat mencegah peningkatan asam lambung dan diet rendah gula dapat mempercepat proses penyembuhan Dengan pemberian terapi dapat mencegah peningkatan kadar gula dalam darah Untuk menjaga hipersekresi asam lambung Mengenal sejauh mana dan mengidentifikasi penyimpangan fungsi fisiologis tubuh dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. klien akan merasakan kelegaan setelah mengungkapkan segala perasaannya dan menjadi lebih tenang. agar klien mengetahui kondisi dan pengobatan yang diterimanya, dan memberikan klien harapan dan semangat untuk pulih. membuat klien merasa lebih berarti dan dihargai.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1. 2. 3.	Tanggal 09-10-2010 Jam 10.30 wit Mengukur/memantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri Hasil: - Nyeri kepala - Skala nyeri: sedang (5) - Ekspresi wajah tampak meringis - Pusing - TD : 100/70 mmHg - Nadi : 80 x/m - Suhu : 37 0C - Respirasi : 20 x/m Jam 10.40 wit Menganjurkan dan membantu klien untuk istirahat ditempat tidur Hasil: - Klien istrahat ditempat tidur dengan posisi setengah duduk. Jam 11.20 wit Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik dengan melanjutkan terapi yang telah ada yaitu merislon tab Hasil: - Pasien minum obat dengan baik Tanggal 09-10-2010 Jam 11.10 wit Menciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman pada saat klien makan Hasil: - Lingkungan tenang dan bersih serta klien bisa makan Jam 11. 15 wit Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering dan menganjurkan pasien untuk diet rendah gula Hasil: - Porsi makan yang dihabiskan ¾ porsi - Klien masih mual Jam 11.20 wit Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antimietik yaitu pemberian injeksi ulceranin 1 amp/iv Hasil: - Obat diberikan dengan baik dan pasien tenang Tanggal 09-10-2010 Jam 10.50 wit Menyarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya Hasil: - Klien menceritakan masalah kerja yang terlalu banyak dilakukannya. Jam 10.55 wit Memberikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan hasil yang diharapkan dengan menyampaikan kepada klien bahwa penyebab sakit kepala klien adalah karena beban kerja yang berlebihan dan untuk tidak merasa sakit kepala harus dikurangi beban kerja yang selama ini dilakukan atau istrahat beberapa jam diantara waktu lowong kerja atau minta ijin istrahat beberapa hari di rumah.