ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA NY “S” SUSPECT CA ENDOMETRIUM
PERAWATAN HARI PERTAMA
DI RSUI FAISAL
TGL 28-12-2010

No register :05 86 87
Tgl MRS :27-05-2010 Pukul :13.00 WITA
Tgl pengkajian :28-05-2010 Pukul :16.00 WITA
Pengkaji :Tasliyah Noor Ningtiyas

Langkah I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama :Ny “S”/ Tn.”A”
Umur :46 thn / 48 thn
Nikah / lamanya :1x / setahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama :Islam / Islam
Pendidikan :SMA / SMA
Pekerjaan :IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.Paccerakang

B. Data biologis
1. Keluhan utama : Ada benjolan di perut disertai perdarahan pervaginam berbau.
2. Riwayat keluhan utama :
a. Benjolan dan perdarahan pervaginam mulai dirasakan ± sejak sebulan yang lalu.
b. Ibu nampak cemas dengan keadaaannya kerena perdarahan semakin hari semakin bertambah mulai yang tadinya sedikit sedikit, kini dalam sehari ibu sampai 3 x ganti pembalut.
c. Keluhan lain terasa nyeri di perut.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu.
a. Ibu tidak menderita hipertensi, jantung, DM, maupun penyakit menular lainnya.
b. Ibu tidak asma dan tidak alergi terhadap makanan apapun.
c. Ibu bukan perokok dan juga bukan peminum.

4. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche : 17 tahun.
2) Siklus Haid : 28-30 hari
3) Lamanya haid : 5-7 hari.
4) Dismenorea : Tidak ada.
5) Perlangsungan : Normal.

b. Riwayat Obstetri.
1)
Anak ke Jenis kelamin Lahir tahun BB PB Cara persalinan Ditolong oleh
1 Laki laki 1980 3 kg 49 cm Spontan Bidan
2 Perempuan 1983 2,8 kg 48 cm Spontan Bidan
3 Perempuan 1990 2,9 kg 50 cm Spontan Bidan
4 Laki laki 1992 2,8 kg 48 cm Spontan Bidan

2) Ibu tidak pernah keguguran.
c. Riwayat gynekologi
Ibu tidak pernah mengalami penyakit pada system reproduksinya sebelum ini.
d. Riwayat KB
Ibu tidak pernah memakai kontrasepsi KB.
5. Riwayat kebutuhan sehari hari.
a. Nutrisi
1) Kebiasaan :
a) Makan : 3 kali sehari dengan nasi,lauk,sayur.
b) Minum : 6-7 gelas /hari
2) Perubahan selama sakit :
Makan lebih sedikit dari porsi biasanya, minum tidak ada perubahan.
b. Kebiasaan eliminasi
1) Kebiasaan :
a) BAB :1- 2 kali sehari, konsistensi lunak,warna kekuningan.
b) BAK : 3-4 kali sehari ,warna kuning, bau amoniak.
2) Perubahan selama sakit :
Tidak ada perubahan selama sakit.
c. Personal hygine
1) Kebiasaan :
a) Mandi : 2 kali sehari pakai sabun mandi.
b) Keramas : 2 kali seminggu pakai shampoo.
c) Sikat gigi :Tiap habis mandi dan sebelum tidur pakai pasta gigi
d) Ganti pakaian dalam : tiap terasa lembab.
2) Perubahan setelah sakit :
Tidak ada perubahan selama sakit, ganti pembalut tiap penuh.
d. Istirahat:
1) Kebiasaan :
a) Tidur siang : 1- 2 jam.
b) Tidur malam : ± 8 jam
2) Perubahan selama sakit:
Ibu agak susah tidur, jam tidur berkurang.
C. Pemeriksaan fisik.
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. BB sekarang : 43 kg.
4. TTV:
a. TD : 100/60 mmmHg.
b. Nadi : 78 kali / menit.
c. Pernapasan : 20 kali /menit.
d. Suhu : 38˚ C
5. Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
a. Kepala dan rambut :
Rambut hitam lurus dan tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata :
Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus.
c. Telinga :
Simetris ki/ka, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan.
d. Hidung :
Lubang hidung tampak simetris ki/ka, tidak ada polip dan sekret, ,tidak ada nyeri tekan.
e. Gigi dan mulut :
Mulut tampak bersih, gigi cabut tidak ada, karies tidak ada.
f. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid ,limfe dan vena jungularis.
g. Payudara:
Simetris ki/ka, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
h. Perut
Teraba massa padat, 1 mobile, ukuran 12 x 10 cm.TFU : 2 jari bpst.
i. Genitalia :
Pada pemeriksaan dalam oleh dr.Irwan dijumpai
V/V : T.A.K
Porsio : mencucut
OUI /OUE :tertutup
Uterus : kesan membesar.
Pelepasan dara (+) keputihan (+).
j. Tungkai :
Tidak ada oedema dan varises, refleks patella positif.

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Biopsi.
Hasil : tanggal 06 / 01 / 2011.
2. USG
Kesan : Ca. Endometrium.

Langkah II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.
Diagnosa : Suspect Ca. Endometrium.
DS :
o Ibu mengeluh ada benjolan pada perut disertai perdarahan pervaginam berbau
DO :
o Pada palpasi abdomen teraba massa padat, 1 mobile, ukuran 12 x 10 cm.
o TFU 2 jrb pst.
o Tampak pengeluaran darah dan eputihan dari jalan lahir.
o Pada pemeriksaan USG tampak kesan CA. endometrium

Analisa dan interpretasi data dasar :
• Salah satu dari gejala Ca. Endometrium diantaranya rasa sakit terus menerus pada perut bagian kanan bawah dan terjadi perdarahan abnormal pada rahim.
• Salah satu cara pemeriksaan dini Ca. Endometrium ialah melaui USG
Masalah aktual :Kecemasan.
DS :
o Ibu mengatakan cemas dengan keadaanya karena semakin hari, perdarahannya semakin bertambah.
DO :
o Raut wajah ibu terlihat cemas.

Analisa dan interpretasi data :
Perdarahan yang terjadi pada ibu menyebabkan ibu tampak pucat Sehingga menyebabkan ibu cemas dan bingung dengan kondisinya yang tidak normal.

Langkah III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL.
Diagnosa potensial : potensial terjadi anemia sampai syok hipovolemik.
DS :
o Ibu mengatakan banyak darah keluar dari jalan lahir.
DO :
o Pada pemeriksaan genitalia terlihat adanya perdarahan pervaginam yang berbau

Analisa dan interpretasi data dasar :
• Bila perdarahan terus berlangsung dan tidak diimbangi pemasukan cairan yang adekuat, maka ibu bisa mengalami anemia.
• Perdarahan pervaginam merupakan sebab utama syok yang terjadi dalam praktik kebidanan.
(Ilmu Kebidanan, Edisi III :2007 ).

Langkah IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA KOLABORASI / EMERGENCY
1. Perbaikan nutrisi.
2. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.
Hasil : post perbaikan keadaan umum dengan transfusi PCR kemarin, Hb:10,5 gr %.

Langkah V.RENCANA TINDAKAN
Diagnosa aktual : Suspect Ca. Endometrium.
Masalah aktual : Kecemasan
Diagnosa/masalah potensial :potensial terjadi anemia sampai syok hhipovolemik.
Tujuan :
o Keadaan umum ibu baik
o Kecemasan teratasi
o Tidak terjadi anemia ataupun syok hipovolemik.
Kriteria :
o Tanda tanda vital ibu dalam batas normal
o Ibu tidak cemas lagi
o Hb ibu dalam batas normal.

Intervensi tgl 28-12-2010
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini dan tindakan yang akan dilakukan .
Rasional : Untuk memberikan pemahaman kepada ibu mengenai keadaannya sehingga kecemasan teratasi serta ibu bisa kooperatif dalam tindakan dan anjuran yang diberikan.
2. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang,
Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan energy, meningkatkan metabolisme, sehingga membantu dalm proses penyembuhan.
3. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat kelaminnya.
Rasional : Mengurangi resiko terjadinya infeksi.
4. Anjurkan ibu untuk banyak beristirahat dan mengurangi aktifitas.
Rasional : untuk menjaga stamina ibu sehingga tetap optimal hingga masa oprasi tiba.
5. Periksa TTV setiap hari.
Rasiona;l : Sebagai indicator untuk mengetahui keadaan ibu.
6. Berikan obat sesuai resep dokter.
Rasional : sebagai bagian dari terapi penyembuhan pasien.
7. Berikan motivasi kepada pasien.
Rasional : Untuk mengurangi ras cemas dan takut pasien.
8. Beri makanan sesuai diet.
Rasional : sebagai bagian dari terapi pengobatan pasien.
9. Ganti cairan infus bila saat tinggal sedikit.
Rasional : agar pasien terpenuhi kebutuhan rasionalnya.

Langkah VI.IMPLEMENTASI
Tgl 28- 12-2010
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini dan tindakan yang akan dilakukan .
Hasil : ibu mengerti dan mau bekerjasama dengan petugas.
2. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat kelaminnya
Hasil : ibu bersedia melakukan yang disarankan.
4. Menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat dan mengurangi aktifitas.
Hasil : Ibu mau menambah waktu istirahatnya.
5. Memeriksa TTV setiap hari.
Hasil : TTV hari ini :
TD :100/60 mmHg
Nadi : 78 x / menit.
Suhu : 36°C.
Pernapasan : 20 x / menit.
6. Memberikan obat sesuai resep dokter.
Hasil : Ibu telah diberikan obat :
o Asam mafenamat
o SF
o Dan drips coctail
7. Memberikan motivasi kepada pasien.
Hasil : ibu terlihat lebih bersemangat.
8. Memberi makanan sesuai diet.
Hasil : Ibu telah mendapatkan makanan sesuai diet.
9. Mengganti cairan infuse bila saat tinggal sedikit.
Hasil : cairan infuse selalu diganti saat tinggal sedikit.

Langkah VII. EVALUASI
Tgl 28- 12- 2010
1. Keadaan ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. TTV ibu :
4. Tidak terjadi anemia dan syok hipovolemik.
5. Ibu masih dalam masa perawatan menunggu hasil biopsi.















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSIPADA NY “S” SUSPECT
CA ENDOMETRIUM PERAWATAN HARI I
DI RSUI FAISAL
TGL 28-12-2010
No register :05 86 87
Tgl MRS :27-05-2010 Pukul :13.00 WITA
Tgl pengkajian :28-05-2010 Pukul :16.00 WITA
Pengkaji :Tasliyah Noor Ningtiyas

DATA SUBJEKTIF ( S )
Identitas Istri / Suami
Nama :Ny “S”/ Tn.”A”
Umur :46 thn / 48 thn
Nikah / lamanya :1x / setahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama :Islam / Islam
Pendidikan :SMA / SMA
Pekerjaan :IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.Paccerakang
1. Ibu mengeluh ada benjolan di perut disertai perdarahan pervaginam berbau.
2. Benjolan dan perdarahan pervaginam mulai dirasakan ± sejak sebulan yang lalu.
3. Ibu cemas dengan keadaaannya kerena perdarahan semakin hari semakin bertambah mulai yang tadinya sedikit sedikit, kini dalam sehari ibu sampai 3 x ganti pembalut.
4. Selain itu, ibu juga merasa nyeri di perut.
5. Ibu tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksinya sebelumnya.

DATA OBJEKTIF (O)
Pemeriksaan fisik.
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. BB sekarang : 43 kg.
4. TTV:
a. TD : 100/60 mmmHg.
b. Nadi : 78 kali / menit.
c. Pernapasan : 20 kali /menit.
d. Suhu : 38˚ C
5. Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
a. Kepala dan rambut :
Rambut hitam lurus dan tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata :
Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus.
c. Telinga :
Simetris ki/ka, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan.
d. Hidung :
Lubang hidung tampak simetris ki/ka, tidak ada polip dan sekret, ,tidak ada nyeri tekan.
e. Gigi dan mulut :
Mulut tampak bersih, gigi cabut tidak ada, karies tidak ada.
f. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid ,limfe dan vena jungularis.
g. Payudara:
Simetris ki/ka, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
h. Perut
Teraba massa padat, 1 mobile, ukuran 12 x 10 cm.TFU : 2 jari bpst.
i. Genitalia :
Pada pemeriksaan dalam oleh dr.Irwan dijumpai
V/V : T.A.K
Porsio : mencucut
OUI /OUE :tertutup
Uterus : kesan membesar.
Pelepasan dara (+) keputihan (+).
j. Tungkai :
Tidak ada oedema dan varises, refleks patella positif.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Biopsi.
Hasil : tanggal 06 / 01 / 2011.
2. USG
Kesan : Ca. Endometrium.

ASSASEMENT (A)
Diagnosa aktual : Suspect Ca. Endometrium.
Masalah aktual : Kecemasan
Diagnosa/masalah potensial :potensial terjadi anemia sampai syok hhipovolemik.

PLANNING (P)
Tgl 28- 12-2010
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini dan tindakan yang akan dilakukan .
Hasil : ibu mengerti dan mau bekerjasama dengan petugas.
2. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat kelaminnya
Hasil : ibu bersedia melakukan yang disarankan.
4. Menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat dan mengurangi aktifitas.
Hasil : Ibu mau menambah waktu istirahatnya.
5. Memeriksa TTV setiap hari.
Hasil : TTV hari ini :
TD :100/60 mmHg
Nadi : 78 x / menit.
Suhu : 36°C.
Pernapasan : 20 x / menit.
6. Memberikan obat sesuai resep dokter.
Hasil : Ibu telah diberikan obat :
o Asam mafenamat
o SF
o Dan drips coctail
7. Memberikan motivasi kepada pasien.
Hasil : ibu terlihat lebih bersemangat.
8. Memberi makanan sesuai diet.
Hasil : Ibu telah mendapatkan makanan sesuai diet.
9. Mengganti cairan infuse bila saat tinggal sedikit.
Hasil : cairan infuse selalu diganti saat tinggal sedikit.