PADA NY ”N” DENGAN RS LABUANG BAJI
TGL 23 APRIL 2011
NO. REGISTER : 327742
TGL. MRS : 20 April 2011 jam 09.30 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 23 April 2011 jam 09.40 WITA
NAMA PENGKAJI : Putri Yayu
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “A” / Tn. “S”
Umur : 45 Tahun / 60 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Nikah lamanya : 1 X / ± 27 Tahun
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat : Jl Mangerangi
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama
• Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dan lendir yang berbau dari jalan lahir.
Riwayat keluhan utama
• Perdarahan pervaginam dialami sejak 1 tahun yang lalu serta perdarahan saat berhubungan kontak 1 tahun yang lalu dengan keputihan yang berbau dan gatal sampai sekarang.
• Sifat keluhan : hilang timbul
• Lokasi keluhan : pada vagina.
• Pengaruh keluhan terhadap aktivitas tubuh mengganggu.
• Usaha klien untuk mengatasi keluhan dengan istirahat di tempat tidur.
• Keluhan lain yang mengertai : nyeri abdomen bagian bawah.
C. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
• Tidak ada riwayat alergi
• Tidak ada riwayat penyakit DM, Jantung dan Hipertensi
• Tidak ada riwayat ketergantungan obat – obatan dan rokok
• Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga
D. RIWAYAT REPRODUKSI
• PV A0
• Menarche : 14 thn
• Siklus haid : 28 – 30 hari
• Lamanya : 5 – 7 hari
• Perlangsungan haid : tidak teratur dan sering mengalami dismenorhoe
E. RIWAT OBSTETRI
NO Kehamilan persalinan Nifas
thn Umur Jenis penolong BB. Bayi kehamilan Keadaan lamanya
1 1986 Atrm Pervaginam Dukun 2800 Baik 3 bulan
2 1989 Atrm Pervaginam Dukun 2700 Baik 3 bulan
3 - - Abortus Dokter - - -
4 - - Abortus Dokter - - -
5 atrm Atrm Pervaginam Dukun 2800 Baik 5 bulan
F . RIWAYAT KB
Ibu pernah menjadi akseptor kb pil selama II bulan sejak 1997 – 1998
G. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI – HARI
1. Kebutuhan nutrisi
Selama di rumah sakit : Makan teratur 3 x sesuai menu RS, Minum
6 – 7 gelas sehari
2. Eliminasi
Selama di rumah sakit : BAB tadi pagi, BAK lancar 2 – 3 kali dalam sehari
Warnanya : kuning
3. Istirahat
Selama di rawat di rumah sakit : klien tidak dapat beristirahat dengan baik
4. Personal hygiene
Selama di rumah sakit : mandi 1 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, ganti pakaian tiap kali mandi, ganti pakaian dalam tiap kali basah atau lembab
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum ibu baik
2. Kesadaran baik (komposmentris)
3. TTV TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/i
S : 37 °C
P : 20 x/i
4. Kepala tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada dan rambut mudah rontok / gugur
5. Wajah tidak ada odema, ekspresi wajah ibu tampak lemah
6. Conjungtiva agak pucat, sklera tidak ada ikterus
7. Mulut dan gusi tidak ada sariawan, caries tidak ada
8. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan venajugularis
9. Payudara simetris ki/ka, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
10. Perut tidak ada bekas operasi, tidak ada massa dan tumor
11. Pemeriksaan dalam oleh dokter
- Vulva : Tidak ada
- Vagina : Teraba proses sudah meluas sampai kedinding pelvis
- Portio : Teraba proses berbenjol – benjol, rapuh dan
mudah berdarah
Pemeriksaan menunjang
1. Papsmear tanggal 5 april 2009
Mickroscopis :lapisan terdiri dari sel-sel antipik dicurigai ganas
2. Poto thorax, tanggal 11 april 2009
Hasil : tampak bercak – barcak pada paru bagian bawah
3. Inspekulo
Hasil : tampak porsio mmembesar warna merah keputihan dan mudah berdarah
4. Pemeriksaan laboratorium
- HB : 9,8 gr % (Normal 12- 14 )
- WCB : 16,6 103 mm3 (Normal 4,00 – 10,00)
- RBC : 2,84 103 mm3 (Normal 4,00 – 6,00 )
- HGR : 21,0 % (Normal 12,0 – 16,0 )
- GDS : 117 (Normal 11o mg/dll )
- PLT : 762 103 mm3 (Normal 150 - 400)
- Pemeriksaan USG
Hasil :
1. Hepar bentuk, ukuran dan ecohteksture parenkin dalam batas normal paskular dan bile puct tidak tampak di latasi, tidak tampak tanda-tanda metastasi
2. GB : bentuk, ukuran dan dinding normal, tidak tampak bayangan batu atau seol
3. kedua ginjal : bentuk, ukuran dan echotextur dalam batas normal, tidak tampak bayangan batu maupun tanda-tanda bendungan
4. lien : bentuk, ukuran dan echo parenkim normal
5. pankreas : bentuk, ukuran dan echo parenkin normal
6. uterus : tampak massa dengan echo campuran batas tegas, pinggir reguler
I. DATA PSIKOLOGIS
• Ekspresi wajah tampak lemah
• Klien berharap agar penyakitnya dapat di atasi
J. DATA SOSIAL
• Hubungan klien dengan petugas, keluarga dan pasien baik
K. DATA SPIRITUAL
• Selama masuk rumah sakit ibu selalu berdoa kepada tuhan yang maha esa
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
DIAGNOSA : Ca Servik stadium II B
DS :
- Ibu mengatakan terasa nyeri dan ada pengeluaran darah saat setelah koitus
- Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan berwarna kuning-kuningan dan kadang berwarna hijau berbau dan gatal sejak 1 tahun yang lalu
- Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
DO :
- Tampak pengeluaran darah saat di lakukan pemeriksaan dalam
- Tampak pengeluaran fluor albus berwarna kuning dan berbau di celana klien
- Ada nyeri tekan pada bagian bawah abdomen
Analisa dan interprestasi data
• Keputihan merupakan gejalah yang paling sering ditempat, getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi
• Perdarahan yang timbul akibat rapuh dan terbukanya pembuluh darah yanf makin lama akan makin sering
Masalah actual
1. Anemia ringan
DS :
• Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 tahun yang lalu
DO :
• Tampak pengeluaran darah
• Konjungtiva pucat
• TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/i
S :37ºc
P : 20 x/i
Analisa dan interprestasi data
Adanya perdarahan yang terjadi secara intermitten 2-3 minggu jumlah eritrosit berkurang sehingga kadar dalam darah berkurang pula . HB normal : 12 – 14 gr %
2. Kecemasan
DS :
• Klien sering menanyakan tentang penyakitnya
DO :
• Ekspresi wajah tampak cemas
• Klien merasa takut saat perdarahan tiba-tiba terjadi
Analisa dan interprestasi data
Setelah klien mengetahui tentang penyakit yang di deritanya menyebabkan rasa takut yang kemudian merangsang hipotalamus untuk menghasilkan hormone adrenalin sehingga menyebabkan vasokontraksi pembuluh darah yang akan menimbulkan kecemasan.
3. Nyeri perut bagian bawah
DS : ibu mengatakan sakit perut bagian bawah
DO :
• Terdapat nyeri tekan pada bagian bawah abdomen
• Ekspresi wajah tampak meringis saat di tekan
Analisa dan interpretasi data
Nyeri terjadi karena adanya peradangan pada porsio yang
Disertai dengan nekrosis
LANHKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Diagnose : potensial terjadi anemia berat
DS : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir pervaginam sejak 1 tahun yang lalu sampai sekarang
DO :
• Tampak pengeluaran lendir bercampur darah pervaginam yang berbau khas
• Keadaan umum agak lemah
• Konjungtiva pucat
• HB : 9,8 gr %
Analisa dan interpretasi data
• Volume darah secara keseluruhan sekitar 1 ½ ± 5 liter yang mana 55 % adalah cairan dan 45 % adalah sel darh yang terdiri atas erittrosit, trombosit, leokosit dan salah satu dari fungsi eritrosit adalah mengantarkan O2 kejaringan serta menyingkirkan sebagian CO2 maka bila terjadi perdarahan eritrosit dan HB sebagai pembawah O2 hilang
• Kurangnya oksigen yang mengangkat sel darh merah ke pembuluh darh kapiler menyebabkan konjungtiva pucat, bibir dan telapak tangan kelihatan pucat serta keadaan umum menjadi lemah
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Transfusi WB 500 cc
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : Ca Serviks Stadium II B
Masalah : Anemia ringan
Nyeri perut bagian bawah
Kecemasan
Tujuan : 1. Menciptakan rasa nyaman dan aman pada pasien
2. Anemia ringan teratasi
3. Nyeri tewratasi
4. Kecemasan teratasi
Kriteria : HB normal 12 – 14 gr %
Konjungtiva merah mudah
Eksperi wajah ibu tampak tenang
TTV dalam batas normal :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/i
S : 36ºC
P : 24 x/i
RENCANA TINDAKAN
1. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : mengobservasi tanda-tanda vital merupakan suatu tindakan
untuk mengatasi keadaan umum pasien dan menentukan
tindakan selanjutnya
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri
Rasional : agar ibu mengetahui tentang penyebab nyeri sehingga
kecemasan klien dapat teratasi
3. Observasi tetesan infus
Rasional : untuk mengetahui infut cairan yang masuk ke dalam tbuh
ibu
4. Beri penjelasan pada ibu tentang :
• Personal hygiene
Rasional : personal hygiene yang baik dapat mencegah
terjadinya infeksi
• Gizi seimbang
Rasional : dengan gizi seimbang terutama protein dapat
meningkatkan daya taha tubuh ibu
• Istirahat
Rasional : istirahat yang cukup dapat memberikan rasa nyaman
dan untuk memulihkan tenaga ibu
5. Berikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional : untuk membantu dalam mengurangi kecemasan dan ibu
merasa diperhatikan
6. Beri dukungan moral dan spitual pada ibu
Rasional : agar ibu lebih optimal menghadapi masalah penyakit dan berserah diri Kepada Tuhan Yang Maha esa
7. Lakukan vagina toilet
Rasional : - untuk mencegah terjadinya infeksi
- untuk mengurangi bau dari jalan lahir
- untuk memberi rasa nyaman pada ibu
8. Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat-obatan
• Injeksi kalnex 1 amp / 8 jam / IV
• Cefadroxil 3 x 500 mg
• SF 1 x 1
• Asam mefenamat 3 x 500 mg
• Asam traneksamat 3x 1
• Vilitron 2 x 1
• Transamin 3 x 1
• Ekstrak ikan gabus
Rasional : asam mefenamat menekan reseptor nyeri, hipotalamus akan
mengurangi ambang nyeri dalam pemberiannya, kolaborasi
dengan dokter pemberian antibiotik mempercepat proses
penyembuhan, mencegah terjadinya infeksi dan vitamin
sebagai daya tahan tubuh, transamin untuk mencegah
peningkatan keputihan dan mencegah dehidrasi figrin
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tgl 23 April 2011
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/ 70 mmhg
N : 84 x/ i
S : 37 ºC
P : 24 x/ i
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
3. Mengobservasi tetesan infus
Hasil infus RL terpasang dengan baik jumlah tetesan 28 tetes/menit
4. Kontrol ulang HB
Hasil : HB belum dapat dievaluasi
5. Memberikan penjelasan pada ibu tenteng
a. Personal hygiene
Mandi 2 x sehari dengan menjaga kebersihan genitalia dan mengganti sarung jika basah.
b. Gizi seimbang
Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung protein misalnya : ikan, telur, tempe, tahu. Vitamin misalnya : buah – buahan, kacana – kacangan, dan susu, zat besi misalnya : sayur berwarna hijau seperti : bayam, kangkung, dan daun kelor.
c. Istirahat
Ibu sebaiknya istirahat (tidur malam 7 – 8 jam )
6. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : ibu mau bercerita tentang apa yang dirasakannya.
7. Memberikan dukungan moral dan spiritual pada ibu
Hasil : ibu mengerti
8. Melakukan vagina toilet pagi dan sore
Hasil : sudah di lakukan
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemverian obat-obatan
Hasil : sudah di lakukan
LANGNKAH VII EVALUASI
Tanggal 23 April 2011
1. mengkomsumsi perdarahan, pengeluaran darah dan cairan
2. ibu mengerti tentang menjaga kebersihan genitalia
3. kecemasan ibu berkurang
4. mengobservasi pemberian obat
5. mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/i
S : 36ºC
P : 24 x/i
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
S O A P
NO. REGISTER : 327742
TGL. MRS : 23 April 2011, jam 09.30 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 23 April 2011, jam 09.40 WITA
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
1. Nama : Ny.”A” / Tn. “S”
2. Umur : 45 Tahun / 60 Tahun
3. Nikah/lamanya : 1 X / ±20 tahun
4. Suku : Bugis / Bugis
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SMP / SMA
7. Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
8. Alamat : JLn mangerangi
DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
- Ibu mengatakan terasa nyeri dan ada pengeluaran darah saat setelah koitus
- Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan berwarna kuning-kuningan dan kadang berwarna hijau berbau dan gatal sejak 1 tahun yang lalu
- Ibu mengatakan sering pusing
- Ibu merasa cemas dengan penyakitnya
- Ibu sering menanyakan tentang keadaannya
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : ibu tampak lemah
b. Kesadaran : komposmentis
c. TB / BB : 150 cm / 45 kg
d. Tanda-tanda vital :
TD : 100 / 60 Mmhg
N : 80 x/i
S :37ºC
P : 20 x/i
e. Kepala dan rambut
Rambut tampak bersih, hitam, panjang, dan tidak mudah rontok
f. Wajah / muka
Tidak ada oedema, ekspresi tampak lemah
g. Mata
Konjungtiva pucat, sclera pucat
h. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe, dan kelenjar tiroid
i. Dada dan perut
- Payudara simetris kiri dan kanan dan putting susu menonjol
- Abdomen, tidak ada pembesaran dan bekas operasi, ada nyeri tekan di atas simpisis
j. Genitalia
Tampak ada pengeluaran darah dan keputihan yang berbau dan gatal
k. Pemeriksaan dalam oleh dokter
- Vulva : Tidak ada
- Vagina : Teraba proses sudah meluas sampai kedinding pelvis
- Portio : Teraba proses berbenjol – benjol, rapuh dan mudah berdarah
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah
HB : 9,8 gr % (Normal 12- 14 )
WCB : 16,6 103 mm3 (Normal 4,00 – 10,00)
RBC : 2,84 103 mm3 (Normal 4,00 – 6,00 )
HGR : 21,0 % (Normal 12,0 – 16,0 )
GDS : 117 (Normal 11o mg/dll )
PLT : 762 103 mm3 (Normal 150 - 400)
- Hasil pemeriksaan radiologi
- Hasil pemeriksaan abdomen
- Hepar
bentuk, ukuran dan echotexture parenkin dalam batas normal, vaskuler dan bile duct tidak tampak ditatasi tidak tampak tanda-tanda metastasi
- GB :
bentuk, ukuran dan dinding normal, tidak tampak bayangan batu atau seol
- Kedua ginjal : bentuk, ukuran dan echo texture dalam batas normal tidak tampak batu maupun tanda-tanda bendungan sol
- Uterus : tampak massa, dengan echo campuran, batas tegas, pinggir reguler
ASSESMENT
Ca Serviks Stadium II B
Masalah aktual : nyeri perut bagian bawah, kecemasan , dan anemia
Ringan
Masalah potensial : anemia sedang
PLANNING
Tanggal 23 April 2011
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/ 70 mmhg
N : 84 x/ i
S : 37 ºC
P : 24 x/ i
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
Hasil : ibu menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui
mulut
3. Menganjurkan ibu untukn minum obat secara teratur
Hasil : ibu mau minum onat teratur
4. Mengontrol ulang kadar HB
Hasil : HB belum dapat di evaluasi
5. Memberi penjelasan pada ibu tenyang
l. Personal hygiene
Mandi 2 x sehari dengan menjaga kebersihan genitalia dengan mengganti sarung jika basah
m. Gizi seimbang
Menganjurkan pada ibu mengkomsumsi makan – makanan bergizi
n. Istirahat
Ibu sebaiknya istrirahat ( tidur malam 7 – 8 jam )
Hasilnya : ibu mau menerima penjelasan tentang personal hygiene, gizi seimbang dan istirahat yang cukup
6. Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : ibu mau menceritakan apa yang dia rasakan
7. Melakukan vagina toilet
Hasil : sudah di lakukan
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat-obatan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP HARI II
Data Subjektif
- Ibu mengatakan masih keluar dari jalan lahir
- Ibu masih cemas dengan penyakitnya
- Ibu masih menanyakan tentang keadaannya
- Ibu mengatakan masih ada pengeluaran cairan keputihan yang berbau
Data Objektif
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran komposmentis
- Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 Mmhg
N : 84 x/i
S : 37ºC
P : 24 x/i
- HB : 9,8 gr %
ASSESMENT
Ca serviks stadium II B
Masalah actual : kecemasan dan anemia ringan
PLANNING
Tanggal 23 April 2011
1. Observasi tetesan cairan infuse
Hasil : cairan infuse RL masih terpasang dengan baik 28 tetes per
menit
2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan penyakitnya agar ibu tidak cemas lagi dengan penyakitnya
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang di berikan
oleh petugas dan kecemasan ibu berkurang
3. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri terutama pada daerah genitalia
Hasil : klien bersedia melaksanakan anjuran dari petugas
4. Menganjurkan untuk lebih banyak istirahat
5. Menganjurkan kepada klien untuk mengkonsumsi makanan bergizi
6. Melaksanakan vagina toilet pagi dan sore
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat-obatan dan tindakan medis lainnya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar