FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktek :

Tanggal :

Pengkajian :

Praktik :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : ......................................................................................

Umur : ......................................................................................

Status Perkawinan : ......................................................................................

Agama : ......................................................................................

Suku : ......................................................................................

Pendidikan : ......................................................................................

Nama Suami : ......................................................................................

Umur Suami : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Pekerjaan : ......................................................................................

Diagnosa Medis : ......................................................................................

Tanggal Masuk RS : ......................................................................................

II. DATA KESEHATAN

a. TB :..............cm; BB : (sekarang :......kg)

(sebelum hamil :......kg)

b. Masalah kesehatan khusus

..............................................................................................................................

c. Obat-obatan yang dikonsumsi

..............................................................................................................................

d. Riwayat alergi, sebutkan :

.............................................................................................................................

e. Diet khusus

..............................................................................................................................

f. Penggunaan alat bantu

.............................................................................................................................. BAB :.............x/hari, masalah : ......................................................................

g. BAK :.............x/hari, masalah : ......................................................................

h. Kebiasaan waktu tidur

..............................................................................................................................

III. DATA MATERNITAS

a. Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak

b. G...P...A...

c. UK :............................HPMT : ..............................HPL :.................................

d. Data anak :

No	Jenis Kelamin	Cara Lahir	Penolong Persalinan	Tempat Persalinan	BB lahir	Masalah selama persalinan	Keadaan sekarang	Umur

e. Mengikuti antenatal care : ya / tidak,.........kali

f. Masalah kehamilan / persalinan yang lalu : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

g. Masalah kehamilan sekarang :

Trimester I : ..................................................................................................

Trimester II : ..................................................................................................

Trimester III : ..................................................................................................

h. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang timbul : ..............................................................................................................................

i. Rencana KB setelah kehamilan ini : ..............................................................................................................................

j. Makanan bayi sebelumnya : ASI ekslusif / PASI sejak umur..........................

sebutkan jenisnya : ........................................................................................

k. Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara menyusui / perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas / kontrasepsi / lainnya, sebutkan : .........................................................................................................................

l. Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua / lainnya, sebutkan : ..........................................................................................

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai kontraksi, tanggal ...........................jam ..................

b. Kontraksi saat ini : ..........x/menit, kekuatan : .................................................

c. Mulai pengeluaran per vaginam, tanggal : .........................jam : ....................

berupa : ..........................................................................................................

d. DJJ : ..............x/menit, kekuatan : ..................................................................

e. TB : .........cm, BB : (sekarang) :..........kg

(sebelum hamil) : .........kg

f. BP : ........mmHg, P : ......x/menit, R : ......x/menit, T : .......°C

g. Ekstremitas : edema / tidak

h. Pemeriksaan dalam

Jam : ..............................................................................................................

Oleh : ..............................................................................................................

Hasil : ..............................................................................................................

Ketuban : utuh / pecah, pecah tanggal .............................Jam.......................

Warna..............................................................................................................

i. Pemeriksaan penunjang

Hari/Tanggal/Jam	Jenis Terapi	Hasil	Interpretasi

j. Terapi yang diberikan

Hari/Tanggal/Jam	Jenis Terapi	Rute Pemberian	Dosis	Indikasi

V. DATA PSIKOSOSIAL

· Penghasilan keluarga / bulan : Rp………………………………………………….

· Perasaan ibu tentang kehamilan ini ………………………………………………………………………………………….…

· Perasaan pasangan tentang kehamilan ini .................................................................................................................................

· Respon sibling terhadap kehamilan ini .................................................................................................................................

VI. DATA PERSALINAN

KALA I

Hari/tanggal	Jam	Hasil Observasi

Data bayi baru lahir :

Hari/tanggal lahir : .................................. Jam : ...........................

Jenis kelamin : .................................. Lingkar kepala : ...........................

Berat badan : .................................. Lingkar dada : ...........................

Panjang badan : ..................................

APGAR score :

No	Tgl / jam	Karakteristik yang dinilai	Menit ke 1	Menit ke 5
		Denyut jantung
		Pernafasan
		Refleks
		Tonus otot
		Warna kulit
Jumlah total

Kesimpulan : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

KALA III

Hari / tanggal	Jam	Hasil observasi