ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF
PADA NY “S” MASA GESTASI 38 MINGGU 1 HARI
DI BPS RAHMAWATI MAROS
TANGGAL 02 MEI 2012
No. Register :
Tanggal Kunjungan : 02 Mei 2012, pukul 10.30 wita
Tanggal Pengkajian : 02 M3ei 2012, pukul 10.50 wita
Pengkaji : Sry Wanti T
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “S” / Tn“J”
Umur : 24 thn / 26 thn
Nikah : 1 kali
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : BTN TANIAGA
B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. GII PI A0
2. HPHT 09 Agustus 2011
HTP 16 Mei 2012
3. Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
4. Ibu mengatakan umur kehamilannya jalan 9 bulan
5. Ibu merasakan gerakan janinnya sering / aktif terutama pada perut bagian kiri.
6. Ibu mulai merasakan gerakan janinnya sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
7. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali
TT1 : 03 Januari 2012, di BPS Rahmawati
TT2 : 02 Februari 2012, di BPS Rahmawati
C. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Riwayat haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus haid : 28 – 30 hari
c. Lamanya : 5-6 hari
d. Sifat darah : encer
2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu
Ibu mengatakan kehamilannya yang pertama dalam keadaan baik dan tidak pernah keguguran.
3. Riwayat ginekologi
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit tumor dan kista
b. Ibu tidak pernah mengalami pembedahan
D. RIWAYAT KESEHATAN LALU
1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM dan tidak pernah diopname.
2. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubunngan dengan alat reproduksi dan transfuse darah
3. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alkohol dan merokok
E. RIWAYAT KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB
F. RIWAYAT PSIKOLOGI, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1. Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan dengan kehamilannya
2. Hubungan ibu, suami, keluarga dan tetangga baik
3. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
4. Pendapatan suami cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari
5. Ibu merencanakan melahirkan di BPS Rahmawati
6. Ibu taat melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinannya
G. KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Kebutuhan nutrisi
a. Sebelum hamil
· Makan ibu teratur
· Frekuensi 3 kali sehari
· Kebutuhan minum/cairan ± 8 gelas sehari
b. Selama hamil
· Konsumsi makanan perhari (nasi, sayur, daging, ikan, buah dan susu)
· Nafsu makan baik dan kebutuhan cairan/minum ± 9-10 gelas sehari
2. Kebutuhan eliminasi
a. Sebelum hamil
· Frekuensi BAK : 4-5 kali sehari
· Warna/bau : kuning/amoniak
· Frekuensi BAB : 1-2 kali sehari
· Warna/konsistensi : kuning/lunak
b. Selama hamil
· Frekuensi BAK : 8-9 kali sehari
· Warna/bau : jernih kekuning – kuningan/amoniak
· Frekuensi BAB : 1 kali sehari
· Warna/konsistensi : kuning/lunak
3. Istirahat
a. Sebelum hamil
· Rambut dicuci 3 kali seminggu dengan menggunakan sampo
· Mandi 2 kali sehari dengan sabun
· Sikat gigi 2 kali sehari
· Kuku dipotong 1 kali seminggu
b. Perubahan selama hamil tidak ada, anggota tubuh dibersihkan seperti biasanya.
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 80 x/i
c. S : 36,5 °C
d. P : 20 x/i
3. BB : 60 kg
TB : 160 cm
Lila : 29 cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Rambut bersih, hitam dan tidak mudah rontok,
kulit kepala bersih dan tidak terdapat oedema,
tidak ada oedema, massa dan nyeri tekan
b. Wajah : Tidak ada oedema, kloasma gravidarum dan nyeri
tekan
c. Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah, sklera
tidak ikterus
d. Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
polip dan secret serta tidak ada nyeri tekan.
e. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen dan
nyeri tekan
f. Mulut : bibir berwarna merah, tidak pecah-pecah, lidah
nampak bersih dan tidak ada caries
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe,
vena jugularis, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
h. Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol dan
hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada
massa dan nyeri tekan, kolostrum keluar saat
putting susu dipencet.
i. Abdomen : Tampak linea nigra, stiriae livide dan tidak ada
bekas luka operasi, pembesaran perut sesuai umur
kehamilan.
Leopold I : 3 jrbpx
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
TBJ : TFU x LP
: 36 x 38 = 3.168 gram
DJJ terdengar jelas pada sebelah kanan perut ibu bagian bawah dengan frekuensi 130 x/i (N 120-160 x/i)
j. Tungkai : Tidak ada varises, oedema dan refleks patella kiri
dan kanan positif.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GII PI A0, masa gestasi 38 minggu 1 hari, situs
memanjang, punggung kanan, kepala, BDP, intra uterin,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
Masalah Aktual : Ibu mengatakan pada akhir kehamilan sering BAK
1. GII PI A0
Data Subjektif : Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak
pernah keguguran.
Data Objektif : Tampak linea nigra dan striae livide, tonus otot
teraba tegang.
Analisa dan interpretasi data:
a. Adanya
striae livide karena dinding uterus mengalami peregangan sehingga
pembuluh-pembuluh darah perifer pecah dan timbul guratan-guratan agak
kecoklatan.
b. Ibu
mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah mengalami keguguran.
Pada pemeriksaan fisik, tonus otot perut masih tegang karena pembesaran
perut dan peregangan oto-otot pada kehamilan (Obstetri Fisiologi).
2. Masa gestasi 38 minggu 1 hari
Data Subjektif : - ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9
bulan
- HPHT 09 Agustus 2011
- HTP 16 Mei 2012
Analisa dan interpretasi data:
Dengan
menggunakan rumus Neagle maka dari HPHT tanggal 09 Agustus 2011 sampai
tanggal pengkajian 02 Mei 2012 maka masa gestasinya 38 minggu 1 hari
(Ilmu Kandungan hal 115 dan Obstetri Fisiologi hal 127).
3. Situs memanjang
Data Subjektif : ibu merasakan ada tahanan keras pada bagian
bawah perut dan merasakan adanya pergerakan
janin pada bagian atas perut ibu.
Data Objektif : Leopold IV pada palpasi teraba adanya tahanan
pada perut bagian bawah yang menandakan kepala
janin dalam keadaan situs memanjang.
Analisa dan interpretasi data:
Dalam kehamilan ini situs anak memanjang karena pada palpasi Leopold
II teraba tekanan yang kuat dan datar seperti papan disisi perut ibu dan
bagian kecil janin teraba pada sisi kiri perut ibu (Obstetri Fisiologi
Padjajaran hal 165).
4. Punggung kanan
Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya sering/aktif
terutama pada bagian perut sebelah kiri.
Data Objektif : - Palpasi Leopold II teraba punggung setelah
kanan abdomen.
- Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 124 x/i.
Analisa dan interpretasi data:
Pada
palpasi Leopold II teraba tahanan keras, lebar seperti papan pada sisi
kanan perut ibu, bagian – bagian terkecil janin teraba disisi kiri perut
ibu, DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu yang menandakan
punggung kanan (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, hal 135)
5. Presentase Kepala
Data Subjektif : Ibu merasakan tahanan keras, bundar pada perut
bagian bawah.
Data Objektif : Pada palpasi Leopold III teraba kepala pada bagian
terendah.
Analisis dan interpretasi data:
a. Apabila
pada palpasi Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting
pada saat digoyangkan, hal ini bisa menunjukkan bahwa janin dengan
presentase kepala (Ilu Kebidanan, hal 150-156)
b. Pada primigravida kepala janin mulai turun pada kehamilan kira-kira 36 minggu (Ilmu Kebidanan, hal 129)
6. BDP
Data Subjektif : Ibu mengatakan sering BAK
Data Objektif : Pada palpasi Leopold IV tangan tidak bersentuhan
(divergen).
Analisa dan interpretasi data:
a. Pada
palpasi Leopold IV tangan tidak bersentuhan (divergen) hal ini
menunjukkan bahwa bagian terendah janin telah masuk PAP /BDP.
b. Pada primigravida kepala janin mulai turun pada kehamilan kira-kira 36 minggu (Ilmu Kebidanan, hal 129)
7. Intra Uterin
Data Subjektif : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dan tidak
pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil.
Data Objektif : Leopold I : 3 jrbpx
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Analisa dan interpretasi data:
a. Bagian
dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan janin
adalah korpus uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh
dan berkembang tanpa adanya rasa nyeri (Obstetri Fisiologi, hal 196)
a. Pada
palpasi Leopold I, 3 jrbpx atau 36 cm, palpasi Leopold II punggung
kanan, palpasi Leopold III kepala, palpasi Leopold IV BDP dan pembesaran
perut sesuai umur kehamilan menunjukkan keadaan normal pada kehamilan
ibu.
8. Tunggal
Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya sering/aktif
pada satu tempat yaitu pada bagian kiri perut ibu.
Data Objektif : DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah
perut ibu dengan frekuensi 124 x/i.
Analisa dan interpretasi data:
Perkembangan uterus sesuai umur kehamilan, teraba punggung, bokong,
kepala
dan bagian-bagian kecil janin, DJJ pada 1 titik dan pergerakan janin
hanya pada satu sisi perut ibu adalah tanda tunggal (Ilmu Kebidanan
Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan, hal 266).
9. Hidup
Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janin aktif dan teratur
Data Objektif : Auskultasi DJJ terdengar pada kuadran kanan
bawah perut ibu dengan frekuensi 124 x/i.
Analisa dan interpretasi data:
Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin sudah dirasakan
pada umur kehamilan primigravida 20 minggu dan multigravida 18 minggu (Ilmu Kebidanan, hal 129)
10. Keadaan Ibu dan Janin Baik
Data Subjektif : - Ibu mengatakan keadaan janinnya baik-baik saja
- Ibu mengatakan pergerakan janinnya sering/aktif terutama pada bagian perut sebelah kiri
- Ibu tidak mengalami keluhan yang berlebihan
Data Objektif : - Keadaan umum ibu baik ditandai dengan TTV
dalam batas normal:
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 °C
P : 20 x/i
- Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran
kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 124 x/i.
Analisa dan interpretasi data:
a. Keadaan umum ibu baik dengan tanda-tanda vital dalam keadaan normal
b. Pada pemeriksaan auskultasi DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 124 x/i menandakan bahwa keadaan janin baik.
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Masalah Potensial : Antisipasi tejadinya ISK
Data Subjektif : Ibu mengatakan sering kencing
Data Objektif : - Pada palpasi Leopold III teraba kepala
- Palpasi Leopold IV kedua ujung jari tangan tidak bersentuhan (divergen)
Analisa dan interpretasi data:
Penurunan
bagian terendah janin kedalam PAP menyebabkan penekanan pada bagian
vesika urinaria sehingga timbul perasaan selalu ingin BAK dimana wanita
hamil menghadapi resiko yang lebih besar untuk terkena ISK karena ginjal
dan kandung kemih mengalami perubahan.
LANGKAH IV. TINDAKAN KOLABORASI/EMERGENCY
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V. INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN
Tanggal 02 Mei 2012, jam 10.40 wita
Diagnosa : GII PI A0, masa gestasi 28 minggu 1 hari, situs
memanjang, punggung kanan, kepala, BDP, intra uterin,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
Masalah Aktual : Sering kencing
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya ISK
Tujuan : - Frekuensi BAK dapat teratasi
- ISK tidak terjadi
- Kehamilan berlangsung normal
- Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria : - Tidak ada tanda bahaya kehamilan
- Pergerakan janin kuat dan teratur minimal bergerak 1 kali dalam 1 jam.
- DJJ dalam batas normal (120-160 x/i)
Intervensi
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang keadaan ibu dan janinnya
Rasional : Dengan menyampaikan dan menjelaskan hasil
pemeriksaan ibu sangat penting agar dapat mengetahui
perkembangan kehamilan dengan ibu bersikap kooperatif
terhadap tindakan asuhan petugas kesehatan lainnya.
2. Anjurkan ibu agar mengkonsumsi gizi seimbang
Rasional : Kebutuhan gizi ibu hamil meningkat yang digunakan
untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dan
persiapan laktasi.
3. Anjurkan kepada ibu untuk merawat payudara 2 kali sehari serta jelaskan cara perawatan payudara.
Rasional : Perawatan payudara dilakukan untuk persiapan laktasi
4. Beri Health Education (HE) tentang:
a. Personal hygiene
Rasional : Dapat menjaga kebersihan untuk mencegah terjadinya
infeksi dan member rasa nyaman pada ibu.
b. Istirahat yang cukup
Rasional : Mengurangi beban jantung yang mengalami peningkatan
karena pengaruh kehamilan.
c. Sembilan tanda bahaya kehamilan
Rasional : Dengan memberitahu ibu tentang tanda bahaya
kehamilan ibu dapat mengerti dan melaksanakan anjuran
yang diberikan jika mengalami bahaya kehamilan.
5. Anjurkan ibu untuk follow up 1 kali seminggu
Rasional : Untuk mendeteksi dini segala hal yang mungkin terjadi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 02 Mei 2012, jam 10.40 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu tengtang keadaan ibu dan janinnya.
2. Menganjurkan ibu agar mengkonsumsi gizi seimbang
3. Menganjurkan kepada ibu untuk merawat payudara
4. Memberi Health Education (HE) tentang:
a. Personal hygiene
Kebersihan
diri terutama kulit sangat penting diperhatikan karena ekskresi dan
keringat yang bertambah dapat menyebabkan infeksi dan alergi, mengganti
pakaian dalam dan luar setiap kali kotor dan lembab.
b. Istirahat yang cukup
Istirahat dan tidur yang cukup membantu mengurangi beban kerja jantung yang meningkat pada kehamilan.
c. 9 tanda bahaya kehamilan
· Perdarahan jalan lahir
· Sakit kepala menetap
· Nyeri perut hebat dan menetap
· Mual-muntah berlebihan
· Oedema
· Pandangan kabur
· Kejang/ demam yang hebat
· KPD
5. Menganjurkan ibu untuk follow up 1 minggu sekali
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 02 Mei 2012, jam 10.50 wita
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 °C
P : 20 x/i
2. Ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan
3. Ibu sudah siap menghadapi persalinan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF PADA NY “S” MASA GESTASI 38 MINGGU 1 HARI
DI BPS RAHMAWATI MAROS
TANGGAL 02 MEI 2012
No. Register :
Tanggal Kunjungan : 02 Mei 2012, pukul 10.30 wita
Tanggal Pengkajian : 02 M3ei 2012, pukul 10.50 wita
Pengkaji : Sry Wanti T
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “S” / Tn“J”
Umur : 24 thn / 26 thn
Nikah : 1 kali
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : BTN TANIAGA
DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 09 Agustus 2011
2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya memasuki usia 9 bulan
4. Ibu mengatakan gerakan janinnya sering/aktif terutama pada bagian perut sebelah kiri
5. Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilannya 5 bulan sampai sekarang
6. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali
TT1 tanggal 03 Januari 2012 di BPS Rahmawati
TT2 tanggal 02 Februari 2012 di BPS Rahmawati
7. Ibu pernah menjadi akseptor KB
DATA OBJEKTIF
1. HTP tanggal 16 Mei 2012
2. GII PI A0
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 °C
P : 20 x/i
4. BB : 60 kg
TB : 160 cm
Lila : 29 cm
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Rambut bersih, hitam dan tidak mudah rontok,
kulit kepala bersih dan tidak terdapat oedema,
tidak ada oedema, massa dan nyeri tekan
b. Wajah : Tidak ada oedema, kloasma gravidarum dan nyeri
tekan
c. Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah, sklera
tidak ikterus
d. Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
polip dan secret serta tidak ada nyeri tekan.
e. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen dan
nyeri tekan
f. Mulut : bibir berwarna merah, tidak pecah-pecah, lidah
nampak bersih dan tidak ada caries
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe,
vena jugularis, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
h. Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol dan
hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada
massa dan nyeri tekan, kolostrum keluar saat
putting susu dipencet.
i. Abdomen : Tampak linea nigra, stiriae livide dan tidak ada
bekas luka operasi, pembesaran perut sesuai umur
kehamilan.
Leopold I : 3 jrbpx
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
TBJ : TFU x LP
: 36 x 38 = 3.168 gram
DJJ terdengar jelas pada sebelah kanan perut ibu bagian bawah dengan frekuensi 130 x/i (N 120-160 x/i)
j. Tungkai : Tidak ada varises, oedema dan refleks patella kiri
dan kanan positif.
ASSESMENT
Diagnosa : GII PI A0, masa gestasi 38 minggu 1 hari, situs
memanjang, punggung kanan, kepala, BDP, intra uterin,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
Masalah Aktual : Sering BAK
Masalah Potensial : Antisipasi terjadi ISK
PLANNING
Tanggal 02 Mei 2012, jam 10.40 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu tengtang keadaan ibu dan janinnya.
2. Menganjurkan ibu agar mengkonsumsi gizi seimbang
3. Menganjurkan kepada ibu untuk merawat payudara
4. Memberi Health Education (HE) tentang:
a. Personal hygiene
Kebersihan
diri terutama kulit sangat penting diperhatikan karena ekskresi dan
keringat yang bertambah dapat menyebabkan infeksi dan alergi, mengganti
pakaian dalam dan luar setiap kali kotor dan lembab.
b. Istirahat yang cukup
Istirahat dan tidur yang cukup membantu mengurangi beban kerja jantung yang meningkat pada kehamilan.
c. 9 tanda bahaya kehamilan
· Perdarahan jalan lahir
· Sakit kepala menetap
· Nyeri perut hebat dan menetap
· Mual-muntah berlebihan
· Oedema
· Pandangan kabur
· Kejang/ demam yang hebat
· KPD
5. Menganjurkan ibu untuk follow up 1 minggu sekali
Tidak ada komentar:
Posting Komentar