ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) RETINOBLASTOMA

BAB 1

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Retinoblastoma adalah salah satu penyakit kanker primer pada mata yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Penyakit ini tidak hanya dapat mengakibatkan kebutaan, melainkan juga kematian. Di negara berkembang, upaya pencegahan dan deteksi dini belum banyak dilakukan oleh para orang tua. Salah satu sebabnya adalah pengetahuan yang masih minim mengenai penyakit kanker tersebut.

Dalam penelitian menyebutkan bahwa 5-10% anak usia prasekolah dan 10% anak usia sekolah memiliki masalah penglihatan. Namun seringkali anak-anak sulit menceritakan masalah penglihatan yang mereka alami. Karena itu, skrining mata pada anak sangat diperlukan untuk mendeteksi masalah penglihatan sedini mungkin. Skrining dan pemeriksaan mata anak sebaiknya dilakukan pada saat baru lahir, usia 6 bulan, usia 3-4 tahun, dan dilanjutkan pemeriksaan rutin pada usia 5 tahun ke atas. Setidaknya anak diperiksakan ke dokter mata setiap 2 tahun dan harus lebih sering apabila telah ditemukan masalah spesifik atau terdapat faktor risiko.

Untuk itu kami menyusun makalah ini dengan tujuan berbagi pengetahuan tentang penyakit retina blastoma ke masyarakat luas yang mana di negara Indonesia masih kurang di perhatikan. Dan kami sebagai perawat perlu memahami dan mengetahui mengenai asuhan keperawatan terhadap pasien dengan retino blastoma.

1. Rumusan Masalalah
   1. Bagaimanakah konsep teori retino blastoma?
      1. Bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan retinoblastoma?
      2. Tujuan

Tujuan Umum:

Mengetahui secara umum mengenai penyakit retini blastoma serta asuhan keperawatan yang tepat terhadap penyakit retino blastoma tersebut.

Tujuan khusus :

1. Mengetahui Pengertian dari penyakit retino blastoma.
2. Mengetahui etiologi dari penyakit retino blastoma.
3. Mengetahui manifestasi klinis dari penyakit retina blastoma.
4. Mengetahui patofisiologi dari penyakit retino blastoma.
5. Mengetahui penatalaksanaan terhadap pasien retino blastoma.
6. Mengetahui asuhan keperawatan yang tepat pada pasien retino blastoma
7. Mengetahui Web Of Caution (WOC) dari penyakit Retinoblastoma
8. Manfaat

Kita yang nantinya sebagai tenaga kesehatan dapat mengetahui dan faham akan asuhan keperawatan yang tepat untuk pasien retina blastoma,sehinggga didunia rumah sakit nanti dapat menerapkan asuhan keperawatan ke pasien retino blastoma dengan tepat.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Retinoblastoma adalah tumor endo-okular pada anak yang mengenai saraf embrionik retina. Kasus ini jarang terjadi, sehingga sulit untuk dideteksi secara awal. Rata rata usia klien saat diagnosis adalah 24 bulan pada kasus unilateral, 13 bulan pada kasus kasus bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral, dan tumor pada bagian mata yang lain terdeteksi pada saat pemeriksaan evaluasi. ini menunjukkan pentingnya untuk memeriksa klien dengan dengan anestesi pada anak anak dengan retinoblastoma unilateral, khususnya pada usia dibawah 1 tahun. (Pudjo Hagung Sutaryo, 2006 ).

2.2 Etiologi

Retinoblastoma terjadi secara familiar atau sporadik. Namun dapat juga diklasifikasikan menjadi dua subkelompok yag berbeda, yaitu bilateral atau unilateral dan diturunkan atau tidak diturunkan. Kasus yang tidak diturunkan selalu unilateral, sedangkan 90 % kasus yang diturunkan adalah bilateral, dan unilateral sebanyak 10%. Gen retinoblastoma (RBI) diisolasi dari kromosom 13q14, yang berperan sebagai pengatur pertumbuhan sel pada sel normal. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Kanker bisa menyerang salah satu mata yang bersifat somatic maupun kedua mata yang merupakan kelainan yang diturunkan secara autosom dominant. Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalu saraf penglihatan/nervus optikus).

2.3 Manifestasi klinis

Gejala retinoblastoma dapat menyerupai penyakit lain dimata. Bila letak tumor dimakula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan di vitreus (Vitreous seeding) yang menyerupai endoftalmitis. Bila sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata , akan menyebabkan glaucoma atau tanda-tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui nervus optikus ke otak, melalui sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh ke sumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol kebadan kaca. Di permukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikular dan submandibula dan, hematogen, ke sumsum tulang dan visera, terutama hati.

Kanker retina ini pemicunya adalag faktor genetik atau pengaruh lingkungan dan infeksi virus. Gejala yang ditimbulkan retinoblastoma adalah timbulnya bercak putih di bagian tengah mata atau retina, membuat mata seolah-olah bersinar bila terkena cahaya. Kemudian kelopak mata menurun dan pupil melebar, penglihatan terganggu atau mata kelihatan juling. Tapi apabila stadium berlanjut mata tampak menonjol. Jadi apabila terihat tanda-tanda berupa mata merah, berair, bengkak, walaupun sudah diberikan obat mata dan pada kondisi gelap terlihat seolah bersinar seperti kucing jadi anak tersebut bisa terindikasi penyakit retinoblastoma.

2.4 Patofisiologi

Jika letak tumor di macula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan vitreus yang menyerupai endoftalmitis. Jika sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata, akan menyebabkan glaucoma atau tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui; nervus optikus ke otak, sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh kesumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol ke badan kaca. Dipermukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikuler dan submandibula serta secara hematogen ke sumsum tulang dan visera , terutati.

2.5 Klasifikasi Stadium

Menurut Reese-Ellsworth, retino balastoma digolongkan menjadi

1. Golongan I
a. Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter pupil.
b. Tumor multiple tidak lebih dari 4dd,dan terdapat pada atau dibelakang ekuator
2. Golongan II
a. Tumor solid dengan diameter 4-10 dd pada atau belakang ekuator

b. Tumor multiple dengan diameter 4-10 dd pada atau belakang ekuator
3. Golongan III
a. Beberapa lesi di depan ekuator

b. Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papil
4. Golongan IV
a. Tumor multiple sebagian besar > 10 dd

b. Beberapa lesi menyebar ke anterior ke ora serrata
5. Golongan V
a. Tumor masif mengenai lebih dari setengah retina
b. Penyebaran ke vitreous

Tumor menjadi lebih besar, bola mata memebesar menyebabakan eksoftalmus kemudian dapt pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose diatasnya.

Menurut Grabowski dan Abrahamson, membagi penderajatan berdasarkan tempat utama dimana retinoblastoma menyebar sebagai berikut :

1. Derajat I intraokular

a. tumor retina.

b. penyebaran ke lamina fibrosa.

c. penyebaran ke ueva.

2. Derajat II orbita

a. Tumor orbita : sel sel episklera yang tersebar, tumor terbukti dengan biopsi.

b. Nervous optikus.

2.6 Penatalaksanaan

Dua aspek pengobatan retinoblastoma harus diperhatikan, pertama adalah pengobatan local untuk jenis intraocular, dan kedua adalah pengobatan sistemik untuk jenis ekstrokular, regional, dan metastatic.

Hanya 17% pasien dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya masih terlindungi. Gambaran seperti ini lebih banyak pada keluarga yang memiliki riwayat keluarga, karena diagnosis biasanya lebih awal. Sementara 13% pasien dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya terambil atau keluar karena penyakit intraocular yang sudah lanjut, baik pada waktu masuk atau setelah gagal pengobatan local.

Jenis terapi

1. Pembedahan

Enukleasi adalah terapi yang paling sederhana dan aman untuk retinoblastoma. Pemasangan bola mata palsu dilakukan beberapa minggu setelha prosedur ini, untuk meminimalkan efek kosmetik. Bagaimanapun, apabila enukleasi dilakukan pada dua tahun pertama kehidupan, asimetri wajah akan terjadi karena hambatan pertumbuhan orbita. Bagaimanapun, jika mata kontralateral juga terlibat cukup parah, pendekatan konservatif mungkin bisa diambil.

Enukleasi dianjurkan apabila terjadi glaukoma, invasi ke rongga naterior, atau terjadi rubeosis iridis, dan apabila terapi local tidak dapat dievaluasi karena katarak atau gagal untuk mengikuti pasien secara lengkap atau teratur. Enuklasi dapat ditunda atau ditangguhkan pada saat diagnosis tumor sudah menyebar ke ekstraokular. Massa orbita harus dihindari. Pembedahan intraocular seperti vitrektomi, adalah kontraindikasi pada pasien retinoblastoma, karena akan menaikkan relaps orbita.

1. External beam radiotherapy (EBRT)

Retinoblastroma merupakan tumor yang radiosensitif dan radioterapi merupakan terapi efektif lokal untuk khasus ini. EBRT mengunakan eksalator linjar dengan dosis 40-45 Gy dengan pemecahan konvensional yang meliputi seluruh retina. Pada bayi mudah harus dibawah anestesi dan imobilisasi selama prosedur ini, dan harus ada kerjasama yang erat antara dokter ahli mata dan dokter radioterapi untuk memubuat perencanan. Keberhasilan EBRT tidak hanya ukuran tumor, tetapi tergantung teknik dan lokasi. Gambaran regresi setelah radiasi akan terlihat dengan fotokoagulasi. Efek samping jangka panjang dari radioterapi harus diperhatikan. Seperti enuklease, dapat terjadi komplikasi hambatan pertumbuhantulang orbita, yang akhirnya akan meyebabkan ganguan kosmetik. Hal yang lebih penting adalah terjadi malignasi skunder.

1. Radioterapi plaque

Radioaktif episkeral plaque menggunakan 60 Co, 106 Ro, 125 I sekarang makin sering digunakan untuk mengobati retinoblastoma. Cara itu biasanya digunakan untuk tumoryang ukurannya kecil sa,pai sedang yang tidak setuju dengan kryo atau fotokoagulasi, pada kasus yang residif setelah EBRT, tetapi akhir-akhir ini juga digunakan pada terapi awal, khusunya setelah kemoterapi. Belum ada bukti bahwa cara ini menimbulkan malignansi sekunder.

1. Kryo atau fotokoagulasi

Cara ini digunakan untuk mengobati tumor kecil (kurang dari 5 mm) dan dapat diambil. Cara ini sudah secara luas digunakan dan dapat diulang beberapa kali sampai kontrol lokal terapi. Kryoterapi biasanya ditujukan unntuk tumorbagian depan dan dilakukan dengan petanda kecil yang diletakkan di konjungtiva. Sementara fotokoagulasi secara umum digunakan untuk tumor bagian belakang baik menggunakan laser argon atau xenon. Fotokoagulasi tidak boleh diberikan pada tumor dekat makula atau diskus optikus, karena bisa meninggalkan jaringan parut yang nantinya akan menyebabkan ambliopi. Kedua cara ini tidak akan atau sedikit menyebabkan komplikasi jangka panjang.

1. Modalitas yang lebih baru

Pada beberapa tahun terakhir,banyak kelompok yang menggunakan kemoterapi sebagai terapi awal untuk kasus interaokular, dengan tujuan untuk mengurabgi ukuran tumor dan membuat tumor bisa diterapi secara lokal. Kemoterapi sudah dibuktikan tidak berguna untuk kasus intraocular, tetapi dengan menggunakan obat yang lebih baru dan lebih bisa penetrasi ke mata, obat ini muncul lagi. Pendekatan ini digunakan pada kasus-kasus yang tidak dilakukan EBICT atau enukleasi, khususnya kasus yang telah lanjut. Carboplatin baaik sendiri atau dikombinasi dengan vincristine dan VP16 atau VM26 setelah digunakan. Sekarang kemoreduksi dilakukan sebagai terspi awal kasus retinoblastoma bilateral dan mengancam fungsi mata.

1. Kemoterapi

Protocol adjuvant kemoterapi masih kontrovensial. Belum ada penelitian yang luas, prospektif dan random. Sebagian besar penelitian didasarkan pada sejumlah kecil pasien dengan perbedaan resiko relaps. Selain itu juga karena kurang diterimanya secra luas sistem stadium yang dibandingkan dengan berbagai macam variasi. Sebagian besar penelitian didasarkan pada gambaran factor risiko secara histopatologi.

Penentuan stadium secara histopatologi setelah enukleasi sangat penting untuk menentukan risiko relaps. Banyak peneliti memberikan kemoterapi adjuvant untuk pasien-pasien retinoblastoma intraokular dan memiliki faktor risiko potensial seperti nervus optikus yang pendek (< 5 mm), tumor undifferentiated, atau invasi ke nervus optikus prelaminar. Kemoterapi ingtratekal dan radiasi intracranial untuk mencegah penyebaran ke otak tidak dianjurkan.

Apabila penyakitnya sudah menyebar ke ekstraokuler, kemoterapi awal dianjurkan. Obat yang digunakan adalah carboplatin, cis;platin, etoposid, teniposid, sikofosfamid, ifosfamid, vinkristin, adriamisin, dan akhir-akhir ini adalah dikombinasi dengan idarubisin. Meskipun laporan terakhir menemukan bahwa invasi keluar orbita dan limfonodi preauricular dihubungkan dengan keluaran yang buruk, sebagian besar pasien ini akan mencapai harapan hidup yang panjang dengan pendekatan kombinasi kemoterapi, pembedahan, dan radiasi. Meskipun remisi bisa dicapai oleh pasien dengan metastasis, biasanya mempunyai kehidupan pendek. Hal ini biasanya dikaitkan dengan ekspresi yang belebihan p 170 glikoprotein pada retinoblastoma, yang dihubungkan dengan multidrug resistance terhadap kemoterapi.

DOWNLOAD : WOC ASKEP RETINOBLASTOMA

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

RETINO BLASTOMA

Kasus Retino Blastoma Pada Anak

Anak T umur 3 tahun di diagnosa retino blastoma pada mata kanannya setahun yang lalu. Lima bulan yang lalu, mata kanan anak T di lakukan oprasi pengangkatan tumor . Saat ini anak T masuk rumah sakit karena di mata kirinya terdapat bercak putih di mata tengahnya. Matanya menonjol terdapat stabismus. Anak T mata kirinya visusnya 1/60 dan dari hasil pemriksaan patologi anatomi d temukan metastase ke otak dan mata kiri. Dari keterangan keluarga, ternyata nenek pasien pernah menderita kanker servix.

3.1 Pengkajian

Anamnesa:

1. Identitas pasien

a. Nama : T

b. Usia : 3 Tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

2. Keluhan Utama :

Keluhan utama yang di rasakan pasien adanya penurunan fungsi penglihatan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu tahun yang lalu pasien mengalami retino blastoma di mata sebelah kanan. Kemudian dilakukan tindakan operasi pengangkatan mata. Saat ini di mata kiri pasien terdapat retino blastoma. Terdapat bintik putih pada mata tepatnya pada retina, terjadi penonjolan,dan terdapat stabismus.

4. Riwayat penyakit keluarga

Dari keterangan keluarga di temukan data bahwa nenek dari pasien pernah menderita kanker servix.

5. Riwayat penyakit masa lalu

Pemeriksaan Fisik

• § B1 : Breathing (Respiratory System)

Normal

• § B2 : Blood (Cardiovascular system)

Normal

• B3 : Brain (Nervous system)nyeri kepala, visus 1/60, strabismus, bola mata menonjol
• § B4 : Bladder (Genitourinary system)

Normal

• § B5 : Bowel (Gastrointestinal System)

Normal

• § B6 : Bone (Bone-Muscle-Integument)

Gejala : kelelahan, malaise, kelemahan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas.

• § Biopsikososial spiritual

Gejala : Perasaan tidak percaya diri ,berbeda dengan teman sebayanya.

Tanda : murung, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung

3.2 Analisis Data

No	Data	Etiologi	Masalah
1.	Data Subjektif : Pasien mengeluh buram saat melihat sesuatu. Data objektif : Visus mata kiri 1/60	Gangguan penerimaan sensori pada lapisan fotoreseptor ↓ Ketajaman penglihatan menurun	Gangguan persepsi sensori penglihatan
2.	Data subjektif: Klien mengeluh pandanganya kabur Data objektif : Tajam penglihatan menurun	Keterbatasan lapang pandang ↓ Resiko tinggi cedera	Resiko cedera (trauma)
3.	Data subjektif : Mengeluh nyeri di bagian mata kiri Keluhan nyeri saat menggerakan mata Data objektif : Ekspresi meringis Sering menangis Bola mata menonjuol	Retinoblastoma ↓ Metastase lewat aliran darah ↓ Ke otak	Nyeri Kronis
4.	Data subjektif : Klien mengeluh malu Klien mengeluh takut Data objektif : Rasa percaya diri berkurang Menutup diri	Perubahan penampilan setelah operasi ↓ Malu ↓ Gangguan citra diri	Gangguan citra diri
5.	Data objektif : Kurang percaya diri Suka menyendiri	Pembatasan aktivitas ↓ Fungsi motorik terganggu ↓ Kurang percaya diri ↓ Risiko keterlambatan perkembangan	Risiko keterlambatan perkembangan

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensorik penglihatan berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori dari mata
2. Resiko tinggi cidera, berhubungan dengan keterbatasan lapang pandang
3. Nyeri berhubungan dengan metastase ke otak, penekanan tumor ke arah otak.
4. d. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan penampilan pasca operasi
5. Risiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan pembatasan aktivitas.

3.4 Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Goal Statement (NOC)	Intervensi (NIC)	Rasional
1.	Gangguan persepsi sensori penglihatan	Mempertahankan lapang ketajaman penglihatan tanpa kehilangan lebih lanjut. Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.	Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya. Letakkan barang yang dibutuhkan/posisi bel pemanggil dalam jangkauan. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/kemungkinan kehilangan penglihatan. Lakukan tindakan untuk membantu pasien untuk menangani keterbatasan penglihatan, contoh, atur perabot/mainan, perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam Ketajaman penglihatan dapat digunakan untuk mengetahui gangguan penglihatan yang terjadi Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru Mempermudah pengambilan barang jika dibutuhkan	Dengan mengetahui ekspresi perasaan pasien dapat mempermudah tindakan keperawatan selanjutnya
2.	Nyeri akut	Rasa nyeri yang ri rasakan pasien berkurang / hilang Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0 – 10) dan tindakan penghilangan yang digunakan	Berikan tindakan kenyamanan dasar (misalnya: reposisi) dan aktifitas hiburan (misalnya: mudik, telefisi). Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, serta metode pereda nyeri lainnya. Ajarkan tindakan pereda nyeri Beri individu pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesik Dengan mengetahui skala nyeri penderita maka dapat ditentukan tindakan yang sesuai untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut Tindakan kenyamanan dasar dapat menurunkan rasa nyeri	Persetujuan klien dan keluarga akan mempermudah pelaksanaan terapi Untuk selanjutnya klien dapat melakukan tindakan pereda nyeri secara mandiri
3	Cemas berhubungan dengan penyakit yang diderita klien.	Kecemasan dapat segera teratasi. Kaji tingkat ansietas, derajat pengalaman nyeri/timbulnya gejala tiba – tiba dan pengetahuan kondisi saat ini. Berikan informasi yang akurat dan jujur. Diskusikan dengan keluarga bahwa pengawasan dan pengobatan dapat mencegah kehilangan penglihatan tambahan. Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan. Identifikasi sumber/orang yang menolong. Untuk mempermudah rencana tindakan keperawatan yang akan diberikan selanjutnya Kolaborasi dengan keluarga pasien akan mempercepat proses penyembuhan.
4	Resiko cidera trauma.	Resiko cedera berkurang. Orientasikan pasien klien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain yang ada di areanya. Anjurkan keluarga memberikan mainan yang aman (tidak pecah), dan pertahankan pagar tempat tidur. Arahkan semua alat mainan yang dibutuhkan klien pada tempat sentral pandangan klien dan mudah untuk dijangkau. Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru		Dukungan keluarga penting dalam proses penyembuhan pasien Mempermudah pengambilan mainan
5	Risiko keterlambatan perkembangan	Proses perkembangan klien berjalan dengan normal. Berikan kesempatan anak mengambil keputusan dan melibatkan orang tua dalam perencanaan kegiatan. Melibatkan orang tua berperan aktif dalam perawatan anak Lakukan pendekatan melalui metode permainan. Buat jadwal untuk prosedur terapi dan latihan. Upaya meningkatkan pola pikir klien		Orang tua berperan penting dalam tumbuh kembang anak Cara paling mudah dan efektif unuk anak-anak

BAB 4

PENUTUP

Kesimpulan

Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.

Pasien dengan retinoblastoma harus diberikan perawatan secara intensif dan perlunya pengetahuan dari pihak keluarga agar penyakit tersebut tidak mengalami komplikasi. Dan kita sebagai perawat harus mampu memberikan edukasi tentang gejala dini retinoblastoma agar dapat segera diobati.

Daftar Pustaka

(Anonim Oktober 2010,09:00)

(Anonim) retinoblastoma.com/retinoblastoma/frameset1.htm

(07 Oktobebr 2010,10:00)

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana asuhan keperawatan. Jakarta: EGC.

Voughan, Dale. 2000. Oftalmologi umum. Jakarta :widya medika.

Permono, Bambang, dkk. 2006. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Jakarta:Badan Penerbit IDAI.

DI APLOAD DI RSUD VVIP UPAYA WALUYA JOMBANG