I. DATA SUBJEKTIF
A.Biodata
Nama ibu : Ny.Y Nama ayah : Tn.A
Umur : 21 tahun Umur : 26 th
Agama : Islam Agama : islam
Suku / bangsa : Indonesia Suku / bangsa : indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : swasta
Alamat : Alamat :
B.Alasan Datang
Ibu datang ke RSK. DR. Rivai Abdullah pada tanggal 17 november 2009 mengaku hamil lewat bulan, anak pertama, mules (-), lendir darah (-), air-air (-), dan gerakan anak masih dirasakan.
C. Data Kebidanan
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 Tahun Warna : Merah kehitaman
Siklus : 28 hari Jumlah : sedang
Lamanya : 7 hari Dismenorhoe : tidak ada
2. Riwayat Perkawinan
Kawin : 1 kali dengan suami sekarang
Lamanya : 1 tahun
Umur waktu kawin : 18 tahun
3. Riwayat Kehamilan,Perkawinan dan Nifas yang lalu.
No Umur Kehamilan Jenis Persalinan Ditolong oleh Penyulit Tahun Persalinan Nifas /laktasi Anak
JK BB PB keadaan
Ini
4. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 26-01-2009 ANC : di bidan
TP : 03-11-2009 Tablet Fe : 90 tablet sudah habis diminum
Usia Kehamilan : 42 minggu 1 hari TT : 6X dibidan
Keluhan selama hamil :
• Trimester 1 : mual, pusing, miksi
• Trimester II : miksi
• Trimester III : miksi, nyeri pinggang
D. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB : pernah
Pernah menjadi akseptor KB : belum pernah
Jenis kontrasepsi yang digunakan : tidak ada
Lama menjadi akseptor KB : -
Alasan berhenti menjadi akseptor KB : -
E. Data Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang diderita pasien
• Penyakit menular (AIDS/HIV, TBC, Sifilis) : tidak ada
• Penyakit Keturunan (Hipertensi, Jantung, ginjal) : tidak ada
• Penyakit yang pernah diderita pasien : tidak ada
2. Riwayat penyakit keluarga/keturunan
• Penyakit menular (AIDS/HIV, TBC, Sifilis) : tidak ada
• Penyakit Keturunan (Hipertensi, jantung, ginjal) : tidak ada
3. Riwayat operasi yang pernah dijalani : tidak ada
4. Riwayat keluarga/keturunan
• Gemelli : tidak ada
F. Data Kebiasaan sehari-hari
1. Pola Nutrisi
• Makan : 3x sehari
Pagi : nasi goreng,secangkir teh manis
Siang : sepiring nasi,ikan,semakuk sayur dan buah
Malam : sepiring nasi,tempe dan semangkuk sayur
• Pantangan makan : tidak ada
• Minum : 8-10 gelas perhari
2. Pola istirahat dan Aktivitas
• Tidur / Istirahat malam : ± 6-7 jam / hari
• Tidur / istirahat siang : ± 1-2 jam / hari
• Aktivitas : pekerjaan rumah tangga
3. Pola Eliminasi
• BAB
Frekuensi : 1-2 x sehari Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan Penyulit : tidak ada
• BAK
Frekuensi : 5-7x perhari Penyulit : tidak ada
Warna : kuning jernih
4. Personal Hygiene
• Mandi : 2x sehari
• Gosok gigi : 2x sehari
• Ganti pakaian dalam : 2x dan apabila lembab
G. Data Psikososial
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : baik
Tanggapan ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan ini : menerima
Pengambilan keputusan keluarga : musyawarah
Adat / kebiasaan yg dilakukan mempengaruhi kehamilan : tidak ada
Kebiasaan merokok dan minum-minuman keras : tidak ada
Rencana tempat Persalinan : bidan
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan fisik
a. Tinggi Badan : 160 cm d. Tanda-tanda vital
b. Berat Badan Keadaan Umum : baik
Sebelum hamil : 49 kg Kesadaran : compos mentis
Selama hamil : 60 kg Tekanan darah : 100/80 mmHg
c. Lila : 26 cm Suhu : 36,6 0C
Pulse : 80 X/menit
RR : 20 X/menit
B. Pemeriksaan Kebidanan
1. Inspeksi
• Kepala
Rambut : Rambut bersih, tidak rontok
Mata : Konjungtiva tidak anemi, sclera tidak ikterus
Hidung : Bersih, tidak ada polip
Mulut : Bersih, tidak ada caries gigi dan sariawan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
• Leher
Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran vena juguralis : tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
• Dada
Mamae : simetris
Areola mamae : hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
Colostrum : ada
• Abdomen
Pembesaran : simetris
Striae livide : ada
Linea nigra : ada
Linea Albicans : tidak ada
Striae albicans : tidak ada
Luka bekas operasi : tidak ada
• Genetalia eksterna : oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada.
• Ekstremitas
Atas : tidak ada kelainan
Bawah : tidak ada varices
2 Palpasi
Leopold 1 : TFU 3 jari bawah px (Mc.Donald :33 cm)
Leopold II : Punggung janin teraba di sebelah kiri perut ibu, bagian kecil janin teraba di sebelah kanan perut ibu.
Leopold IV : U ( Penurunan 1/5 )
Leopold II : Presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP
TBBJ : ( 33 – 12 ) x 155 = 3255gram
His : ( - )
3. Auskultasi
DJJ : ( + )
Frekuensi : 145 x / menit
Sifat : Teratur
Lokasi : Di bawah pusat sebelah kiri perut ibu
4. Perkusi
Refleks Patella Ka/Ki : +/+
5. Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
III. ASSESSMENT
Diagnosa :G1P0AO, hamil post matur, JTH, Preskep.
Masalah : blum inpartu, kehamilan lewat bulan
Kebutuhan : persalinan segera.
IV. PLANNING
1. Mengobservasi keadaan ibu dan janin.
→ keadaan ibu dan janin baik.
2. Menganjurkan ibu untuk banyak-banyak minum air putih.
→ ibu mau banyak minum
3. Kolaborasi dengan dokter dalam terapi :
• I VFD Ringer Laktat + induxin ½ ampul
Gtt X deifinitif
→ Kolaborasi dengan dokter
perkembangan..18-11-2009
Pengkajian Dilakukan pada pukul : 07.00 WIB
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengeluh sakit perut yang menjalar ke pinggang yang semakin lama semakin sering.
II. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang Nadi : 80 x/menit
Kesadaran : compos mentis RR : 22 x/menit
TD : 110/80mmHg Suhu : 36,8 0 C
b. Pemeriksaan kebidanan
1. Inspeksi
- Keluar lendir bercampur darah dari vagina
2. Palpasi
HIS : 2x dalam 10 menit, lamanya 30 detik
Sifat : kuat dan teratur
3. Auskultasi
Lokasi : Di bawah pusat sebelah kiri perut ibu
DJJ : (+)
Frekuensi : 142x/menit
Sifat : kuat dan teratur
4. Pemeriksaan Dalam
o Portio
Konsistensi : tipis
Pendataran : 50%
Pembukaan : 3 cm
o Penunjuk : ubun-ubun kecil kiri depan
o Ketuban : (+)
o Penurunan : hodge I(+)
III. ASSESSMENT
Diagnosa : G1P0AO, hamil posterm, inpartu kala 1, fase laten, janin tunggal hidup, presentasi kepala
Masalah : ibu mengeluh kesakitan
Kebutuhan :
Persiapan pertolongan kala I
Dukungan keluarga
Asupan nutrisi
IV PLANNING
1. keadaan ibu dan janin.
→. keadaan ibu dan janin baik.
2. Memberikan support mental dalam proses persalinan
3. I VFD Ringer Laktat + induxin ½ ampul
Gtt XL deifinitif
→ Kolaborasi dengan dokter
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri.
→ ibu mau tidur dengan posisi miring kekiri.
5. Memberikan asupan nutrisi kepada ibu
→ ibu mau meminum teh manis yang diberikan
6. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf dan melakukan pemeriksaan → kemajuan persalinan di observasi
7. Persiapan persalinan ibu, penolong persalinan dan alat.
Pengkajian Dilakukan pada pukul : 18.30 WIB
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengeluh sakit perut yang menjalar ke pinggang yang semakin lama semakin sering.
IV. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang Nadi : 80 x/menit
Kesadaran : compos mentis RR : 22 x/menit
TD : 120/70mmHg Suhu : 36,8 0 C
2. Pemeriksaan kebidanan
b. Inspeksi
- Keluar air-air dan lendir bercampur darah dari vagina
c. Palpasi
HIS : 4x dalam 10 menit, lamanya 30 detik
Sifat : kuat dan teratur
d. Auskultasi
Lokasi : Di bawah pusat sebelah kiri perut ibu
DJJ : (+)
Frekuensi : 130x/menit
Sifat : kuat dan teratur
e. Pemeriksaan Dalam
o Portio
Konsistensi : tipis
Pendataran : 70%
Pembukaan : 7 cm
o Penunjuk : ubun-ubun kecil kiri depan
o Ketuban : (-)
o Penurunan : hodge I(+)
II. ASSESSMENT
Diagnosa : G1P0AO, hamil posterm, inpartu kala 1, fase aktif, janin tunggal hidup, presentasi kepala
Masalah : ibu mengeluh kesakitan
Kebutuhan :
• Persiapan pertolongan kala I
• Dukungan keluarga
• Asupan nutrisi
III. PLANNING
1. Mengobservasi keadaan ibu dan janin.
→. keadaan ibu dan janin baik.
2. Memberikan support mental dalam proses persalinan
3. I VFD Ringer Laktat + induxin ½ ampul
Gtt XL deifinitif
→ Kolaborasi dengan dokter
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri.
→ ibu mau tidur dengan posisi miring kekiri.
5. Memberikan asupan nutrisi cairan kepada ibu
→ ibu mau meminum teh manis yang diberikan
6. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf dan melakukan pemeriksaan → kemajuan persalinan di observasi
7. Persiapan persalinan ibu, penolong persalinan dan alat.
KALA 1
Pengkajian Dilakukan pada pukul : 19.40 WIB
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa ingin meneran seperti ingin BAB
II. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos menthis
Nadi : 80X / menit
TD :120/80 mmhg
b. Pemeriksaan kebidanan
1. Inspeksi
- Vulva membuka
- Perinium menonjol
- Tekanan pada anus
2. Palpasi
HIS : 5x dalam 10 menit, lamanya 35 detik
Sifat : kuat dan teratur
Penurunan : 0/5
3. Auskultasi
Lokasi : Di bawah pusat sebelah kiri perut ibu
DJJ : (+)
Frekuensi : 140x/menit
Sifat : kuat dan teratur
4. Pemeriksaan Dalam
o Portio
Pendataran : 100%
Pembukaan : lengkap
o Penunjuk : ubun-ubun kecil kiri depan
o Ketuban : (-)
o Penurunan : hodge III +
8. ASSESSMENT
Diagnosa : G1P0AO, hamilposterm, inpartu kala II, janin tunggal hidup, presentasi kepala.
Masalah : Ibu cemas menghadapi persalinan.
Kebutuhan : - Dukungan keluarga
- Pimpinan persalinan kala II
- Pimpinan meneran
- Asupan nutrisi cairan
IV. PLANNING
1. Mengecek alat-alat persalinan dan obat-obatan yang digunakan
Alat : -Partus set
-Heating set
- APD
Obat : -Oksitosin
-Lidokain
-Pitosi
2. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa persalinan sudah dimulai
→ ibu mengerti bahwa bayinya akan segera lahir
3. Mempersiapkan diri penolong
→ bidan sudah mempersiapkan perlengkapan penolong persalinan
• Memakai celemek
• Mencuci tangan
• Memakai sarung tangan
4. Mengatur posisi ibu
→ ibu dalam posisi dorsal recumbent
5. Mengosongkan kandung kemih dengan kateter.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan minum antara kontraksi
7. Memimpin ibu meneran setiap ada His
→ ibu meneran dengan baik
8. pukul 19.45 WIB bayi lahir segera menangis, JK:laki-laki, apgar score 9/10 dan melakukan pemotongan tali pusat dengan di klem di dua tempat dan dipotong 2-3 cm dari puntung tali pusat
9. Melakukan inisiasi menyusui dini.
Meletakkan bayi diatas dada dan perut ibu secara telungkup dan mmbiarkan kontak kulit bayi dan ibu dan membiarkan bayi belajar mencari dan menghisap puting susu ibu. Selama lebih kurang 1 jam.atau lebih
KALA III
Pengkajian dilakukan pada pukul 19.50 WIB
I. SUBJEKTIF
Ibu merasa perutnya mules dan ibu merasa lelah setelah persalinan
II. OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110 / 70 mmHg
b. Pemeriksaan kebidanan
Palpasi : - kontraksi uterus : baik
- TFU : sepusat
Inspeksi : Melihat adanya tanda-tanda lepasnya plasenta:
- Tali pusat bertambah panjang
- Terlihat adanya semburan darah secara tiba-tiba dari vagina
- Uterus berubah bentuk menjadi globular
III. ASSASEMENT
Diagnosa : P1A0, post partum kala III
Masalah : Plasenta belum lahir
Kebutuhan : - Manajemen aktif kala III
- Asupan nutrisi cairan
IV. PLANNING
1. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Menyuntikkan oksitosin 10 UI secara IM 1/3 paha ibu bagian luar
b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
→ klem dipindahkan didepan vulva 5-20 cm, lakukan peregangan tali pusat terkendali, satu tangan memegang tali pusat dan yang satu melakukan dorso kranial
sehingga pukul 19.50 WIB plasenta lahir lengkap ,TP : 48cm. BP : 450 gram
diameter : 18-19 cm.
c. Melakukan masase uterus
→ uterus menjadi keras .
KALA IV
Pengkajian dilakukan pada pukul 20.30 wib
I. DATA SUBJEKTIF
- Ibu merasa lelah
- Ibu merasa haus dan lapar
II. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :sedang Nadi :80x/menit
Kesadaran : compos menthis TD :110/80 mmhg
RR : 22/menit Suhu : 36 C
b. Pemeriksaan kebidanan
Palpasi : - Kontaksi uterus : baik
Konsistensi : keras
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Blass : kosong
III. ASSASEMENT
Diagnosa : P1A0 post partum kala 1V
Masalah : keadaan ibu lemah
Kebutuhan : - Anjurkan ibu untuk istirahat
- Asupan nutrisi
- Observasi pendarahan
IV. PLANNING
1. Mengobservasi pendarahan
→pendarahan normal 100 CC
2. memeriksa adanya laserasi jalan lahir.
→ tidak ada laserasi jalan lahir.
3. Membersihkan tubuh ibu dan menggantikan pakaian ibu
4. Memantau kontraksi dan pendarahan pervaginam 2-3 kali dalam 15 menit pasca persalinan
- Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
- Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
5. Mengobservasi vital sign setiap 15 menit 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan
6. Dekontaminasi alat bekas pakai
7. Melakukan cuci tangan efektif
8. Asuhan pada bayi baru lahir
a. BB: 2700 gram.
b. PB: 47 cm
c. Memberikan salep mata
d. Menyuntikkan Vit K
e. Mencegah hipotermi
9. Anjurkan ibu untuk istirahat
10. Melakukan pendokumentasian.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar