Analisis
1. Apakah sistem manajemen obat telah menerapkan prinsip preventif management
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara, dapat disimpulkan bahwa RSI Dinoyo belum menggunakan prinsip preventif manajemen secara optimal dalam manajemen obat. Hal ini ditunjukkan dengan planning pembelian obat yang berdasarkan pada kebutuhan. Obat yang tidak dibutuhkan tidak akan dibeli. Kebutuhan obat yang dicakup hanya meliputi obat yang rutin diresepkan dokter dan obat non rutin yang berdasarkan penyakit yang insidennya meningkat. Obat yang sudah distandarisasi sekitar 80%. Obat ini harus selalu disediakan. Sedangkan obat yang di luar standar tetapi diperlukan menggunakan sistem konsinyasi kontinu yang bertujuan untuk meminimalkan obat diam. Hal ini memberikan konsekuensi pihak RS harus siap merujuk pasien apabila terjadi kasus luar biasa yang obatnya tidak tersedia.
2. Apakah sistem pemeliharaan terutama alat kesehatan bersifat aktif atau pasif
Sistem pemeliharaan terhadap obat di RSI Dinoyo dilakukan dalam berberapa kategori
- Untuk obat yang disuplai ke poli-poli khusus seperti IRD,Obgyn, atau IPD, pengontrolan terhadap obat dilakukan setiap hari. Selain untuk mengontrol stok obat dan alkes, pengontrolan juga ditujukan untuk mengecek obat atau alkes yang sudah rusak atau kadaluarsa.
- Sistem pengadaan obat di RSI Dinoyo dilakukan 1 minggu 3 kali. Hal ini dimaksudkan supaya prosentase obat diam minimum. Sistem pengeluaran obat bersifat FIFO atau first in first out. Umumnya, rumah sakit menggunakan sistem FEFO atau first expired first out, namun karen sistem pengadaan obat yang terbilang sering (1 minggu 3 kali), sistem FIFO dianggap lebih efektif dan efisien untuk memudahkan controlling. Stok obat dilakukan 1 tahun 2 kali. Sebagai pembanding, umumnya apotek melakukan stok sebanyak 3 kali dalam setahun.
- Pengontrolan terhadap obat dan alkes sendiri dilakukan oleh karyawan – karyawan di depo farmasi RSI Dinoyo ini.
3. Apakah sistem manajemen obat telah dapat menjamin kualitas dan keamanan obat serta ketersediaan obat
Dapat,
Sistem manajemen obat di RSI Dinoyo terdiri dari:
Planning obat yang dibeli berdasarkan kebutuhan (resep yang tertulis), meliputi obat rutin dan non rutin. Obat yang distandarisasi sekitar 80%, obat ini harus disediakan dengan jumlah yang diprediksi. Obat yang diluar standar tetapi diperlukan menggunakan sistem konsinyasi kontinu (obat yang dititipkan, membayar obat yang sudah terpakai saja). Hal ini bertujuan untuk meminimalkan obat diam. Dalam planning tidak dilakukan kerjasama dengan pihak ketiga (tender), untuk mengurangi obat yang menumpuk. Pemesanan obat dilakukan 1 minggu 3 kali, untuk meminimalkan obat yang diam dan agar bisa melihat perputaran obat. Hal ini menunjukkan sistem planning obat telah menjamin keamanan obat dengan cepatnya perputaran obat daan minimalnya obat diam sehingga kemungkinan obat kedaluwarsa sangat kecil.
Dalam organizing obat, obat bebas diletakkan di depan, bagian luar, sedangkan obat yang harus dengan resep dokter diletakkan disebelah dalam. Obat golongan narkotik diletakkan dalam lemari khusus. Stok obat tidak menggunakan gudang, disimpan di dalam apotek tersebut, diletakkan di lemari-lemari yang tersusun. Obat paten disusun berdasarkan farmakologis, tapi belum ada tempat, sedang dilakukan renovasi. Obat ARV diletakkan di lantai dua, dalam lemari tersendiri. obat ARV disimpan khusus karena laporan sendiri, obat gratis.
Penggunaan obat ARV oleh tim VCT menggunakan laporan khusus langsung ke direktur. Sedangkan obat psikotropik pelaporannya ke BPOM dan Dinkes, dengan arsip ke direktur. Pemberian obat untuk pasien rawat jalan dengan label informasi serta penjelasan yang lengkap. Untuk pasien rawat inap, poli yang bersangkutan akan mengambil ke gudang obat, penjelasan informasi diberikan kepada perawat. Disediakan stok di ruang untuk obat emergency (injeksi, alkes), terutama di ruang operasi, ruang bersalin, IRD, intensif.
Resep dan faktur dipertahankan 3 tahun. Fungsi resep untuk mengatasi apabila ada tuntutan, sedangkan faktur untuk meminimalkan barang expired.
Hal ini memungkinkan keamanan penyimpanan obat dan lengkapnya informasi yang sampai ke pasien.
Controlling obat dilakukan menggunakan lembar pemakaian obat. Pengecekan obat dilakukan setiap hari. Apabila ada obat yang kurang atau belum tercatat, keesokkan harinya dicek lagi atau ditanyakan ke pasien. Obat kedaluwarsa dicatat dalam buku tersendiri. Hal ini dapat meminimalkan penggunaan obat yang tidak terdata.
Evaluation ?
4. Apakah format atau komponen dalam form rekam medik sudah mencakup seluruh data pasien yang dibutuhkan (holistik dan komprehensif)
Format rekam medis di RSI Dinoyo meliputi :
1. Rekam medis pasien rawat jalan
2. Rekam medis pasien rawat inap
3. Rekam medis pasien gawat darurat
4. Rekam medis gigi
Rekam medis pasien rawat jalan
Rekam medis pasien rawat jalan, formatnya meliputi :
1. Identitas (nama,jenis kelamin,tanggal lahir,umur,alamat,agama,nomer telepon,status pendidikan,nama ayah/suami, dan pekerjaan ayah/suami)
2. Alergi terhadap
3. Anamnesis dan pemeriksaan
4. Diagnosa dan terapi
5. Dokter yang menangani
Format rekam medis untuk pasien rawat jalan di RSI Dinoyo telah memenuhi syarat/ standar format rekam medis rawat jalan sehubungan dengan Surat Kementerian Kesehatan RI no 749a/Menkes/pers/XII/1989 tentang rekam medik, yaitu isi rekam medik untuk pasien rawat jalan dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat identitas, anamnesis, diagnosis dan pengobatan.
Rekam medis pasien rawat inap
Format rekam medis untuk pasien rawat inap di RSI Dinoyo, meliputi :
1. Identitas (nama,jenis kelamin,tanggal lahir,umur,alamat,agama,nomer telepon,status pendidikan,nama ayah/suami, dan pekerjaan ayah/suami)
Format rekam medis untuk pasien rawat inap di RSI Dinoyo telah memenuhi syarat/ standar format rekam medis rawat jalan sehubungan dengan Surat Kementerian Kesehatan RI no 749a/Menkes/pers/XII/1989 tentang rekam medik, yaitu isi rekam medik untuk pasien rawat inap dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
3. Riwayat penyakit
4. Diagnosis
5. Hasil pemeriksaan laboratorium
6. Persetujuan tindakan medis
7. Tindakan pengobatan
8. Usaha keperawatan
9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Rekam medis pasien gawat darurat
Format rekam medis untuk pasien gawat darurat di RSI Dinoyo berisi :
1. Identitas pasien (nama,jenis kelamin,tanggal lahir,umur,alamat,agama,nomer telepon,status pendidikan,nama ayah/suami, dan pekerjaan ayah/suami)
2. Jam pendaftaran dan tiba di UGD
3. Tanggal dan tempat kejadian
4. Penyebab kejadian
5. Status medis
6. Transportasi waktu datang
7. Keadaan pra hospital dan tindakan pra hospital
8. Alergi terhadap
9. Anamnesis dan pemeriksaan ( keadaan umum, jalan nafas, pernafaan, sirkulasi, kulit mukosa, neurologi)
10. Diagnosis, Differential diagnosis dan tindakan
11. Tanggal tindakan
12. TTD dokter yang menangani
Rekam medis untuk gigi
Format rekam medis gigi di RSI dinoyo mencakup :
1. Identitas pasien (nama,jenis kelamin,tanggal lahir,umur,alamat,agama,nomer telepon,status pendidikan,nama ayah/suami, dan pekerjaan ayah/suami)
2. Riwayat penyakit
3. Anamnesa dan pemeriksaan
4. Diagnosis dan terapi
5. Dokter yang menangani
Semua jenis rekam medis digunakan dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien, dimana semua informasi pada format rekam medis di RSI Dinoyo dicatat dalam kartu tersebut
5. Apakah sistem manajemen rekam medik telah memenuhi falsafah manajemen rekam medik (ALFRED AIR)
1. Setiap pencatatan terdapat paraf dan nanma dokter yang bersangkutan sebagai tanda bukti bahwa tindakan tersebut telah dilakukan secara sah oleh dokter atau paramedis yang bersangkutan. Hal ini menunjukkan rekam medisnya memberikan kepastian tentang tindakan apa yang dilakukan dan oleh siapa hal itu dilakukan. Setiap pengubahan, pencoretan atau koreksi isi rekam medis pada RSI Dinoyo terdapat aturan harus disertai paraf dan nama pihak yang melakukan.
2. Petugas rekam medis juga melakukan klasifikasi penyakit sesuai dengan kodifikasi internasional yaitu ICD-10, sehingga akan menghindari pencatatan diagnosis yang beragam tafsirannya dan tidak memberikan kejelasan keadaan medis pasien. Dokter dalam mendiagnosa penyakit harus sesuai dengan kodifikasi ini, kalau tidak petugas rekam medis akan mengembalikan rekam medis kepada dokter untuk diperbaiki sesuai kodifikasi. Hal ini akan memberikan kepastian tentang pencatatan keadaan medis dan tindakan medis pada pasien.
3. Terdapat adanya komite medis yang melakukan evaluasi terhadap pencatatan dan pengolahan rekam medis, sehingga bisal lebih memastikan adanya tertib administrasi yang memberikan kepastian hukum.
4.3. Aspek Finansial
2.4.3.2 batasan aspek finansial
Rekam medik mempunyai nilai dalam hal keuangan oleh karenanya isinya mengandung data atau informasi pelayanan yang telah diberikan institusi kesehatan atau pertugas pasien, yang harus dibayar oleh pasien
4.3.1. Analisis
Rekam medis RSI Dinoyo telah berisikan data-data tindakan medis dan dalm pencatatannya terdapat aturan bahwa isinya harus sesuai dengan kaidah format yang garis besarnya ditetapkan keputusan menteri kesehatan , dan secara detailnya diatur oleh Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit. Surat Keputusan direktur juga mengatur tarif yang dibebankan pada pasien harus sesuai dengan apa yang tertera dalam rekam medis. Pihak Rekam medis juga berkoordinasi dengan bagian keuangan, tentang data-data pasien, sehingga menghindari pencatatan pembiayaan yang tidak akurat. RSI mengadakan penilaian kesesuaian antara data rekam medis dengan bukti transaksi yang dilakukan.
Selain itu rekam medis ini juga berguna untuk analisis kinerja finansial rumah sakit. Rekam medis di RSI Dinoyo digunakan sebagai bahan pelaporan tentang macam tindakan dan diagnosa yang dilakukan rumah sakit dalam kurun waktu tertentu. Terdapat evaluasi kinerja finansial rumah sakit yang dilakukan sebulan sekali, yang bahan evaluasinya menggunakan data-data rekam medis yang telah diklasifikasikan dan diolah dalam bentuk laporan menyeluruh bulanan. Evaluasi yang menggunakan data rekam medis tersebut dapat menilai untung dan ruginya, efektivitas dan efisiensi pelayanan yang dilakukan rumah sakit, melalui beberapa metode analisis seperti Kurva Barber Johnson, TOI, LOS, BTO dan lain-lain.
5. Aspek Riset
2.5.1 Batasan Aspek Riset
Data atau informasi di dalama suatu berkas rekam medik dapat digunakan sebagai bahan penelitian atau kajian pengembangan ilmu pengetahuan.
2.5.2 Analisis
RSI Dinoyo, mengijinkan rekam medik untuk digunakan sebagai bahan penelitian. Tetapi, harus mengikuti prosedur yang berlaku. Prosedur diawali dengan harus adanya surat pengantar dari institusi peneliti. Surat pengantar akan diserahkan pada bagian Tata Usaha untuk dinilai dan diputuskan apakah bisa dilakukan penelitian di rumah sakit tersebut. Apabila disetujuai untuj dilakukan penelitian pihak rekam medis tidak menyerahkan rekam medis secara langsung, namun melalui bentuk form yang berisikan data-data klinis rekam medis saja, tidak menyebutkan identitas.
5.3. Aspek Edukasi
5.3.1. Batasan Aspek Edukasi
Di dalam rekam medis terdapat data atau informasi mengenai perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi yang membutuhkan.
5.3.2. Analisis
Pada RSI Dinoyo hal ini ditunjukkan dengan adanya agenda keilmuan secara mingguan untuk membahas apabila ada masalah atau kesulitan dalam melakukan pencatatan dan pengolahan data rekam medis. Dengan demikian, tenaga rekam medis akan semakin terlatih dalam keahlian pengolahan data rekam medis.
2.6. Aspek Dokumentasi
2.6.1 Batasan Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
2.6.1 Analisis
Pada RSI Dinoyo bahan berupa rekam medis yang sudah diolah dan dikelompokkan digunakan sebagai salah satu bahan evaluasi dalam rapat bulanan rumah sakit untuk secara statistik dianalisa bagaimana kinerja rumah sakit dalam 1 bulan sebagai bentuk laporan pertanggunjawaban. Pada RSI Dinoyo, bagian rekam medis rutin melakukan pelaporan hasil pengolahan data kepada direktur pelayanan dan komite medis. Komite medis disini berperan melakukan evaluasi terhadap proses pencatatan dan pengolahan rekam medis.
7. Aspek Medik
7.1. Batasan
Berkas rekam medik mempunyai nilai medik oleh karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
7.2. Analisis
Pada RSI Dinoyo, rekam medik dapat digunakan oleh dokter untuk menentukan rencana pengobatan. Dokter dapat meminta untuk melihat rekam medis pasien sebelumnya sebelum dilakukan tindakan. Hal ini terutama terjadi pada kasus-kasus dimana pasien memerlukan evaluasi jangka panjang seperti pada kasus patah tulang, pascaoperasi, HIV dan sebagainya, yang mana dokter perlu melihat rekam medis terdahulu untuk merencanakan tindakan selanjutnya. Rekam medis juga dapat digunakan pada saat terjadi alih perawatan atau konsultasi, sehingga bisa dievaluasi apa saja tindakan yang telah dilakukan dan bagaimana rencana selanjutnya tindakan medis yang akan diterapkan.
6. Apakah penggunaan data rekam medik sudah maksimal dalam mendukung manajemen rumah sakit/klinis secara umum, manajemen pasien dan manajemen pelayanan klinis
Penggunaan data rekam medis dalam mendukung manajemen rumah sakit sudah maksimal. Hal ini ditunjukkan dengan adanya petugas khusus yang bertugas mengolah data rekam medis. Pengolahan data rekam medis meliputi assembling, yaitu menata dan mengecek kelengkapan dokuman. Dokumen yang tidak lengkap akan dikembalikan (identitas ke petugas pendaftaran, hasil pemeriksaan ke dokter). Selanjutnya dilakukan coding untuk menyesuaikan diagnosa dengan ICD X. Indexing dilakukan terhadap dokter untuk mengetahui berapa pasien yang diperiksa dalam 1 bulan. Indexing penyakit untuk mengetahui data 10 penyakit terbanyak setiap bulan dan indexing kematian yang meliputi rekam medik pasien yang meninggal.
Rekapitulasi rekam medik akan dilaporkan ke subkomite, kemudian ke komite, dan dibahas di rapat komite yang diadakan minimal 1 bulan sekali.rapat ini bertujuan membahas kinerja rumah sakit dan menyusun pola ketenagakerjaan. Dalam rapat ini juga akan dipaparkan persentase kelengkapan rekam medis dengan tujuan untuk memotivasi dokter.
Hal ini menunjukkan bahwa hasil pengolahan rekam medis digunakan secara maksimal untuk melakukan monitoring, evaluasi, dan perbaikan kinerja rumah sakit.
Penggunaan data rekam medis dalam mendukung manajemen pasien sudah maksimal. Hal ini diitunjukkan dengan pengisian identitas pasien oleh bagian pendaftaran yang harus memperhatikan kelengkapannya dengan disertai tanda identitas. Pengisian rekam medis secara keseluruhan juga harus lengkap, meliputi identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, penunjang, baik untuk pasien rawat jalan, rawat inap, maupun UGD. Rekam medis kemudian akan disalin di buku register yang terpisah antara pasien rawat inap dan rawat jalan sehingga akan lebih mudah mencari data pasien apabila diperlukan.
Penggunaan data rekam medis dalam mendukung manajemen pemeriksaan klinis sudah maksimal. Alur pemeriksaan klinis meliputi pasien yang datang sendiri, rujukan dokter atau Rumah Sakit ke bagian pendaftaran, baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun UGD. Kemudian dilakukan identifikasi apakah pasien baru datang atau kunjungan ulang. Apabila pasien baru datang dilakukan pendaftaran. Setelah itu pasien diarahkan dan diantar ke poli yang diinginkan (klinik/spesialis). Di poli, rekam medis akan diisi oleh dokter. Pengisian rekam medis pasien harus lengkap. Jika tidak akan dilakukan evaluasi. Hal ini bertujuan untuk memberikan pelayanan medis yang sesuai standar dan kebutuhan pasien.
1. Apakah sistem manajemen obat telah menerapkan prinsip preventif management
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara, dapat disimpulkan bahwa RSI Dinoyo belum menggunakan prinsip preventif manajemen secara optimal dalam manajemen obat. Hal ini ditunjukkan dengan planning pembelian obat yang berdasarkan pada kebutuhan. Obat yang tidak dibutuhkan tidak akan dibeli. Kebutuhan obat yang dicakup hanya meliputi obat yang rutin diresepkan dokter dan obat non rutin yang berdasarkan penyakit yang insidennya meningkat. Obat yang sudah distandarisasi sekitar 80%. Obat ini harus selalu disediakan. Sedangkan obat yang di luar standar tetapi diperlukan menggunakan sistem konsinyasi kontinu yang bertujuan untuk meminimalkan obat diam. Hal ini memberikan konsekuensi pihak RS harus siap merujuk pasien apabila terjadi kasus luar biasa yang obatnya tidak tersedia.
2. Apakah sistem pemeliharaan terutama alat kesehatan bersifat aktif atau pasif
Sistem pemeliharaan terhadap obat di RSI Dinoyo dilakukan dalam berberapa kategori
- Untuk obat yang disuplai ke poli-poli khusus seperti IRD,Obgyn, atau IPD, pengontrolan terhadap obat dilakukan setiap hari. Selain untuk mengontrol stok obat dan alkes, pengontrolan juga ditujukan untuk mengecek obat atau alkes yang sudah rusak atau kadaluarsa.
- Sistem pengadaan obat di RSI Dinoyo dilakukan 1 minggu 3 kali. Hal ini dimaksudkan supaya prosentase obat diam minimum. Sistem pengeluaran obat bersifat FIFO atau first in first out. Umumnya, rumah sakit menggunakan sistem FEFO atau first expired first out, namun karen sistem pengadaan obat yang terbilang sering (1 minggu 3 kali), sistem FIFO dianggap lebih efektif dan efisien untuk memudahkan controlling. Stok obat dilakukan 1 tahun 2 kali. Sebagai pembanding, umumnya apotek melakukan stok sebanyak 3 kali dalam setahun.
- Pengontrolan terhadap obat dan alkes sendiri dilakukan oleh karyawan – karyawan di depo farmasi RSI Dinoyo ini.
3. Apakah sistem manajemen obat telah dapat menjamin kualitas dan keamanan obat serta ketersediaan obat
Dapat,
Sistem manajemen obat di RSI Dinoyo terdiri dari:
Planning obat yang dibeli berdasarkan kebutuhan (resep yang tertulis), meliputi obat rutin dan non rutin. Obat yang distandarisasi sekitar 80%, obat ini harus disediakan dengan jumlah yang diprediksi. Obat yang diluar standar tetapi diperlukan menggunakan sistem konsinyasi kontinu (obat yang dititipkan, membayar obat yang sudah terpakai saja). Hal ini bertujuan untuk meminimalkan obat diam. Dalam planning tidak dilakukan kerjasama dengan pihak ketiga (tender), untuk mengurangi obat yang menumpuk. Pemesanan obat dilakukan 1 minggu 3 kali, untuk meminimalkan obat yang diam dan agar bisa melihat perputaran obat. Hal ini menunjukkan sistem planning obat telah menjamin keamanan obat dengan cepatnya perputaran obat daan minimalnya obat diam sehingga kemungkinan obat kedaluwarsa sangat kecil.
Dalam organizing obat, obat bebas diletakkan di depan, bagian luar, sedangkan obat yang harus dengan resep dokter diletakkan disebelah dalam. Obat golongan narkotik diletakkan dalam lemari khusus. Stok obat tidak menggunakan gudang, disimpan di dalam apotek tersebut, diletakkan di lemari-lemari yang tersusun. Obat paten disusun berdasarkan farmakologis, tapi belum ada tempat, sedang dilakukan renovasi. Obat ARV diletakkan di lantai dua, dalam lemari tersendiri. obat ARV disimpan khusus karena laporan sendiri, obat gratis.
Penggunaan obat ARV oleh tim VCT menggunakan laporan khusus langsung ke direktur. Sedangkan obat psikotropik pelaporannya ke BPOM dan Dinkes, dengan arsip ke direktur. Pemberian obat untuk pasien rawat jalan dengan label informasi serta penjelasan yang lengkap. Untuk pasien rawat inap, poli yang bersangkutan akan mengambil ke gudang obat, penjelasan informasi diberikan kepada perawat. Disediakan stok di ruang untuk obat emergency (injeksi, alkes), terutama di ruang operasi, ruang bersalin, IRD, intensif.
Resep dan faktur dipertahankan 3 tahun. Fungsi resep untuk mengatasi apabila ada tuntutan, sedangkan faktur untuk meminimalkan barang expired.
Hal ini memungkinkan keamanan penyimpanan obat dan lengkapnya informasi yang sampai ke pasien.
Controlling obat dilakukan menggunakan lembar pemakaian obat. Pengecekan obat dilakukan setiap hari. Apabila ada obat yang kurang atau belum tercatat, keesokkan harinya dicek lagi atau ditanyakan ke pasien. Obat kedaluwarsa dicatat dalam buku tersendiri. Hal ini dapat meminimalkan penggunaan obat yang tidak terdata.
Evaluation ?
4. Apakah format atau komponen dalam form rekam medik sudah mencakup seluruh data pasien yang dibutuhkan (holistik dan komprehensif)
Format rekam medis di RSI Dinoyo meliputi :
1. Rekam medis pasien rawat jalan
2. Rekam medis pasien rawat inap
3. Rekam medis pasien gawat darurat
4. Rekam medis gigi
Rekam medis pasien rawat jalan
Rekam medis pasien rawat jalan, formatnya meliputi :
1. Identitas (nama,jenis kelamin,tanggal lahir,umur,alamat,agama,nomer telepon,status pendidikan,nama ayah/suami, dan pekerjaan ayah/suami)
2. Alergi terhadap
3. Anamnesis dan pemeriksaan
4. Diagnosa dan terapi
5. Dokter yang menangani
Format rekam medis untuk pasien rawat jalan di RSI Dinoyo telah memenuhi syarat/ standar format rekam medis rawat jalan sehubungan dengan Surat Kementerian Kesehatan RI no 749a/Menkes/pers/XII/1989 tentang rekam medik, yaitu isi rekam medik untuk pasien rawat jalan dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat identitas, anamnesis, diagnosis dan pengobatan.
Rekam medis pasien rawat inap
Format rekam medis untuk pasien rawat inap di RSI Dinoyo, meliputi :
1. Identitas (nama,jenis kelamin,tanggal lahir,umur,alamat,agama,nomer telepon,status pendidikan,nama ayah/suami, dan pekerjaan ayah/suami)
Format rekam medis untuk pasien rawat inap di RSI Dinoyo telah memenuhi syarat/ standar format rekam medis rawat jalan sehubungan dengan Surat Kementerian Kesehatan RI no 749a/Menkes/pers/XII/1989 tentang rekam medik, yaitu isi rekam medik untuk pasien rawat inap dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
3. Riwayat penyakit
4. Diagnosis
5. Hasil pemeriksaan laboratorium
6. Persetujuan tindakan medis
7. Tindakan pengobatan
8. Usaha keperawatan
9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Rekam medis pasien gawat darurat
Format rekam medis untuk pasien gawat darurat di RSI Dinoyo berisi :
1. Identitas pasien (nama,jenis kelamin,tanggal lahir,umur,alamat,agama,nomer telepon,status pendidikan,nama ayah/suami, dan pekerjaan ayah/suami)
2. Jam pendaftaran dan tiba di UGD
3. Tanggal dan tempat kejadian
4. Penyebab kejadian
5. Status medis
6. Transportasi waktu datang
7. Keadaan pra hospital dan tindakan pra hospital
8. Alergi terhadap
9. Anamnesis dan pemeriksaan ( keadaan umum, jalan nafas, pernafaan, sirkulasi, kulit mukosa, neurologi)
10. Diagnosis, Differential diagnosis dan tindakan
11. Tanggal tindakan
12. TTD dokter yang menangani
Rekam medis untuk gigi
Format rekam medis gigi di RSI dinoyo mencakup :
1. Identitas pasien (nama,jenis kelamin,tanggal lahir,umur,alamat,agama,nomer telepon,status pendidikan,nama ayah/suami, dan pekerjaan ayah/suami)
2. Riwayat penyakit
3. Anamnesa dan pemeriksaan
4. Diagnosis dan terapi
5. Dokter yang menangani
Semua jenis rekam medis digunakan dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien, dimana semua informasi pada format rekam medis di RSI Dinoyo dicatat dalam kartu tersebut
5. Apakah sistem manajemen rekam medik telah memenuhi falsafah manajemen rekam medik (ALFRED AIR)
1. Setiap pencatatan terdapat paraf dan nanma dokter yang bersangkutan sebagai tanda bukti bahwa tindakan tersebut telah dilakukan secara sah oleh dokter atau paramedis yang bersangkutan. Hal ini menunjukkan rekam medisnya memberikan kepastian tentang tindakan apa yang dilakukan dan oleh siapa hal itu dilakukan. Setiap pengubahan, pencoretan atau koreksi isi rekam medis pada RSI Dinoyo terdapat aturan harus disertai paraf dan nama pihak yang melakukan.
2. Petugas rekam medis juga melakukan klasifikasi penyakit sesuai dengan kodifikasi internasional yaitu ICD-10, sehingga akan menghindari pencatatan diagnosis yang beragam tafsirannya dan tidak memberikan kejelasan keadaan medis pasien. Dokter dalam mendiagnosa penyakit harus sesuai dengan kodifikasi ini, kalau tidak petugas rekam medis akan mengembalikan rekam medis kepada dokter untuk diperbaiki sesuai kodifikasi. Hal ini akan memberikan kepastian tentang pencatatan keadaan medis dan tindakan medis pada pasien.
3. Terdapat adanya komite medis yang melakukan evaluasi terhadap pencatatan dan pengolahan rekam medis, sehingga bisal lebih memastikan adanya tertib administrasi yang memberikan kepastian hukum.
4.3. Aspek Finansial
2.4.3.2 batasan aspek finansial
Rekam medik mempunyai nilai dalam hal keuangan oleh karenanya isinya mengandung data atau informasi pelayanan yang telah diberikan institusi kesehatan atau pertugas pasien, yang harus dibayar oleh pasien
4.3.1. Analisis
Rekam medis RSI Dinoyo telah berisikan data-data tindakan medis dan dalm pencatatannya terdapat aturan bahwa isinya harus sesuai dengan kaidah format yang garis besarnya ditetapkan keputusan menteri kesehatan , dan secara detailnya diatur oleh Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit. Surat Keputusan direktur juga mengatur tarif yang dibebankan pada pasien harus sesuai dengan apa yang tertera dalam rekam medis. Pihak Rekam medis juga berkoordinasi dengan bagian keuangan, tentang data-data pasien, sehingga menghindari pencatatan pembiayaan yang tidak akurat. RSI mengadakan penilaian kesesuaian antara data rekam medis dengan bukti transaksi yang dilakukan.
Selain itu rekam medis ini juga berguna untuk analisis kinerja finansial rumah sakit. Rekam medis di RSI Dinoyo digunakan sebagai bahan pelaporan tentang macam tindakan dan diagnosa yang dilakukan rumah sakit dalam kurun waktu tertentu. Terdapat evaluasi kinerja finansial rumah sakit yang dilakukan sebulan sekali, yang bahan evaluasinya menggunakan data-data rekam medis yang telah diklasifikasikan dan diolah dalam bentuk laporan menyeluruh bulanan. Evaluasi yang menggunakan data rekam medis tersebut dapat menilai untung dan ruginya, efektivitas dan efisiensi pelayanan yang dilakukan rumah sakit, melalui beberapa metode analisis seperti Kurva Barber Johnson, TOI, LOS, BTO dan lain-lain.
5. Aspek Riset
2.5.1 Batasan Aspek Riset
Data atau informasi di dalama suatu berkas rekam medik dapat digunakan sebagai bahan penelitian atau kajian pengembangan ilmu pengetahuan.
2.5.2 Analisis
RSI Dinoyo, mengijinkan rekam medik untuk digunakan sebagai bahan penelitian. Tetapi, harus mengikuti prosedur yang berlaku. Prosedur diawali dengan harus adanya surat pengantar dari institusi peneliti. Surat pengantar akan diserahkan pada bagian Tata Usaha untuk dinilai dan diputuskan apakah bisa dilakukan penelitian di rumah sakit tersebut. Apabila disetujuai untuj dilakukan penelitian pihak rekam medis tidak menyerahkan rekam medis secara langsung, namun melalui bentuk form yang berisikan data-data klinis rekam medis saja, tidak menyebutkan identitas.
5.3. Aspek Edukasi
5.3.1. Batasan Aspek Edukasi
Di dalam rekam medis terdapat data atau informasi mengenai perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi yang membutuhkan.
5.3.2. Analisis
Pada RSI Dinoyo hal ini ditunjukkan dengan adanya agenda keilmuan secara mingguan untuk membahas apabila ada masalah atau kesulitan dalam melakukan pencatatan dan pengolahan data rekam medis. Dengan demikian, tenaga rekam medis akan semakin terlatih dalam keahlian pengolahan data rekam medis.
2.6. Aspek Dokumentasi
2.6.1 Batasan Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
2.6.1 Analisis
Pada RSI Dinoyo bahan berupa rekam medis yang sudah diolah dan dikelompokkan digunakan sebagai salah satu bahan evaluasi dalam rapat bulanan rumah sakit untuk secara statistik dianalisa bagaimana kinerja rumah sakit dalam 1 bulan sebagai bentuk laporan pertanggunjawaban. Pada RSI Dinoyo, bagian rekam medis rutin melakukan pelaporan hasil pengolahan data kepada direktur pelayanan dan komite medis. Komite medis disini berperan melakukan evaluasi terhadap proses pencatatan dan pengolahan rekam medis.
7. Aspek Medik
7.1. Batasan
Berkas rekam medik mempunyai nilai medik oleh karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
7.2. Analisis
Pada RSI Dinoyo, rekam medik dapat digunakan oleh dokter untuk menentukan rencana pengobatan. Dokter dapat meminta untuk melihat rekam medis pasien sebelumnya sebelum dilakukan tindakan. Hal ini terutama terjadi pada kasus-kasus dimana pasien memerlukan evaluasi jangka panjang seperti pada kasus patah tulang, pascaoperasi, HIV dan sebagainya, yang mana dokter perlu melihat rekam medis terdahulu untuk merencanakan tindakan selanjutnya. Rekam medis juga dapat digunakan pada saat terjadi alih perawatan atau konsultasi, sehingga bisa dievaluasi apa saja tindakan yang telah dilakukan dan bagaimana rencana selanjutnya tindakan medis yang akan diterapkan.
6. Apakah penggunaan data rekam medik sudah maksimal dalam mendukung manajemen rumah sakit/klinis secara umum, manajemen pasien dan manajemen pelayanan klinis
Penggunaan data rekam medis dalam mendukung manajemen rumah sakit sudah maksimal. Hal ini ditunjukkan dengan adanya petugas khusus yang bertugas mengolah data rekam medis. Pengolahan data rekam medis meliputi assembling, yaitu menata dan mengecek kelengkapan dokuman. Dokumen yang tidak lengkap akan dikembalikan (identitas ke petugas pendaftaran, hasil pemeriksaan ke dokter). Selanjutnya dilakukan coding untuk menyesuaikan diagnosa dengan ICD X. Indexing dilakukan terhadap dokter untuk mengetahui berapa pasien yang diperiksa dalam 1 bulan. Indexing penyakit untuk mengetahui data 10 penyakit terbanyak setiap bulan dan indexing kematian yang meliputi rekam medik pasien yang meninggal.
Rekapitulasi rekam medik akan dilaporkan ke subkomite, kemudian ke komite, dan dibahas di rapat komite yang diadakan minimal 1 bulan sekali.rapat ini bertujuan membahas kinerja rumah sakit dan menyusun pola ketenagakerjaan. Dalam rapat ini juga akan dipaparkan persentase kelengkapan rekam medis dengan tujuan untuk memotivasi dokter.
Hal ini menunjukkan bahwa hasil pengolahan rekam medis digunakan secara maksimal untuk melakukan monitoring, evaluasi, dan perbaikan kinerja rumah sakit.
Penggunaan data rekam medis dalam mendukung manajemen pasien sudah maksimal. Hal ini diitunjukkan dengan pengisian identitas pasien oleh bagian pendaftaran yang harus memperhatikan kelengkapannya dengan disertai tanda identitas. Pengisian rekam medis secara keseluruhan juga harus lengkap, meliputi identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, penunjang, baik untuk pasien rawat jalan, rawat inap, maupun UGD. Rekam medis kemudian akan disalin di buku register yang terpisah antara pasien rawat inap dan rawat jalan sehingga akan lebih mudah mencari data pasien apabila diperlukan.
Penggunaan data rekam medis dalam mendukung manajemen pemeriksaan klinis sudah maksimal. Alur pemeriksaan klinis meliputi pasien yang datang sendiri, rujukan dokter atau Rumah Sakit ke bagian pendaftaran, baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun UGD. Kemudian dilakukan identifikasi apakah pasien baru datang atau kunjungan ulang. Apabila pasien baru datang dilakukan pendaftaran. Setelah itu pasien diarahkan dan diantar ke poli yang diinginkan (klinik/spesialis). Di poli, rekam medis akan diisi oleh dokter. Pengisian rekam medis pasien harus lengkap. Jika tidak akan dilakukan evaluasi. Hal ini bertujuan untuk memberikan pelayanan medis yang sesuai standar dan kebutuhan pasien.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar