ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI
PADA NY “ R” DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RUMAH SAKIT LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 17 AGUSTUS 2010
No. Register : 203873
Tanggal Masuk : 17 Agustus 2010, jam 17.33 WITA
Tanggal Partus : 17 Agustus 2010, jam 17.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2010, jam 22.20 WITA
Nama Pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “ R “ / Tn “ Y “
Umur : 30 tahun / 40 tahun
Nikah / lamanya : 1x / ± 11 tahun
Suku : buton / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / SMA
Pekerjaan : Honor/ Pegawai
Alamat : Jl. Manunggal No.22, Makassar

B. Tinjauan kartu ANC
1. GI P0AO
2. HPHT tanggal 20 november 2009
3. HTP tanggal 27 agustus 2010.
4. Gestasi 38 minggu 1 hari.
5. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x dan mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x di RS Ibnu Sina Makassar. TT I tanggal 18 mei 2010, TT II tanggal 20 juni 2010.
6. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan.
7. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan tertent, obat-obatan dan minuman beralkohol.
8. BB sebelum hamil 60 k, BB sekarang 65 kg.

C. Riwayat kehamilan Persalinan dan Nifas lalu.

No. Tahun Kehamilan Persalinan Nifas
Jenis BB(gr) Jk Tempat Penolong keadaan Menyusui
1. 2002 I Spt 3800 L Klinik Bidan Hidup ± 6bln
2. 2004 II Spt 2000 L Klinik Bidan Hidup ± 1 thn
3. 2005 III Spt 2900 L Klinik Bidan Hidup ± 1 thn
4. 2010 IV Kehamilan sekarang

D. Riwayat kesehatan lalu
o Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hipertensi dan penyakit menular.
o Ibu tidak pernah di opname dan di operasi.
o Ibu tidak pernah di transfuse darah.
o Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.
o Dalam keluarga tidak ada gemeli.

E. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB selama 1 tahun, dengan jenis KB suntikan 3 bulanan dan berhenti karena ingin mempunyai anak lagi.

F. Riwayat obstetri / ginekologi
o Menarche : 15 tahun
o Siklus haid : 28 – 30 hari
o Durasi / lamanya: 5-6 hari
o Dismenerhoe : tidak ada nyeri haid

G. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
a. Sebelum hamil
o Pola makan : nasi, ikan, daging, sayur dan tempe
o Frekuensi : 3x sehari
b. Selama hamil
o Nafsu makan berkurang
o Minum dalam sehari 6 – 8 gelas/hari


2. Eliminasi
a. BAK
- Sebelum hamil
o Frekuensi : 3 – 4x sehari
o Bau : amoniak
o Warna : kekuning-kuningan
- Selama hamil
o Frekuensi : lebih sering 5-6x
o Bau : amoniak
o Warna :kekuning-kuningan
b. BAB
- Sebelum hamil
o Frekuensi : 1 x sehari
o Konsistensi : padat
o Warna : kecoklatan
- Selama hamil
o Frekuensi : 1 x sehari
o Konsistensi : padat
o Warna : kecoklatan
3. Istirahat
o Tidur siang : 1-2 jam (13.00-14.00 wita).
o Tidur malam : 7-8 jam (21.00-05.00 wita)
4. Personal hyginies
o Mandi 2 x sehari dengan menggunakan sabun.
o Sikat gigi setiap kali habis makan dengan menggunakan pasta gigi.
o Keramas 3 x seminggu dengan menggunakkan sampo.
o Kuku tangan terpotong pendek
o

H. Riwayat ekonomi, sosial, psikologi dan spiritual.
1. Kebutuhan hidup ditanggung oleh suami.
2. Hubungan ibu, suami dan keluarga baik.
3. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya.
4. Ibu dan keluarga selalu berdoa untuk keselamatan ibu dan janinnya.

I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum dan TTV
a. Kesadaran komposmentis
b. Keadaan emosional ibu stabil dapat berkomunikasi baik
c. BB : 59 kg, TB : 152 cm
d. Lila : 25 cm
e. TTV :
o TD : 110/70 mmHg
o N : 88 x/i
o S : 36,70C
o P : 24 x/i

2. Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
1. Kepala dan rambut
o Kulit kepala bersih
o Rambut tidak rontok
o Tidak ada benjolan
o Tidak ada nyeri tekan
2. Wajah
o Tidak terdapat cloasma gravidarum


3. Mata
o Konjungtiva merah muda
o Sclera tidak ikterus
o Tidak ada secret
4. Hidung
o Tidak ada nyeri tekan
o Tidak ada secret atau nyeri tekan tekan
5. Telinga
o Simetris kiri dan kanan
o Tidak terdapat serumen
6. Leher
o Tidak ada pembesaran vena jugularis
o Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
o Tidak ada pembesaran limfe
7. Payudara
o Simetris kiri dan kanan
o Putting susu menonjol
o Hiperpigmentasi pada areola mammae
o Tidak ada nyeri tekan
o Tidak ada benjolan / massa
o Kolostrum keluar bila putting susu dipencet
o Tidak terjadi dumpling pada payudara
8. Abdomen
o Tidak ada luka bekas operasi
o Linea nigra tampak lebih jelas
o Terdapat striae alba
o Palpasi Leopold :
Leopold I : 3 jrbpx (36 cm), teraba bokong
Leopold II : memanjang puka
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP / divergen
o Auskultasi
Djj : 130x/ menit
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
HB : 9,7 gr %
b. Urine
Albumin : ( - )
Reduksi : ( - )
4. Pemeriksaan dalam, tanggal 24 Agustus 2010 jam 10.30 wita
o Keadaan v / v : Tidak ada kelainan
o Portio : lunak dan tipis
o Pembukaan : 5 cm
o Keadaan ketuban : ( - )
o Presentasi : Kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge I - II
o Penumbungan : Tidak ada
o Kesan panggul : Normal
o Pelepasan / pengeluaran : Air

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnose : GIV PIII A0, gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, pu-ka, presentase kepala, BDP/divergen, hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, ketuban pecah dini.
1. GIV PIII A0
Dasar
DS : ibu mengatakan kehamilan keempat dan tidak pernah keguguran sebelumnya.

DO :
- terdapat striae alba
- tonus otot kendor
Analisa dan interpretasi data
Pada multi gravid, tonus otot perut tampak sudah kendor, kaena sudah terjadi peregangan berulang dan dijumpai kulit perut seolah retak, disebut striae albicans.
2. Gestasi 38 Minggu 1 Hari
Dasar
DS : ibu mengatakan usia kehamilan ± 9 bulan.
DO : HpHt 1 september 2009, HTP tanggal 8 agustus 2010.
Analisa dan interpretasi data
Dengan menggunakan rumus neagle maka umur kehamilan dihitung dari HPHT sampai tanggal pengkajian.


3. Situs Memanjang
Dasar
DS : ibu merasakan adanya tekanan pada perut bagian atas
DO :
- palpasi Leopold I : teraba bokong pada fundus
- palpasi Leopold III : teraba kepala

Analisa dan interpretasi data
Jika bokong teraba kepala pada fundus dan bagian terendah janin adalah kepala menunjukan bahwa janin sejajar dengan sumbu ibu atau janin.
4. Punggung Kanan
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janin lebih kuat di sebelah kiri
DO :
o Leopold II : teraba punggung disebelah kanan
o Djj terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold II dapat ditentukan batas samping uterus, teraba bagian yang datar seperti papan yang merupakan punggung janin yang membujur dari atas kebawah menghubungkan bokong dan kepala.

5. Presentase Kepala
Dasar
DS : ibu merasakan adanya nyeri tekan pada perut bagian bawah
DO : palpasi Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold III dapat ditentukan bagian apa yang terletak disebelah bawah, jika teraba bagian yang keras, bulat dan melenting, menandakan bagian terendah janin adalah kepala.
6. BDP / Divergen
Dasar
DS : ibu merasakan adanya tekanan pada bagian bawah perut
DO : Leopold IV BDP (bergerak dalam panggul) / divergen
Analisa dan interpretasi data
Pada pemeriksaan Leopold IV, jika kedua jari tangan tidak bersentuhan, menandakan bagian terendah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul.
7. Hidup
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
DO : Djj terdengar jelas, kuat da teratur 130x / menit
Analisa dan interpretasi data
- Auskultasi Djj terdengar jelas dengan stetoskop (leanec) pada kehamilan 16 – 18 minggu dimana bunyi jantung teratur dengan frekuensi 120 – 160x / menit, hal ini menunjukan janin hidup.
- Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin yang dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu untuk primigravida, dan 16 minggu pada multigravida.
8. Tunggal
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janin hanya pada satu sisi
DO : Djj 130x / menit terdengar jelas pada satu sisi
Analisa dan interpretasi data
Pada saat palpasi Leopold, hanya teraba 1 bagian besar dan bagian-bagian terkecil janin, Djj terdengar hanya pada satu sisi / titik, menandakan bahwa hanya ada satu janin / tunggal.
9. Intra Uterin
Dasar
DS : ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil
DO :
- tidak ada nyeri tekan saat palpasi
- teraba bagian-bagian janin saat palpasi
Analisa ada interpretasi data
Ibu tidak pernah merasa nyeri perut dan teraba bagian-bagian janin pada saat palpasi, menandakan bahwa janin tumbuh dalam kavum uteri dan bertahan sampai aterm.
10. Keadaan Janin Baik
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janin kuat
DO : DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur, frekuensi 130x / menit
Analisa dan interpretasi data
Janin bergerak kuat dan aktif, Djj dalam batas normal antara 120 – 160x / menit kuat, jelas dan teratur menandakan keadaan janin baik.
11. Inpartu Kala I Fase Aktif
Dasar
DS : ibu merasakan nyeri perut tembus kebelakang
DO : hasil VT tanggal 24 agustus 2010 jam 10.30 wita
- Keadaan v/v : Tak ada kelainan
- Portio : lunak dan tipis
- Pembukaan : 5 cm
- Keadaan ketuban : ( - )
- Presentase : Kepala
- Posisi : UUK kiri depan
- Penurunan : Hodge I - II
- Penumbungan : Tidak ada
- Kesan panggul : Normal
- Pengeluaran / pelepasan : Air
Analisa dan interpretasi data
Persalinan dimulai adanya his kuat dan adanya blody show atau adanya pengeluaran dari vagina, inpartu kala I fase aktif karena di mulai dari pembukaan 4 cm.
12. Masalah : Ketuban Pecah Dini (KPD)
Dasar
DS : adanya pelepasan air dari jalan lahir, sejak tanggal 24-8-2010 jam 09.30 wita
DO :
- adanya pelepasan air dari jalan lahir
- belum ada pengeluaran lendir campur darah
Analisa dan interpretasi data
Dikatakan KPD (ketuban pecah dini) sebelum pembukaan serviks pada primigravida 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : potensial terjadinya infeksi jalan lahir

Dasar
DS : adanya pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 24 Agustus 2010 jam 09.30 WITA
DO : terdapat pengeluaran air dari jalan lahir
Analisa dan interpretasi data
Kuman-kuman dengan mudah masuk dan menyebabkan infeksi jalan lahir, jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaaan dalam, penyebab terbanyak dan lebih dari 50 % adalah stretococus anaerob yang sebenarnya tidak pathogen sebagai penghuni normal jalan lahir.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan pemasangan infuse dan skin tes.


LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Diagnose : GIV PIII A0, gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, pu-ka, presentase kepala, BDP/divergen, hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, ketuban pecah dini.
Masalah actual : Ketuban Pecah Dini
Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi jalan lahir.
Tujuan :
o Kala I berlangsung normal
o Kondisi ibu dan janin baik
o His teratur dan adekuat
Kriteria
o Kala I fase aktif pada multi tidak boleh lebih dari 7 jam.
o Kontraksi uterus baik 4 – 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 35-40 menit
o Djj dalam batas normal (120-160x / menit)

o TTV dalam batas normal
TD : 110/70 – 120/80 mmHg
N : 60 – 100x / menit
S : 36,50C – 37,5 0C
P : 16 – 24x/ menit
Intervensi
1. Anjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK di kamar mandi.
Rasional : kandung kemih yang penuh akan memperlambat penurunan bagian terendah janin dan membuat perasaan ibu tidak nyaman.
2. Beritahukan pada ibu akan dilakukan pemeriksaan.
Rasional : sebelum melakukan tindakan harus meminta persetujuan ibu.
3. Beritahukan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang dilakukan.
Rasional : agar ibu dan keluarga tidak cemas dan mengetahui keadaan ibu dan janin.
4. Pasang infuse pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
Rasional : agar tidak terjadi dehidrasi ibu dan membantu dalam kala I persalinan.
5. Lakukan skin tes sesuai anjuran dokter.
Rasional : untuk mengetahui apakah ibu mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu atau tidak.
6. Jelaskan penyebab nyeri yang terjadi.
Rasional : penjelasan yang di berikan pada ibu dan keluarga akan memberikan pengetahuan pada ibu dan keluarga serta mengurangi kecemasan yang dirasakan.
7. Beri intake nutrisi / cairan.
Rasional : menambah energy dan mengurangi dehidrasi
8. Observasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu dan keadaan janin serta memantau kemajuan persalinan.
9. Naikkan tetesan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
Rasional : agar persalinan dapat berlangsung dengan aman.
10. Berikan antibiotic pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
Rasional : agar persalinan dapat berlangsung dengan aman.
11. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi yang benar.
Rasional : mengurangi rasa sakit dan member jaringan suplai O2 yang cukup.
12. Beri dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendirian.
Rasional : ibu tetap semangat demi kemajuan kala 1.
13. Siapkan alat partus pakaian ibu dan bayi.
Rasional : memudahkan penolong dalam melakukan tindakan
14. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.
Rasional : membantu petugas untuk menilai kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin, serta membantu petugas dalam mengambil keputusan atau tindakan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 17.40 wita
1. Menganjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK di kamar mandi.
2. Memberitahukan pada ibu akan dilakukan pemeriksaan.
3. Memberitahukan pada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.
4. Memasang infuse pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
5. Melakukan skin tes sesuai anjuran dokter.
6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
7. Memberikan intake / cairan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan :
kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45-50 detik
TTV : TD : 120/ 80 mmHg S : 36, 5 ºC
N : 80 x/i P : 20 x/i
DJJ terdengar jelas dan teratur, dengan frekuensi 130 x/i.
VT tanggal 24 Agustus 2010 jam 13.30 wita
o Vulva / vagina tidak ada kelainan
o Portio lunak dan tipis
o Pembukaan 10 cm
o Ketuban ( - )
o Presentase Kepala, UUK depan
o Tidak ada molage
o Tidak ada penumbungan
o Hodge IV
o Kesan panggul normal
o Pelepasan lendir dan darah semakin banyak

9. Menaikkan tetesan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
10. Memberikan antibiotic pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
11. Mengajarkan ibu cara relaksasi yang baik.
12. Memberikan dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendiri.
13. Menyiapakan alat partus, pakaian ibu dan bayi.
Bak partus berisi :
o 1 ½ sarung tangan.
o 2 buah klem.
o ½ koher.
o Kasa steril.
o Gunting tali pusat.
o Kateter logam.
o Pengikat tali pusat.
o Duck steril.
Alat hecting :
o Naal powder.
o Gunting.
o Kasa steril.
o Jarum dan benang.
o Kom dan betadine.
Ember yang berisi larutan clorin 0,5%.
Ember yang berisi larutan DTT.
Ember untuk pakaian kotor.
1 buah nearbeken.
Pakaian ibu dan bayi :
o Baju ibu dan bayi.
o Gurita ibu.
o Popok.
o Duk/pembalut.
o Sarung ibu dan bayi.
14. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf dalam kala I.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 23.20 wita
1. Ibu bersedia dan telah mengosongkan kandung kemih.
2. Ibu bersedia di periksa.
3. Ibu mengerti dengan keadaannya.
4. Infuse dipasang pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
5. Skin tes dilakukan sesuai anjuran dokter.
6. Ibu paham dan mengerti mengenai penyebab nyeri yang dirasakannya sehingga dapat beradaptasi dengan keadaannya.
7. Ibu diberikan intake makanan dan minuman.
8. Keadaan ibu dan janin baik, TTV dalam batas normal.
9. Tetesan dinaikan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
10. Antibiotic diberikan pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
11. Ibu paham dan mengerti mengenai cara relaksasi yang di ajarkan dan bersedia melakukannya.
12. Ibu merasa termotivasi dengan support yang di berikan.
13. Alat partus, pakaian bayi dan pakaian ibu telah siap.
14. Pendokumentasian hasil pemantauan pada partograf dalam kala I.
Pemeriksaan dalam tanggal 24 Agustus 2010.
VT 1, jam 10.30 wita :
o keadaan v/v : TAK
o Portio : Tebal
o Pembukaan : 5 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge I-II
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air-air


VT 2, jam 13.30 wita.
o keadaan v/v : TAK
o Portio : melesap dan tipis
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge IV
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air,lendir dan darah



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA I PERSALINAN
( S O A P )

No.register : 034649
Tgl. Mrs : 18 Agustus 2010, jam 17.33 wita
Tgl. Partus : 18 Agustus 2010, jam 23.20 wita
Nama pengkaji : Putri Yayu

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “ R “ / Tn “ Y “
Umur : 30 tahun / 42 tahun
Nikah / lamanya : 1x / ± 11 tahun
Suku : Buton / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / SMA
Pekerjaan : Honor / Pegawai
Alamat : Jl. Pampang II


DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak pernah keguguran sebelumnya (GI P0 A0).
2. Ibu mengatakan umur kehamilan ± 9 bulan.
3. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil ataupun 9 tanda bahaya yang lainnya.
4. Ibu merasakan pergarakan janin kuat di sebelah kiri
5. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan,minuman dan makanan tertentu.
6. Ibu mengatakan ada pelepasan air dari jalan lahir pada tanggal 17-08-2010 pukul 14.40 wita.
7. Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran lendir dan darah.
8. Ibu mendapatkan suntik imunisasi TT 2 kali di RS. Ibnu Sina selama hamil.
o TT I : 18-05-2010
o TT II : 20-06-2010

DATA OBJEKTIF (O)
1. GI P0 A0
2. HpHt : 20-11-2009 HTP tanggal : 27-08-2010
3. Umur kehamilan 38 minggu 1 hari.
4. Keadaan umum komposmentis dengan TTV
TD : 110/70mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7oC
P : 20x/menit
5. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
6. Konjungtiva merah muda sclera tidak ikterus
7. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,limfe dan vena jugularis
8. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
9. Palpasi Leopold I
Leopold I : 3 jrbpx (30 cm), teraba bokong
Leopokd II : memanjang puka
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP / divergen
10. Auskultasi DJJ 130x/menit terdengar kuat,jelas,dan teratur pada perut kuadran kiri
11. Pemeriksaan dalam (VT) 24-08-2010 jam 10-30 WITA
o Keadaan v / v : Tak ada kelainan
o Portio : Tebal
o Pembukaan : 5 cm
o Ketuban : ( - )
o Presentase : Kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge I – II
o Penumbungan : Tidak ada
o Kesan panggul : Normal
o Pelepasan / pengeluaran : Air
jam 13.30 WITA.
o keadaan v/v : TAK
o Portio : melesap dan tipis
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge IV
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air,lendir dan darah

ASSESMENT (A)
GIV PIII A0, gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, pu-ka, presentase kepala, BDP/divergen, hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, Ketuban Pecah Dini (KPD).
PLANNING (P)
Tanggal 24 Agustus 2010
1. Menganjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK di kamar mandi.
2. Memberitahukan pada ibu akan dilakukan pemeriksaan.
3. Memberitahukan pada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.
4. Memasang infuse pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
5. Melakukan skin tes sesuai anjuran dokter.
6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
7. Memberikan intake / cairan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan :
kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45-50 detik
TTV : TD : 120/ 80 mmHg S : 36, 5 ºC
N : 80 x/i P : 20 x/i
DJJ terdengar jelas dan teratur, dengan frekuensi 130 x/i.
VT tanggal 26 juli 2010 jam 18.55 wita
o Vulva / vagina tidak ada kelainan
o Portio lunak dan tipis
o Pembukaan 10 cm
o Ketuban ( - )
o Presentase Kepala, UUK depan
o Tidak ada molage
o Tidak ada penumbungan
o Hodge IV
o Kesan panggul normal
o Pelepasan lendir dan darah semakin banyak

9. Menaikkan tetesan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
10. Memberikan antibiotic pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
11. Mengajarkan ibu cara relaksasi yang baik.
12. Memberikan dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendiri.
13. Menyiapakan alat partus, pakaian ibu dan bayi.
Bak partus berisi :
o 1 ½ sarung tangan.
o 2 buah klem.
o ½ koher.
o Kasa steril.
o Gunting tali pusat.
o Kateter logam.
o Pengikat tali pusat.
o Duck steril.
Alat hecting :
o Naal powder.
o Gunting.
o Kasa steril.
o Jarum dan benang.
o Kom dan betadine.
Ember yang berisi larutan clorin 0,5%.
Ember yang berisi larutan DTT.
Ember untuk pakaian kotor.
1 buah nearbeken.
Pakaian ibu dan bayi :
o Baju ibu dan bayi.
o Gurita ibu.
o Popok.
o Duk/pembalut.
o Sarung ibu dan bayi.
14. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf dalam kala I.

KALA II
DATA SUBJEKTIF ( S )
 Ibu mengatakan nyerinya semakin kuat
 Ibu mengatakan ingin BAB
 Ibu mengatakan ada dorongan yang kuat untuk meneran.

DATA OBJEKTIF ( O )
Ibu tampak ingin meneran
Perineum menonjol
Vulva dan Anus membuka
Pemeriksaan ( VT) tanggal 24 Agustus 2010, jam 13.30 wita.
o keadaan v/v : TAK
o Portio : tidak teraba
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge IV
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air,lendir dan darah
DJJ terdengar jelas dan teratur di kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 130 x / menit
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala II
PLANNING ( P )
Tanggal 17 Agustus 2010
1. Melihat tanda dan gejala kala II
o Ibu tampak ingin meneran
o Tampak tekanan pada anus
o Perineum menonjol
o Vulva dan Anus membuka
2. Menyiapkan partus set
Partus set berisi :
o 1 ½ pasang handscoen
o 2 buah klem
o 1 buah Gunting tali pusat
o 1 buah kateter logam
o Pengikat tali pusat
o Kasa steril
o ½ koher
3. Memakai Celemek
4. Melepaskan semua perhiasan dan mencuci tangan dibawah air mengalir
5. Mengisap oxytocin 1 ampul dengan tehnik 1 tangan.
6. Membersihkan vulva dan perineum dengan kafas savlon
7. Melakukan pemeriksaan ( VT ) tanggal 24 Agustus 2010 jam 13.30 Wita.
o Vulva/ Vagina : Tak ada kelainan
o Portio : tidak teraba
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : Utuh
o Presentase : Kepala UUK Ka-dep
o Molase : Tidak ada
o Penumbungan : Tidak ada
o Penurunan : H . IV
o Kesan panggul : Normal
o Pelepasan : Lendir dan Darah
8. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5 % dan membukanya secara terbalik.
9. Memantau DJJ ( Denyut Jantung Janin ) DJJ terdengar jelas dan teratur di kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 130 x / menit.
10. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
11. Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu Keluarga bersedia
12. Memimpin ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan yng kuat untuk meneran Jika ibu merasa sakit, ibu meneran
13. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu
14. Memasang under pad dibawah bokong ibu
15. Memasang kain bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu untuk menyokong perineum.
16. Membuka partus set
17. Memasang Handscoen DTT pada kedua tangan
18. Saat kepala croning ( 5-6 cm didepan Vulva ), menahan puncak kepala dan menyokong perineum
19. Ketika kepala lahir, menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kasa steril
20. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang
23. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
24. Meletakkan bayi diatas perut ibu posisi kepala lebih rendah dari badan.
25. mengeringkan dan membungkus bayi
26. Menjepit tali pusat
27. Memotong tali pusat diantara dua klem dengan perlindungan tangan kiri
28. mengganti kain bayi dengan kain bersih dan kering.
29. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui Ibu menyusui bayinya

KALA III
DATA SUBJEKTIF ( S )
 Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
 Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya.

DATA OBJEKTIF ( O )
 Bayi lahir tanggal 17Agustus 2010, pukul 13.30 wita, JK:Perempuan, BBL 2800 gram, PBL : 50 cm, anus (+), AS : 8/10.
 Kontraksi uterus baik.
 TFU setinggi pusat.
 Ada semburan darah.
 Tali pusat memanjang saat di lakukan PTT.
 Kandung kemih kosong.


ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala III
PLANNING ( P )
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 13.30 wita
30. Memeriksa TFU ( Tinggi Fundus Uteri ) TFU setinggi pusat
31. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik Ibu bersedia
32. Menyuntikan oxytocyn 10 unit secara IM pada paha ibu
33. Memindahkan klem tali pusat 5-6 cm dari vulva
34. Meletakkan tangan kiri diatas sympisis menahan bagian atas uterus dan tangan kanan memegang klem.
35. Melakukan PTT smbil melakukan dorso cranial Tali pusat bertambah panjang
36. Melahirkan placenta kearah bawah lalu keatas
37. Menjemput dan memutar placenta searah dengan jarum jam Placenta lahir lengkap dengan selaputnya
38. Melakukan messase Fundus uteri Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
39. Memeriksa kelengkapan placenta, Placenta lahir lengkap dengan selaputnya

KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
 Ibu merasa lelah setelah bersalin
 Ibu mengeluh mules pada perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
 Placenta lahir lengkap dengan selaputnya jam 14.30 wita
 Ibu tampak kelelahan setelah persalinan
 TFU setinggi pusat
 Kontraksi uterus baik, uterus teraba bundar dan keras
 Kandung kemih kosong
 Perdarahan ± 100 cc
 Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 80 x / menit
• Suhu : 36,5 ºC
• Pernafasan : 20 x / menit

ASSESMENT (A)
Perlangsungan Kala IV
PLANNING (P)
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 14.30 wita
40. Memeriksa robekan jalan lahir Ruptur perineum tingkat I
41. Memantau kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan Kontraksi uterus baik, TFU 1 Jr bpst, dan perdarahan ± 100 cc
42. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 %
43. Mengikat tali pusat dengan simpul mati ± 1 cm dari umbilikus
44. Mengikat baik tali pusat
45. Melepaskan klem pada tali pusat, dan membungkus tali pusat dengan kasa steril.
46. Membungkus kembali bayi
47. Memberikan bayi kepada ibunya untuk di susui
48. Menilai ulang kontraksi uterus Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )
49. Mengobservasi jumlah perdarahan Jumlah perdarahan ± 100 cc
50. Mengajarkan ibu cara massase uterus Ibu melakukan sesuai petunjuk
51. Memeriksa tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 80 x / menit
• Suhu : 36,5 ºC
• Pernafasan : 20 x / menit
52. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5 % selama ± 10 menit
53. Membuang semua sampah / bahan-bahan terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai
54. Membersihkan ibu dengan larutan DTT
55. Memanstikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan keluarga memberi makan dan minum Ibu merasa nyaman dan mulai makan
56. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %
57. Mencelupkan dan merendam sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 %
58. Mencuci Tangan dengan air sabun dibawah air mengalir
59. Melengkapi Partograf