askeb ibu bersalin dengan riwayat PEB

BAB III

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA

NY.“N” G₄P₂A₁H₂ GRAVID ATERM PERSALINAN SPONTAN

DENGAN RIWAYAT PRE-EKLAMPSIA RINGAN

DI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2 JUNI 2009

1. A. IDENTITAS / BIODATA

Nama ibu : Ny. “N”

No. MR : 63.97.29

Umur : 36 tahun

Suku/ Bangsa : Minang/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Bungus

Nama Suami : Tn. “ H”

Umur : 42 tahun

Suku/ Bangsa : Minang/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Nelayan

Alamat : Bungus

1. B. Data Subjektif

Pasien datang tanggal : 2 Juni 2009

Pukul : 02. 00 WIB

1. Alasan utama masuk kamar bersalin :

Ibu hamil sembilan bulan dengan keluhan sakit pinggang menjalar ke ari-ari disertai pengeluaran lendir bercampur darah sejak pukul 18.00 WIB

1. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :

Ibu merasa sedikit cemas menghadapi persalinannya

1. Tanda-tanda bersalin :

His : Ada sejak tanggal 1 Juni 2009 pukul 18.00 WIB

Frekuensi : Sulit ditentukan

Lamanya : Sulit ditentukan

Kekuatan : Makin lama makin kuat

Lokasi ketidak nyamanan : Pinggang dan ari-ari

1. Pengeluaran pervaginam

Darah lendir : Ada

Air ketuban : Tidak ada

Darah : Tidak ada

1. Masalah-masalah khusus : Tidak ada
2. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 6-9-2008

Siklus : 30 hari

ANC : 9 × selama kehamilan (ke Bidan)

Keluhan : Tidak ada

1. Pola imunisasi

TT : lengkap

1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Ini

No

Tahun lahir

Usia Keha- milan

Tempat Persa- linan

Jenis Persa- linan

Peno long

Komplikasi

Bayi

Nifas

♀/♂

BB/ PB

Keada- an

Laktasi

Lo- chea

Ibu

Bayi

1.

1997

Aterm

BPS

Spon- tan

Bidan

AdaPER

Tdk ada

♀

3300 gr 50 cm

Baik

ASI diberi- kan selama ±2 tahun

Nor- mal

2.

2003

Aterm

BPS

Spon- tan

Bidan

Ada PER

Tdk ada

♂

3300 gr 50 cm

Baik

ASI diberi- kan selama ±2 tahun

Nor- mal

3.

2006

2 bulan

Abortus

Spon- tan

Bidan

ada

Tdk ada

-

-

-

-

-

4.

Ini

1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Ada dan sering, > 20 x

Mulai gerakan janin pertama kali : ± 4 bulan yang lalu

1. Makan dan minum terakhir : Pukul 22.00 WIB

Jenis makanan/minuman : 1 piring nasi + 1 potong ikan sebesar kotak korek api + 2 gelas air putih

1. Buang air kecil terakhir : Pukul 01.30 WIB
2. Buang air besar terakhir : Pukul 07.00 WIB
   1. Tidur : Ibu sulit tidur karena sering kencing dan sakit pinggang
   2. Psikologis : Cemas menghadapi persalinan
   3. Keluhan lain : Tidak ada

1. C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

1. Keadaan umum : Ibu tampak meringis kesakitan

2. Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 ^x/_i

Pernapasan : 24 ^x/_i

Suhu : 37 ⁰C

1. Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 60 kg

BB sebelum hamil : 48 kg

1. Muka

- Kelopak mata : Tidak oedema

- Konjungtiva : Merah muda

- Sklera : Tidak ikterik

Mulut

- Lidah dan mulut : Tidak pucat, stomatitis tidak ada

- Gigi dan geraham : Ada caries

Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan

Pembuluh limfe : Tidak ada pembekakan

Dada

Payudara

- Bentuk : Simetris kiri-kanan

- Puting susu : Menonjol (kiri dan kanan)

- Benjolan : Tidak ada

- Pengeluaran : Colostrum (+)

- Rasa nyeri : Tidak ada

Abdomen

- Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan

- Benjolan : Tidak ada

- Bekas luka operasi : Tidak ada

- Konsistensi : Tegang saat his

- Kandung kemih : Tidak penuh

Ekstremitas atas dan bawah

- Oedema : Tidak ada

- Kemerahan : Tidak ada

- Varices : Tidak ada

1. Pemeriksaan Kebidanan

1. Palpasi uterus :

Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus. Pada fundus teraba massa bundar, lembek, tidak melenting, kemungkinan bokong janin.

Leopold II : Pada perut ibu sebelah kanan teraba massa panjang, keras, memapan, kemungkinan punggung janin. Pada perut ibu sebelah kiri teraba tonjolan-tonjolan kecil, kemungkinan ekstremitas janin.

Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah teraba massa bulat, keras, tidak dapat digoyang, kemungkinan kepala janin telah masuk PAP

Leopold IV : Posisi tangan sejajar

Mc. Donald : 35 cm

TBJ : 3465 gram

His : 3 x dalam10 menit selama 40 detik

Fetus

- Letak : Memanjang

- Posisi : Punggung kanan

- Pergerakan : Ada

- Presentasi : Kepala

- Penurunan : 3/5

1. Auskultasi

DJJ : (+)

Frekuensi : 140 x/menit

Irama : Teratur

Intensitas : Kuat

Punctum maksimum : Kuadran kanan bawah perut ibu

1. Ano – genital (inspeksi)

Perineum

Luka parut : Tidak ada

Vulva vagina

- Warna : Kemerahan

- Luka : Tidak ada

- Varices : Tidak ada

- Pengeluaran pervagiam : Lendir bercampur darah

- Warna : Kemerahan

- Anus : Tidak ada haemorhoid

1. Pemeriksaan dalam

Atas indikasi : Inpartu, pukul

Dinding vagina : Elastis, tidak ada pembengkakan

Portio : Penipisan 60%

Posisi rahim : Antefleksi

Posisi portio : depan

Pembukan : 6 cm

Ketuban : (+)

Penurunan bagian terendah : Hodge II-III

Letak : Belakang kepala

Posisi : UUK kanan depan