BAB I
PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit kronik yang kompleks yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan berkembangnya komplikasi makrovaskler, mikrovaskuler dan neurologist (Barbara C Long, 1996).
Diabetes Melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smeltzer & Bare, 2002).
2. Anatomi Dan Fisiologi
Orang dengan metabolisme yang normal mampu mempertahankan kadar glukosa darah antara 70 – 110 mg/dl (euglikemia) dalam kondisi asupan makanan yang berbeda – beda. Pada orang non diabetik, kadar glukosa darah dapat meningkat antara 120 – 140 mg/dl setelah makan (postprantial), namun keadaan ini akan kembali menjadi normal dengan cepat, sedangkan kelebihan glukosa darah diambil dari darah dan disimpan sebagai glikogen dalam hati dan sel – sel otot (glikogenesis).
Kadar glukosa darah normal dipertahankan selama keadaan puasa karena glukosa dilepaskan dari cadangan – cadangan tubuh (glikogenolisis), dan glukosa yang baru dibentuk dari asam amino, laktat dan gliserol yang berasal dari trgliserida (glukoneogenesis). Normalisasi glukosa darah diatur oleh hormon – hormon.
Regulasi Hormonal Gula Darah
Dari lima hormon yang terlibat dalam regulasi kadar darah, hormon pancreas, insulin, merupakan satu – satunya hormon yang menurunkan glukosa darah (Glukagon, Growth hormon, epinephrine, dan glukokortikoid semuanya meningkatkan kadar gula darah).
Insulin dan glukagon diproduksi dalam pancreas, yang merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Pankreas terletak retroperitoneal di belakang lambung, dengan bagian kaput dan leher berada pada kurvatura duodenum, bagian korpus memanjang secara horizontal melintasi bagian dinding posterior abdomen, dan bagian kauda bersentuhan dengan limpa. Lebih dari 1 juta kumpulan sel – sel terletak menyebar dalam organ ini.
Tiga jenis sel – sel endokrin yaitu sel Alpha (a), yang mensekresi glukagon, sel beta (b), yang mensekresi insulin, delta (d), yang mensekresi gastrin dan somatostatin pancreas.
Insulin diperlukan untuk transport glukosa, asam amino, kalium dan fosfat melintasi membrane sel, khususnya sel – sel adiposa dan sel – sel otot yang sedang beristirahat. Insulin juga dibutuhkan untuk mengaktivasi enzim yang meningkatkan metabolisme intraseluler. Insulin menjalankan fungsinya dengan adanya model reseptor tertentu yaitu insulin akan berikatan dengan suatu reseptor pada membran plasma sel dan memulai suatu rangkaian aktivitas post reseptor yang diatur oleh second messenger, kemungkinannya berupa cyclic guanosine 3,5 – monophosphat (CGMP). Jika terdapat kekurangan insulin, sebagaimana halnya pada diabetes mellitus, hiperglikemia, peningkatan metabolisme lemak dan penurunan sintesa protein akan terjadi.
Insulin memiliki peranan metabolik yang utama selama “ keadaan makan “ sedangkan glukagon memiliki peranan utama selama keadaan puasa. Sejumlah kecil insulin disekresi dengan terus menerus (sekresi basal), dan sejumlah bolus disekresi dalam merespon terhadap asupan glukosa dan asam amino. Glukagon mengatur penggunaan bahan bakar tubuh. Glukagon merangsang proses glikogenolisis, glukoneogenesis dan lipolisis. Hormon ini menghambat penyimpanan glikogen. Kelebihan jumlah glukagon timbul dalam diabetes mellitus dan menimbulkan terjadinya hiperglikemia dan gangguan – gangguan metabolic lain pada penyakit ini.
Perubahan – Perubahan Fisiologis Karena Usia
Toleransi karbohidrat secara berangsur – angsur akan menurun bersamaan dengan berjalannya usia seseorang. Ingesti glukosa mengakibatkan kadar glukosa darah yang lebih tinggi dan lebih lamanya keadaan hiperglikemia pada orang dengan usia lanjut. Setelah mendapat glukosa, kadar glukosa darah dalam 2 jam dapat diharapkan meningkat 15 mg/dl pada masing – masing decade kehidupan. Perubahan pada kadar glukosa darah puasa dikaitkan dengan usia kurang begitu nampak, hanya 2 mg/dl per decade.
Intoleransi karbohidrat yang berhubungan dengan usia ini telah dikaitkan dengan berbagai hal seperti berkurangnya pelepasan insulin dari sel – sel beta, lambatnya pelepasan insulin, dan/atau penurunan sensitivitas perifer terhadap insulin.
Perubahan fisiologis kedua yang berhubungan dengan usia yang penting dalam pengelolaan diabetes adalah peningkatan ambang ginjal untuk glukosa darah yaitu 160 – 180 mg/100 ml.
3. Klasifikasi Diabetes Melitus
Ada beberapa tipe Diabetes Melitus yang berbeda; penyakit ini dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan terapinya. Klasifikasi diabetes yang utama adalah :
@ Tipe I : Diabetes Melitus tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus /IDDM).
@ Tipe II : Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus/ NIDDM).
@ Diabetes Melitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.
@ Diabetes Melitus gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus/ GDM).
4. Etiologi
@ Diabetes Tipe I
Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel – sel beta pancreas. Kombinasi factor genetic, imunologi dan mungkin pula lingkungan (mis. Infeksi virus) diperkirakan turut menimbulkan destruksi sel beta.
@ Diabetes Tipe II
Mekanisme yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Selain itu terdapat pula factor – factor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II. Faktor – faktor ini adalah :
a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun ).
b. Obesitas.
c. Riwayat keluarga.
d. Kelompok etnik ( di AS, golongan Hispanik serta penduduk asli Amerika tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya diabetes tipe II dibandingkan dengan golongan Afro – Amerika ).
5. PATOFISIOLOGI
6. Evaluasi Diagnostik
Adanya kadar glukosa darah meningkat secara abnormal merupakan kriteria yang melandasi penegakan diagnosis diabetes. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa (gula darah nuchter) yang besarnya di atas 140 mg/dl (SI : 7,8 mmol/L) atau kadar glukosa darah sewaktu (gula darah random) yang di atas 200 mg/dl (SI : 11,1 mmol/l) pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostic penyakit diabetes. Jika kadar gula darah puasanya normal atau mendekati normal, penegakan diagnosis harus berdasarkan tes toleransi glukosa.
Tes toleransi glukosa oral merupakan pemeriksaan yang lebih sensitive daripada tes toleransi intravena yang hanya digunakan dalam situasi tertentu (mis. Untuk pasien yang pernah menjalani operasi lambung). Tes toleransi glukosa oral dilakukan dengan pemberian larutan karbohidrat sederhana.
Pasien mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat (150 hingga 300 gram) selama 3 hari sebelum tes dilakukan. Sesudah berpuasa pada malam hari, keesokan harinya sample darah diambil. Kemudian karbohidrat sebanyak 75 gram yang biasanya dalam bentuk minuman diberikan kepada pasien. Pasien diberitahu untuk duduk diam selama tes dilaksanakan dan menghindari latihan, rokok, kopi serta makanan lain kecuali air putih.
WHO merekomendasikan pengambilan sample 2 jam sesudah konsumsi glukosa. Rekomendasi dari National Diabetes Data Group mencakup pula pengambilan sample darah, 30 dan 60 menit sesudah konsumsi glukosa.
Pemeriksaan Diagnostik
@ Glukosa darah : Meningkat 200 – 100 mg/dl, atau lebih.
@ Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok.
@ Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol meningkat.
@ Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
@ Elektrolit :
Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun.
Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler), selanjutnya akan menurun.
Fosfor : Lebih sering menurun.
@ Hemoglobin glikosilat : Kadarnya meningkat 2 – 4 kali lipat dari normal yang mencerminkan control DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan control tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden (mis. ISK baru).
@ Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis etabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
@ Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi); leukositosis, hemokonsentrasi, merupakan respons terhadap stres atau infeksi.
@ Ureum/kreatinin : Mungkin meningkat atau normal (dehidrasi / penurunan fungsi ginjal).
@ Amilase darah : Mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.
@ Insulin darah : Mungkin menurun/bahkan sampai tidak ada (pada tipe I) atau normal sampai tinggi (tipe II) uang mengindikasikan insufisiensi insulin/gangguan dalam penggunaannya (endogen/eksogen). Resisten insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan antibody (autoantibody).
@ Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormone tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
@ Urine : Gula dan aseton positif : berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat.
@ Kultur dan sensitivitas : Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernapasan dan infeksi pada luka.
7. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upayauntuk mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal ( euglikemia ) tanpa terjadinya hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien.
Ada lima komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
@ Diet
@ Latihan
@ Pemantauan
@ Terapi ( jika diperlukan )
B. TEORITIS KEPERAWATAN
1. Pengkajian Pasien
Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolic dan pengaruh pada fungsi organ.
AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan.
Kram otot, tonus otot menurun. Gangguan tidur / istirahat.
Tanda : Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas.
Letargi/disorientasi, koma.
Penurunan kekuatan otot.
SIRKULASI
Gejala : Adanya riwayat hipertensi; IM akut.
Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas.
Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.
Tanda : Takikardi.
Perubahan tekanan darah postural; hipertensi.
Nadi yang menurun/tak ada, Disritmia.
Krekels; DVJ ( GJK ).
Kulit panas, kering, dan kemerahan; bola mata cekung.
INTEGRITAS EGO
Gejala : Stress; tergantung pada orang lain.
Masalah financial yang berhubungan dengan kondisi.
Tanda : Ansietas, peka rangsang.
ELIMINASI
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuria ), nokturia.
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih ( infeksi ), ISK baru/berulang.
Nyeri tekan abdomen, Diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning; poliuri dapat berkembang menjadi oliguria/anuria jika terjadi hipovolemia berat.
Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ).
Abdomen keras, adanya asites.
Bising usus lemah dan menurun; hiperaktif ( diare )
MAKANAN/CAIRAN
Gejala : Hilang nafsu makan, Mual/muntah.
Tidak mengikuti diet; peningkatan masukan glukosa/karbohidrat.
Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu, Haus.
Penggunaan diuretic ( tiazid ).
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek.
Kekakuan/distensi abdomen, muntah.
Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolic dengan peningkatan gula darah), Bau halitosis/manis, bau buah ( napas aseton ).
NEUROSENSORI
Gejala : Pusing/pening, Sakit kepala
Kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia.
Gangguan penglihatan.
Tanda : Disorientasi; mengantuk, letargi, stupor/koma ( tahap lanjut ).
Gangguan memori ( baru, masa lalu ); kacau mental.
Refleks tendon dalam ( RTD ) menurun ( koma )
Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA ).
NYERI / KENYAMANAN
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri ( sedang/berat ).
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati – hati
PERNAPASAN
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak )
Tanda : Lapar udara.
Batuk, dengan/tanpa sputum purulen ( infeksi ), Frekuensi pernapasan.
KEAMANAN
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Tanda : Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesi/ulserasi.
Menurunnya kekuatan umum.rentang gerak.
Parestesia/paralysis otot termauk otot – otot pernapasan ( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam.
SEKSUALITAS
Gejala : Rabas vagina ( cenderung infeksi )
Masalah impotent pada pria; kesulitan orgasme pada wanita.
PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala : Faktor resiko keluarga; DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat.
Penggunaan obat seperti steroid, diuretic ( tiazid ); Dilantin dan fenobarbital ( dapat meningkatkan kadar glukosa darah.
Mungkin tidak memerlukan obat diabetic sesuai pesanan.
(Marilynn E Doenges,1999)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN RASIONAL
| NO. | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN/KRITERIA HASIL | INTERVENSI | RASIONAL |
| 1. | Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotic ( dari hiperglikemia ); kehilangan gastric berlebihan; diare, muntah; masukan dibatasi; mual, kacau mental d/d peningkatan haluaran urine, urine encer; kelemahan; haus, penurunan berat badan tiba – tiba; Kulit/membrane mukosa kering, turgor kulit buruk; hipotensi, takikardia, perlambatan pengisian kapiler. | § Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal. | Mandiri § Dapatkan riwayat pasien/orang terdekat sehubungan dengan lamanya/intensitas dari gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan. § Pantau tanda – tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik. § Pola napas seperti adanya pernapasan Kusmaul atau pernapasan yang berbau keton. § Frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot Bantu napas dan adanya periode apnea dan munculnya sianosis. § Suhu, warna kulit atau kelembabannya. § Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membrane mukosa. § Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine. § Ukur berat badan setiap hari. § Kaji adanya perubahan mental/sensori. § Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan berat badan, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler. Kolaborasi § Berikan terapi cairan sesuai indikasi : Normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dekstrosa. Albumin, plasma atau dekstran. § Pantau pemeriksaan laboratorium seperti : Hematokrit ( Ht ). BUN/kreatinin. Osmolalitas darah. Natrium. Kalium § Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan/atau melalui oral sesuai indikasi. | § Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total. Tanda dan gejala mungkin sudah ada pada beberapa waktu sebelumnya ( beberapa jam sampai beberapa hari ). Adanya proses infeksi mengakibatkan demam dan keadaan hipermetabolik yang meningkatkan kehilangan air tidak kasatmata. § Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10mm Hg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri. § Paru – paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorius terhadap keadaan ketoasidosis. Pernapasan yang berbau aseton berhubungan pemecahan asam seto – asetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi. § Koreksi hiperglikmia dan asidosis menyebabkan pola dan frekuensi pernapasan mendekati normal. Tetapi peningkatan kerja pernapasan; pernapasan dangkal, pernapasan cepat; dan munculnya sianosis mungkin merupakan indikasi dari kelelahan pernapasan dan/atau mungkin pasien itu kehilangan kemampuannya untuk melakukan kompensasi pada asidosis. § Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi. § Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat. § Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dari terapi yang diberikan. § Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti. § Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi atau rendah ( hiperglikemia atau hipglikemia ), elektrolit yang abnormal, asidosis, penurunan perfusi serebral dan berkembangnya hipoksia. Penyebab yang tidak tertangani, gangguan kesadaran dapat menjadi predisposisi ( pencetus ) aspirasi pada pasien. § Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan dan GJK. Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual. Plasma ekspander ( pengganti ) kadang dibutuhkan jika kekurangan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha – usaha rehidrasi yang telah dilakukan. Mengkaji tingkat hidrasi dan seringkali meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diresis osmotic. Peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda awitan kegagalan ginjal. Meningkat sehubungan dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi. Mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel ( diuresis osmotic ). Kadar natrium yang tinggi mencerminkan kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap sekrsi aldosteron. Awalnya akan terjadi hiperkalemia dalam berespons pada asidosis, namun selanjutnya kalium ini akan hilang melalui urine, kadar kalium absolute dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi, kekurangan kalium serum justru akan terlihat. § Kalium harus ditambahkan pada IV ( segera aliran urine adekuat ) untuk mencegah hipokalemia. |
| 2. 3. 4. | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin (penurunan ambilan dan penggunaan glukosa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein/lemak); penurunan masukan oral; anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran; status hipermetabolism : pelepasan hormone stress ( mis. Epinefrin, kortisol, dan hormone pertumbuhan, proses infeksius d/d melaporkan masukan makanan takadekuat, kurang minat pada makanan; penurunan berat badan, kelemahan, kelelahan, tonus otot buruk; diare. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi; infeksi pernapasan yang ada sebelumnya atau ISK. Kelelahan b/d penurunan produksi energi metabolic; perubahan kimia darah: insufisiensi insulin; peningkatan kebutuhan energi: status hipermetabolik/infeksi d/d kurang energi yang berlebihan, ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasanya, penurunan kinerja, kecendrungan untuk kecelakaan. | § Mencerna jumlah kalori/nutrient yang tepat. § Menunjukkan tingkat energi biasanya. § Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kea rah rentang biasnya/yang diinginkan dengan nilai laboratorium. § Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi. § Mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi. § Mengungkapkan peningkatan tingkat energi § Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan. | Mandiri § Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi. § Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. § Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan ( nutrient ) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral. Danselanjutnya terus mengupayakan pemberian makanan yang lebih padat sesuai dengan yang dapat ditoleransi. § Observasi tanda – tanda hipoglikemia. Seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan. Kolaborasi § Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “finger stick”. § Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH dan HCO3. § Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermitten atau secara kontinu. Seperti bolus IV diikuti dengan tetesan yang kontinu melalui alat pompa kira – kira 5 – 10 UI/jam sampai glukosa darah mencapai 250 mg/dl. § Berikan larutan glukosa, mis. Dekstrosa dan setengah normal salin. Mandiri § Observasi tanda – tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut. § Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri. § Pasang kateter/lakukan perawatan perinealnya dari depan kea rah belakang setelah eliminasi. § Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh – sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang ( tidak berkerut ). § Auskultasi bunyi napas. § Posisikan pasien pada posisi semi fowler. § Lakukan perubahan posisi dan anjurkan pasien untuk batuk efektif/napas dalam jika pasien sadar dan kooperatif. Lakukan pengisapan lender pada jalan napas dengan menggunakan teknik steril sesuai keperluannya. § Berikan tisu dan tempat sputum pada tempat yang mudah dijangkau untuk penampungan sputum atau secret yang lainnya. § Bantu pasien untuk melakukan hygiene oral. § Anjurkan untuk makan dan minum adekuat ( pemasukan makanan dan cairan yang adekuat ) ( kira – kira 3000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi ). Kolaborasi § Berikan obat antibiotic yang sesuai. Mandiri § Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan. § Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu. § Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas. § Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya. § Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari – hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi. | § Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat ( termasuk absorpsi dan utilisasinya ). § Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik. § Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik. § Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi ( gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi. Jika pasien dalam keadaan koma, hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran. Ini secara potensial dapat mengancam kehidupan yang harus dikaji dan ditangani secara cepat melalui tindakan protocol yang direncanakan. § Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat (menunjukkan keadaan saat dilakukan pemeriksaan) daripada memantau gula dalam urine ( reduksi urine ) yang tidak cukup akurat untuk mendeteksi fluktuasi kadar gula darah dan dapat dipengaruhi oleh ambang ginjal pasien secara individual atau adanya retensi urine/gagal ginjal. § Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin dosis optimal, glukosa kemudian dapat masuk ke dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Ketika hal ini terjadi, kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi. § Insulin regular memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorpsi dari jaringan sub kutan mungkin tidak menentu/sangat lambat. Banyak orang percaya/berpendapat bahwa metode kontinu ini merupakan cara yang optimaluntuk mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia. § Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan membawa gula darah kira – kira 250 mg/dl. Dengan metabolisme karbohidrat mendekati normal, perawatan harus diberikan untuk menghindari terjadinya hipoglikemi § Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial. § Mencegah timbulnya infeksi silang. § Mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran kemih. Pasien koma mungkin memiliki resiko yang khusus jika terjadi retensi urine pada saat awal dirawat. § Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit/iritasi kulit dan infeksi. § Ronki mengindikasikan danya akumulasi secret yang mungkin berhubungan dengan pneumonia/bronchitis ( mungkin sebagai pencetus dari DKA ). Edema paru ( bunyi krekels ) mungkin sebagai akibat dari pemberian cairan yang terlalu cepat/berlebihan atau GJK. § Memberikan kemudahan bagi paru untuk berkembang; menurunkan resiko terjadinya aspirasi. § Membantu memventilasi semua daerh paru dan memobilisasi secret. Mencegah agar secret tidak statis dengan terjadinya peningkatan terhadap resiko infeksi. § Mengurangi penyebaran infeksi. § Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut/gusi. § Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi. Meningkatkan aliran urine untuk mencegah urine yang statis dan membantu dalam mempertahankan pH/keasaman urine yang menurunkan pertumbuhan bakteri dan pengeluaran organisme dari system organ tersebut. § Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis. § Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lemah. § Mencegah kelelahan yang berlebihan. § Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis. § Pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan. § Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi pasien. |
BAB II
LAPORAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. A Tanggal masuk RS : 22 Mei 2010
Tempat/tgl lahir : 12-08-1942 Sumber Informasi : Abdullah
Umur : 68 tahun Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua,wali,suami,istri dll): Anak klien
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mangaan III Psr.II Lr. Benteng 122 Medan
Status : Kawin (Duda)
Agama : Islam
Suku : Batak
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pensiunan PTPN III Medan
Lama bekerja : -
2. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Kunjungan/keluhan utama:
Pusing, lemah, dan rasa pegal pada jari jemari, tidak ada nafsu makan
b. Faktor pencetus : -
c.Lamanya keluhan : DM mulai dialami klien sejak 4 tahun yang lalu
d. Timbulnya keluhan : bertahap
e. Faktor yang memperberat : usia klien 60 tahun (lansia) dan bila beraktifitas berat
f. Upaya yang dilakukan mengatasinya
Sendiri : -
Oleh orang lain : membawa klien ke RS untuk berobat
g. Diagnosa Medis: DM + TB Paru tanggal 24 Mei 2010
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Ø Kanak-kanak : -
Ø Kecelakaan : -
Ø Pernah dirawat: pernah Penyakit: DM
Ø Waktu : 1 tahun yang lalu
Ø Operasi : tidak pernah
b. Alergi:-
| Tipe | Reaksi | Tindakan |
| - | - | - |
| - | - | - |
| - | - | - |
c. Immunisasi:
| Tipe | Reaksi | Tindakan |
| Tidak dikaji | Tidak dikaji | Tidak dikaji |
| - | - | - |
| - | - | - |
d. Kebiasaan : Minum kopi dan obat DM
e. Obat-obatan :
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Obat-obatan : obat-obat anti diabetikum
Lamanya : sejak 6 bulan yang lalu
Sendiri : -
Orang lain resep : diresepkan dokter
Di Rumah Sakit:
Obat-obatan :Ciprofloxacine 2 x 10 mg, Antipek 1x5 mg, Amminofellin 1x5 mg
Lamanya : sejak 1 minggu yang lalu
Sendiri : -
Orang lain resep : Diresepkan dokter
f. Pola Nutrisi
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Frekwensi makan : 3 kali sehari
Berat Badan : 44 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Jenis Makanan : Makanan Biasa (MB)
Makanan yang disukai : tidak ada
Makanan Pantang : tidak ada
Nafsu Makan : kurang
Setelah di Rumah Sakit:
Frekwensi makan : 2-3 kali sehari
Berat Badan : 41 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Jenis Makanan : Diet DM 1900 kkal
Makanan yang disukai : soto medan
Makanan Pantang : makanan tinggi protein
Nafsu Makan : kurang (tidak selera pada menu yang disajikan)
g. Pola Eliminasi
Ø Buang air besar
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Frekwensi : 1 x/hari
Waktu : pagi hari
Warna : tengguli
Konsistensi : lembek
Setelah di Rumah Sakit:
Frekwensi : 1 x /hari
Waktu : pagi hari
Warna : tengguli
Konsistensi : lembek
Ø Buang air kecil
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Frekwensi : 5-7 x/hari
Warna : kuning
Bau : khas
Setelah di Rumah Sakit:
Frekwensi : 5-7 x/kali
Warna : kuning
Bau : khas
h. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Ø Waktu tidur (jam) :
Bangun jam 07.00 wib pagi dan tidur malam jam 22.00 wib. Istirahat siang teratur dilakukan klien
Ø Lama tidur :6-8 jam sehari
Ø Kebiasaan pengantar tidur : -
Ø Kesulitan dalam hal tidur : -
Setelah di Rumah Sakit:
Ø Waktu tidur (jam) :
Bangun jam 07.00 wib pagi dan tidur malam jam 22.00 wib.
Istirahat siang teratur dilakukan klien
Ø Lama tidur :6-8 jam/hari
Ø Kebiasaan pengantar tidur : -
Ø Kesulitan dalam hal tidur : -
i. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Ø Kegiatan dalam pekerjaan :Selama sakit klien selalu berusaha mampu melakukan pekerjaannya
Ø Olah raga : jarang dilakukan klien
Ø Kegiatan diwaktu luang : mengurus cucu
Ø Kesulitan/keluhan dalam hal : badan terasa lemah
Setelah di Rumah Sakit:
Ø Kegiatan dalam pekerjaan : Selama sakit klien tidak mampu melakukan pekerjaannya
Ø Olah raga : -
Ø Kegiatan diwaktu luang : -
Ø Kesulitan/keluhan dalam hal : klien mengalami kelemahan fisik
j. Pola Bekerja
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Ø Jenis pekerjaan : Pensiunan lamanya : -
Ø Jumlah jam kerja : -
Ø Jadwal kerja : -
Ø Lain-lain : -
Setelah di Rumah Sakit:
Ø Jenis pekerjaan : - lamanya : -
Ø Jumlah jam kerja : -
Ø Jadwal kerja : -
Ø Lain-lain : -
4. Riwayat Keluarga
Genogram:
 | |||
 | |||
Keterangan:
 | = laki-laki |
 | = perempuan |
   | = laki-laki yang meninggal |
 | = perempuan yang meninggal |
 | = klien |
 | = tinggal satu rumah |
5. Riwayat Lingkungan
Ø Kebersihan : lingkungan tempat tinggal klien terurus dengan baik
Ø Bahaya : tidak ada bahaya
Ø Polusi : polusi hanya dari kendaraan bermotor
6. Aspek Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Ø Alat bantu yang digunakan : tidak ada
Ø Kesulitan yang dialami : pembatasan jenis makanan
b. Persepsi harga diri :
Ø Hal yang sangat dipikirkan saat ini : masalah kesehatan klien
Ø Harapan setelah menjalani perawatan : klien mengharapkan masalah kesehatan klien segera teratasi setelah dirawat di RS
Ø Perubahan yang terasa setelah sakit : kelemahan fisik
c. Suasana hati : klien merasa lebih baik setelah dirawat di RS
Rentang perhatian : klien merasa tetap diperhatikan keluarganya
d. Hubungan/komunikasi
Ø Bicara : jelas
Ø Bahasa utama : bahasa Indonesia
Ø Tempat tinggal : bersama ibu mertua klien
Ø Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut : adat Jawa
Pembuatan keputusan dalam kelurga : dimusyawarahkan
Pola komunikasi : komunikasi dua arah
Keuangan : cukup
Ø Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
e. Kebiasaan seksual
Ø Gangguan hubungan seksual :-
Ø Pemahaman terhadap fungsi seksual : tidak dikaji
f. Pertahanan koping
Ø Pengambilan keputusan: dimusyawarahkan dengan keluarga
Ø Yang disukai tentang diri sendiri : -
Ø Yang ingin dirubah dalam kehidupan : -
Ø Yang dilakukan jika stres : mengungkapkannya kepada keluarga
Ø Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : bila ada keluhan klien, segera di perhatikan
g. Sistem nilai kepercayaan :
Ø Siapa atau apa sumber kekuatan? Tuhan
Ø Apakah Tuhan,agama,kepercayaan penting?sangat penting
Ø Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi) : berdoa kepada Tuhan
Ø Kegiatan agama yang ingin dilakukan selama di RS : ingin melakukan sholat
h. Tingkat perkembangan : -
7. Pengkajian Fisik
Vital Sign:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Heart Rate : 70 x / menit
Respirasi : 26 x / menit
Temperature : 36’ Celcius
a. Kepala
Bentuk : Bulat Simetris
Keluhan yang berhubungan : -
Pusing/sakit kepala : -
b. Mata
Ukuran pupil : ± 2 mm
Reaksi terhadap cahaya :tidak ada kelainan
Akomodasi : kurang (klien menggunakan kaca mata bila membaca dan menulis
Bentuk : normal simetris
Konjuctive : normal
Fungsi penglihatan : normal
Rasa sakit : -
Tanda-tanda radang : tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada
Operasi : tidak ada
Kaca mata : ada
Lensa kontak : tidak ada
c. Hidung
Reaksi alergi : tak ada keluhan
Cara mengatasi : -
Pernah mengalami flu : pernah
Bagaimana frekwensi dalam setahun : 2 -3 kali setahun
Sinus : tidak ada keluhan
Perdarahan : tidak ada keluhan
d. Mulut dan Tenggorok
Gigi geligi : tidak lengkap, ada yang tanggal
Kesulitan/gangguan bicara : klien bisa bicara
Kesulitan menelan : klien bisa menelan
Pemeriksaan gigi terakhir : tidak ada
e. Pernapasan
Suara paru : adanya suara ronkhi
Pola napas : 26 x/mnt
Sputum : ada
Nyeri dada : tidak ada
Kemampuan melakukan aktifitas:klien merasa lemah untuk beraktifitas
Bentuk dada : tidak ada kelainan (simetris)
Foto terakhir : foto toraks
f. Sirkulasi
Nadi primer : frekwensi 60-100x/menit
Disvensi vena jugularis : 1-2 cm (normal)
Suara jantung : Lub-Dub
Suara jantung tambahan: tidak ada
Nama jantung(monitor) : -
Nyeri : nyeri pada daerah tapak kaki kanan
Oedema : -
Palpitasi : -
Parubahan warna : -
Clubing : -
Keadaan ektremitas : -
g. Nutrisi
Jenis diet : Diet DM 1900 kkal
Nafsu makan: kurang (porsi yang disajikan hanya habis ½ porsi)
Rasa mual : -
Muntah : -
Intake cairan : -
h. Eliminasi
Pola rutin : klien BAB 1x/ hari
Penggunaan laxan: -
Colonstomi : tidak ada
Konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
Inkontinesia : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Nerbani : tidak ada
Cateter : tidak ada
Fregine : tidak ada
i. Reproduksi :(tidak dikaji)
Kehamilan : -
Buah dada : -
Hasil : -
Keputihan : -
Pemeriksaan sendiri : -
Prostat : -
j. Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
Disorientasi : -
Tingkah laku : kooperatif
Riwayat epilepsi,kejang dan parkinson: tidak ada
Reflek : normal
Kekuatan menggenggam : baik
Pergerakan ektremitas : baik
Muskulo skeletal : baik
Kekuatan : selama sakit klien merasa lemah
Pola latihan gerak : selama sakit latihan gerak berkurang
k. Kulit
Warna : sawo matang
Integritas : baik
Turgor : baik
8. Data Laboratorium ( tanggal 24 Mei 2010)
| Jenis pemeriksaan | Hasil pemeriksaan |
| Hb | 9,7 gr % |
| LED | 12,5 mm/jam |
| Leukosit | 12,6 103/mm3 |
| Hematokrit | 29% |
| KGD puasa | 304 mg/dl |
| Faal ginjal : | |
| - Ureum | 24 mg% |
| - Creatinin | 1,26 mg% |
| - Asam urat | 6 mg% |
9. Pengobatan ( tanggal 24 mei 2010)
| IVDD RL 20 qtt/i | Ciprofloxacine 3x10 mg |
| Injeksi Ecotrixont 1 amp s/12 jam | Antipek 1x5 mg |
| Injeksi Cantio 10 U/ hr | Aminofellin 1x5 mg |
| Diet DM 1900 kkal | |
B. ANALISA DATA
| NO | DATA | ETIOLOGI | MASALAH |
| 1 | Data Subjektif: Klien mengatakan tidak nafsu makan Data Objektif: · BB 41 kg; TB 160 cm · Porsi yang disajikan hanya dihabiskan ½ porsi · Konjungtiva anemis | Intake yang tidak adekuat | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
| 2 | Data Subjektif: Klien mengatakan sering pusing bila beraktifitas Data Objektif: · Klien tampak pucat · Aktivitas dibantu perawat dan keluarga · Hb 9,7 gr % | Penurunan produksi energi metabolik | Kelelahan |
| 3 | Data Subjektif: Klien mengatakan sering batuk Data Objektif: · Adanya suara ronkhi pada paru · Sputum berwarna kuning dan kental | Perubahan pada sirkulasi paru, infeksi pernapasan | Resiko tinggi penularan infeksi |
C. PRIORITAS MASALAH
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat
- Kelelahan b/d penurunan produksi energi metabolic
- Resiko tinggi penularan infeksi b/d perubahan pada sirkulasi paru, infeksi pernapasan
D. PERENCANAAN
NAMA PASIEN : Tn. A RUANGAN : RA2
UMUR : 66 TAHUN DX MEDIS : DM
| No | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN DAN KRITERIA HASIL | INTERVENSI | RASIONALISASI |
| 1 | Dx 1 | Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria Hasil: · Porsi yang disajikan dapat dihabiskan · BB kembali normal | · Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi. · Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. · Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrient) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral. · Observasi tanda – tanda hipoglikemia. Seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan. Kolaborasi · Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH dan HCO3. · Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermitten atau secara kontinu. | § Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat § Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik. § Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik. § Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi.Ini secara potensial dapat mengancam kehidupan yang harus dikaji dan ditangani secara cepat melalui tindakan protocol yang direncanakan. § Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin dosis optimal, glukosa kemudian dapat masuk ke dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Ketika hal ini terjadi, kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi. § Insulin regular memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel. |
| 2 | Dx 2 | Tujuan: Produksi energi metabolik stabil Kriteria Hasil: · K/u stabil · Klien mampu untuk mempertahankan rutinitas biasanya · Penurunan kinerja tidak ada | · Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan. · Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu. · Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas. · Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya · Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari – hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi. | · Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lemah. · Mencegah kelelahan yang berlebihan · Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis · Pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan. · Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi pasien. |
| 3 | Dx 3 | Tujuan: Penularan infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil: · Tanda infeksi tidak ada · Batuk berkurang | · Observasi tanda – tanda infeksi dan peradangan saluran napas · Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri. · Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh – sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang (tidak berkerut). · Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik | § Pasien mungkin masuk dengan infeksi atau dapat mengalami infeksi nosokomial § Mencegah timbulnya infeksi silang. § Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit/iritasi kulit dan infeksi. § Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis |
E. CATATAN PERKEMBANGAN
| No | TANGGAL | No. DX | Implementasi | Evaluasi |
| 01 | 25 Mei 2010 | DX I | Jam 09.00 wib · Menimbang BB:41 kg Jam 10.00 wib · Melaksanakan program diet pasien: Diet DM 1900 kkal Jam 11.00 wib · Mengobservasi tanda – tanda hipoglikemia. Seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan Jam 12.00 · Memantau pemeriksaan laboratorium,seperti glukosa darah: 304 mg/dl Jam 13.00 wib · Melaksanakan hasil kolaborasi dengan dokter yaitu pengobatan insulin:10 i.u/hari | S:Klien masih tampak lemah O:Porsi makanan yang disajikan habis ½ porsi A:Masalah belum teratasi P:Perawatan diteruskan |
| DX II | Jam 09.45 wib · Memberikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu: menonton TV Jam 10.45 wib · Memantau vital sign: TD: 130/80 mmHg, HR: 70 x / menit,RR: 26 x/menit, T:36’C Jam 11.45 wib · Meningkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari – hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi: makan tanpa disuapin | S:klien menyatakan lemas bila beraktifitas O:Klien bed rest A:Masalah belum teratasi P:Perawatan diteruskan | ||
| DX III | Jam 08.30 wib · Mengobservasi tanda – tanda infeksi dan peradangan saluran pernapasan Jam 09.30 wib · Menganjurkan untuk melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri. Jam 10.30 wib · Memberikan masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, dan menganti linen kering dan tetap kencang Jam 11.30 wib · Melaksanakan hasil kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic: Ceftriaxone 1 gr/12 jam | S:tanda infeksi tidak ada O: Batuk masih ada A:Masalah mulai teratasi P:Perawatan diteruskan | ||
| 02 | 26 Mei 2010 | Dx I | Jam 09.00 wib · Menimbang BB:42 kg Jam 10.00 wib · Melaksanakan program diet pasien: Diet DM 1900 kkal Jam 11.00 wib · Mengobservasi tanda – tanda hipoglikemia. Seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan Jam 13.00 wib · Melaksanakan hasil kolaborasi dengan dokter yaitu pengobatan insulin:10 i.u/hari | |
| DX II | Jam 09.45 wib · Memberikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu: menonton TV Jam 10.45 wib · Memantau vital sign: TD: 130/80 mmHg, HR: 70 x / menit,RR: 24 x/menit, T:36,1’C Jam 11.45 wib · Meningkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari – hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi: makan tanpa disuapin | S:klien menyatakan lemas bila beraktifitas O:Klien bed rest A:Masalah belum teratasi P:Perawatan diteruskan | ||
| Dx III | Jam 08.30 wib · Mengobservasi tanda – tanda infeksi dan peradangan pada saluran pernapasan Jam 09.30 wib · Menganjurkan untuk melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri. Jam 10.30 wib · Memberikan masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, dan menganti linen kering dan tetap kencang Jam 11.30 wib · Melaksanakan hasil kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic: Ecotrixon 1 amp/12 jam | S:tanda infeksi tidak ada O:Batuk berkurang A:Masalah teratasi P:Perawatan diteruskan | ||
| 03 | 27 Mei 2010 | Dx I | Jam 09.00 wib · Menimbang BB:42 kg Jam 10.00 wib · Melaksanakan program diet pasien: Diet DM 1900 kkal Jam 11.00 wib · Mengobservasi tanda – tanda hipoglikemia. Seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan Jam 12.00 · Memantau pemeriksaan laboratorium,seperti glukosa darah:205 Jam 13.00 wib · Melaksanakan hasil kolaborasi dengan dokter yaitu pengobatan insulin:10 i.u/hari | S:Klien masih tampak lemah O:Porsi makanan yang disajikan habis ½ porsi A:Masalah belum teratasi P:Perawatan diteruskan |
| DIII | Jam 09.45 wib · Memberikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu: menonton TV Jam 10.45 wib · Memantau vital sign: TD: 120/80 mmHg, HR: 70 x / menit,RR: 22 x/menit, T:36,5’C Jam 11.45 wib · Meningkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari – hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi: makan tanpa disuapin | S:klien menyatakan lemas bila beraktifitas O:Klien bed rest A:Masalah belum teratasi P:Perawatan diteruskan |
BAB III
PEMBAHASAN
Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn. A dengan gangguan system endokrin DM di ruang RA2 RSUP Haji Adam malik Medan, maka penulis membahas kesenjangan antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai dengan tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Asuhan keperawatan pada Tn. A dilaksanakan selama 3 hari, yaitu dari tanggal 24 Mei 2010 sampai 26 Mei 2010. Dalam hal ini penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien adalah:
A. Tahap Pengkajian
Dalam tahap pengkajian pasien dengan apendiktomi dimana pada tinjauan teoritis terdapat kelelahan, cemas, lemah, lelah, dan pada laporan kasus ditemukan hal – hal tersebut.
B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah:
1. Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotic ( dari hiperglikemia ); kehilangan gastric berlebihan; diare, muntah; masukan dibatasi; mual, kacau mental d/d peningkatan haluaran urine, urine encer; kelemahan; haus, penurunan berat badan tiba – tiba; Kulit/membrane mukosa kering, turgor kulit buruk; hipotensi, takikardia, perlambatan pengisian kapiler.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin (penurunan ambilan dan penggunaan glukosa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein/lemak); penurunan masukan oral; anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran; status hipermetabolism : pelepasan hormone stress ( mis. Epinefrin, kortisol, dan hormone pertumbuhan, proses infeksius d/d melaporkan masukan makanan takadekuat, kurang minat pada makanan; penurunan berat badan, kelemahan, kelelahan, tonus otot buruk; diare.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi; infeksi pernapasan yang ada sebelumnya atau ISK.
4. Kelelahan b/d penurunan produksi energi metabolic; perubahan kimia darah: insufisiensi insulin; peningkatan kebutuhan energi: status hipermetabolik/infeksi d/d kurang energi yang berlebihan, ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasanya, penurunan kinerja, kecendrungan untuk kecelakaan.
Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan stroke iskemik terdapat empat diagnosa keperawatan dan yang ditemukan pada kasus terdapat tiga diagnosa keperawatan.
C. Tahap Perencanaan
Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang sebelumnya telah dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang antara lain:
1. Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam keselamatan / kehidupan px antara lain:
o Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
o Kelelahan
o Resiko tinggi penularan infeksi
2. Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia menurut hirarki Maslow.
D. Tahap Pelaksanaan
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dihadapi pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan yang diberikan pada pasien antara lain:
· Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
· Memantau O2 yang terpasang
· Mengukur tanda-tanda vital
· Mengajarkan klien untuk rentang gerak ekstremitas aktif
· Memantau keluaran urine
· Memberi lingkungan yang tenang
· Memberi obat sesuai indikasi
E. Tahap Evaluasi
Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan bahwa ketiga diagnosa keperawatan dapat diantara:
· Nyeri semakin berkurang
· Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas
· Dapat mengetahui tentang stroke
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga sehingga data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.
2. Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan enam diagosa pada Tn. A yaitu: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Kelelahan, Resiko tinggi penularan infeksi
3. Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan masalah dan kondisi klien.
4. Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan.
5. Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian terhadap implementasi yang telah dilakukan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar