DENGAN MASA GESTASI 36 MINGGU 6 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 07 MARET 2011
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2011 Jam 17.30 Wita
Tanggal Kunjungan : 07Maret 2011 Jam 17.35 Wita
Pengkaji : SRI HANDAYANI
LANGKAH 1.IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri /suami :
1. Nama : Ny ”M” / Tn “H”
2. Umur : 32 thn / 36 thn
3. Nikah / lamanya : 1x / ±1 thn
4. Suku : Bugis / Bugis
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SMA/SMA
7. Pekerjaan : PNS/ Honorer
8. Alamat : Jln.Limpujang Permai
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. GI PO AO
2. HPHT tanggal 15-6-2010, HTP tanggal 22-3-2011
3. Ibu mengatakan kehamilannya 9 bulan
4. Ibu mengatakan telah diimunisasi TT 2x Di Puskemas Ponrang Selatan
TTI 17 SEPTEMBER 2010
TT2 17 OKTOBER 2010
5. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
6. Ibu mengatakan ANC 5x Di BBS SATRIANI
7. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 18 minggu.
8. Ibu mengatakan sering BAK
9. Ibu mengatakan belum ada pelepasan darah
C. Riwayat Reproduksi
• Riwaayat haid :
- Menarche umur 14 tahun
- Siklus haid 28 – 30 hari
- Lamanya 5 -7 hari
• Riwayat ginekologi
- Ibu tidak pernah mengalami operasi ( SC, tumor )
• Riwayat KB
- Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
D. Riwayat kesehatan / penyakit yang lalu dan sekarang
• Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular seperti penyakit jantung , TBC , Hipertensi dan Dm
• Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
• Tidak pernah mengkomsumsi obat –obatan terlarang , alkohol , dan rokok
E. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Ibu menikah 1 x dengan suami sekarang
2. Kehamilannya direncanakan
3. Ibu /suami dan keluarga harmonis
4. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
F. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Selama Hamil
1. Nutrisi
a. Nafsu makan : baik,2-3 x/hari,dengan porsi 1 piring
b. Pola makan : 3 x sehari (pagi,siang dan malam)
c. Jenis makanan : nasi,sayur-sayuran,buah-buahan dan lauk-pauk
d. Jenis minuman : air putih(7-8 gelas/hari),susu,teh
2. Eliminasi
a. BAK : Lancar
b. BAB : 1 kali sehari
3. Istiraht
a. Tidur Siang : teratur 2 jam sehari
b. Tidur malam : ±7 jam (jam 22.00-05.00 wita)
G. Riwayat sosial ekonomi
- Menikah 1 x dengan suami yang sekarang selama 1 thn
- Kehamilan sekarang sudah di rencanakan dengan suami,sehingga suami dan keluarga sangat senang dan menerima dengan baik kehamilan yang sekarang
- Ibu berencana bersalin di rumah sendiri.
- Pendapatan suami cukup untuk kebutuhan sehari – hari dan untuk penanggungan biya bersalin untuk istrinya kelak.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum :
• Keadaan umum ibu baik, kesadaran baik
• BB : 60 kg
• Lila : 25 cm
• TTV : TD ; 110 / 70 mmHg
N : 68 x / i
P : 20 x/
S : 36, 0C
2. Inspeksi :
Kepala :
- Rambut bersih dan hitam
- Tidak mudah rontok
- Tidak ada massa
Wajah :
- Tidak ada cloasma gravidarum
- Tidak ada oedema
Mata :
- Konjuntiva agak pucat
- Sclera tidak ikterus
Hidung : tidak ada secret, polip dan nyeri tekan
Mulut dan gigi :
- Bibir pucat dan tidak ada sariawan
- Gigi tidak ada caries
- Gigi tidak ngilu ataupau sakit
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe serta vena jugolaris
Payudara ;
- Simetris kiri dan kanan
- Puting susu menonjol
- Tidak ada nyeri tekan dan massa
- Tampak hyperpigmentasi areola mammae
Abdomen :
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tampak adanya linea nigra dan strie livide
- Tidak ada luka bekas operasi
3. Palpasi :
- Leopold I : 3jrbpx ( 34cm )
- Leopold II : PU - KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
4. Auskultasi : DJJ : 136 x /menit
5. Perkusi :
- Kaki dan tungkai :
• Simetris kiri dan kanan
• Tidak tampak adanya oedema tapi tampak adanya varises
• Refleks patella positif kiri dan kanan.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL / DIAGNOSA
Diagnosa : GIV,PII,A0 Umur kehamilan 36 minggu 6 hari,situs memanjang puka,presentase kepala,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala I fase aktif.
1. GIPoAo
DS : ibu hamil keempat dan tidak pernah mengalami keguguran
DO :
Tonus otot abdomen masih tegang
Tampak Linea Nigra,striae livide
Analisa dan Interpretasi Data
Ibu mengatakan pertama kali hamil,pada palpasi abdomen tonus otot masih tegang karena belum pernah hamil sebelumnya
Adanya striae livide karena dindinng perut terjadi pergegangan sehingga pembuluh-pembuluh darah periver pecah dan timbul garutan-garutan agak kecoklatan (Manuaba,ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB Hal 134)
2. Gestasi 36 minggu 6 hari
DS
- Umur kehamilan 36 minggu 6 hari
- HPHT tanggal 24-6-2010
DO
- TFU 3 jrbpx ( 34cm )
- Tanggal pengkajian 07 maret 2011
- Tampak pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi Data
Dari HPHT tanggal 15-6-2010 sampai tanggal pengkajian 07 maret 2011 umur kehamilan 36 minggu 6 hari(berdasarkan rumus Negle)(ilmu kebidanan sarwono 2006)
3. PU-KA
Ds : ibu mengatakan pergerakan jninnya kuat sebelah kiri
DO : - pada palpasi leopold III terba punggung sebelah kanan
- DJJ terdengar jelas pada perut sebelah kanan dengan frekuensi 136x/i
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras ,lebar seperti papan pada sisi kanan abdomen ibu, dan pada sisi kiri teraba bagian-bagian kecil
4. Presentase kepala
Ds : Ibu mengeluh sering buang air kecil
DO : pada palpasi leopold I 3jrbpx dan teraba bokong bagian fundus, leopold III teraba kepala ( teraba bulat dan melenting)
Analisa dan interpretasi data
- Apabila pada daerah simpisis terba bagian bulat,melenting menandakan bagian terendah janin adalah kepala (sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
5. Intra uterin
DS: ibu mengatakan selama hamil tidak pernah ada nyeri tekan
DO: pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Analisa dan interpretasi data
- Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi dan ttidak teraba massa disamping janin ( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
- Dari amenorhoe sampai sekarang, ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat yang mana merupakan tanda hamil intrauterin
6. Tunggal
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin lebih sering disebelah kiri peerut ibu
Do :
- Pada palpasi hanya teraba 2 bagian besar janin yaitu,bokong pada fundus dan kepala pada bagian terndah janin
- DJJ terdengar jelas pada sisi kanan perut ibu
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan interprtasi data
Adanya 2 bagian besar janin yaitu satu kepala dan satu bokong,serta bagian kecil dan satu punggung manandakan satu janin( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
7. Hidup
Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya aktif sebelah kiri perut ibu
Do : DJJ terdengar jelas dan teratur pada sisi kanan ibu
Analisa dan interpretasi data
Adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ menandakan janin hidup ( ilmu kebidanan sarwono 2006 )
8. BDP
Ds : ibu merasakan ada tekanan bulat pada perut bagian bawah
Do : pada palpasi leopold IV kepala divergen
Analisa dan interpretasi data
Palpasi leopold IV kepala tidak dapat digerakkan lagi sebab sebagian kepala sudah masuk kepanggul ( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
9. Keadaan ibu dan janin baik
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin sangat aktif
Do : - DJJ terdengar jelas 136 x/i
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 76x/i
P : 18 x/i
S : 36, 0C
Analisa dan interpretsi data
- Ibu dalam keadaan baik ,pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan TTV dalam batas normal
- Janin dalam keadaan baik,ditandai dengan adanya pergerakan janin kuat dan DJJ normal ( 120-160x/i) dengan frekuensi DJJ janin 142x/i menandakan dalam batas normal dan janin dalam keadaan baik ( ilmu kebidanan sarwono 2006)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI
Tujuan : proses kehamilan berlangsung normal
Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria :
• Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai umur kemilan
• TTV dalam bataas normal
TD : sistole 100-140 mmHg, diastole 60-90 mmHg
N : 60-84 x/i
P : 16-24 x/i
S : 36 0C – 37 0C
• Tidak terdapat tanda bahaya dalam kehamilan
Rencana tindakan
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya
Rasional : ibu dapat bersifat kooferatif terhadap tindakan atau anjuran petugas
2. Berikan HE pada ibu tentang
a. Gizi ibu hamil
Rasional : kebutuhan gizi pada ibu hamil lebih dari biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin,organ-organ dalam kehamilan dan persiapan laktasi
b. Vulva hygiene
Rasional : untuk memberi rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksiserta radang pada kulit karena adanya jamur,oleh karena itu perlu vulva hygiene agar daerah vulva tetap kering dan bersih
c. Istirahat yang cukup
Rasional : istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan pada masa kehamilan dam menghemat pengeluaran kalori
d. Tanda bahaya kehamilan
Rasional : ibu dapat menghubungi petugas kesehatan sesegera mungkin jika terjadi salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
3. Perawatan payudara
Rasional : agar payudara bersih dan persiapan masa laktasidapat berjalan dengan baik
4. Beri support mental dan spiritual pada ibu
Rasional : ibu dapat lebih optimis dalam menghadapi masalah kehamilannya dan telah berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa
5. Diskusikan pada keluarga tentang persiapan kelahiran dan persiaapan perslinan
Rasional : ibu mempunyai persiapan yang matang menghadapi proses persalinan baik fisik,psikis,biayaserta tempat persalinan yang baik
6. Kolaborasi pemberian obat
Rasional : memberikan multivitamin yang dibutuhkan ibu hamil
7. Follow –up 1 minggu kemudian
Rasional : untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan janin serta keadaan ibu dan mendeteksi adanya kelainan dalam kehamilan
8. Anjurkan pada ibu untuk segera ke PKM/RS bila ada tanda-tanda persalinan
Rasional : agar ibu dapat ditolong oleh tenaga kesehatan secara cepat dan tepat sehingga ibu bisa tertolong dengan baik
LANGKH VI. IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan pada ibu kondisi kehamilannya
Hasil : kondisi kehamilan ibu saat ini dalam keadaan normal dan tidak ada kelainan apapun serta kondisi janin baik
2. Memberikan HE ibu tentang
a. Kebutuhan gizi ibu hamil
b. Vulva hygiene
c. Istirahat yang cukup
d. Tanda bahaya kehamilan
- Mual dan muntah berlebihan
- Sakit kepala menetap
- Gangguan penglihatan
- Oedema pada wajah dan tangan
- Nyeri perut hebat
- Penurunan gerakan janin
- Demam
- Kejang
- Perdarahan pervaginam
3. Memberi support mental dan spiritual pada ibu
4. Mengajarkan ibu tentang perawatan payudara
5. Mendiskusikan bersama keluarga persiapan kelahiran dan tempat persalinan
6. Penatalasanaan pemberian obat :
a. Be. Comp 3x1 /hari
b. Hufabion 1x1/hari
7. Follow –up 1 minggu kemudian
8. Menganjurkan pada ibu untuk segera datang kePKM/RS jika ada tanda-tanda persaiilnan
LANGKAH VII. EVALUASI
1. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
2. Kondisi ibu dan janin baik
3. TTV :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 76 x/i
P : 18 x/i
S : 36, 0C
4. Ibu memahami tentang pentingnya
a. Kebutuhan gizi ibu hamil
b. Hygiene dalam kehamilan dan vulva hygiene
c. Istirahat yang cukup
d. Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
5. Ibu dapat lebih optimis dalam menghadapi kehamila dan berserah diri pada Tuhan Yang Maha Esa
6. Ibu sudah menetapkan tempat persalinannya yaitu PKM plus Bara-baraya dan menyiapkan ongkosnya.
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE I PADA NY “M” GESTASI 36 MINGGU 6 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
07 MARET 2011
NO.REG :
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2011 Jam 17:30 wita
Tanggal Kunjungan : 07 Maret 2011 jam 17:35 wita
I. Identitas Istri /suami :
9. Nama : Ny”M” / Tn “H”
10. Umur : 32 thn / 36 thn
11. Nikah / lamanya : 1x / ±1 thn
12. Suku : Bugis / Bugis
13. Agama : Islam / Islam
14. Pendidikan : SMA/SMA
15. Pekerjaan : PNS/Honorer
16. Alamat : Jln. Limpujang Permai
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 15-06-2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
6. Ibu mengatakan mendapatkan TT 2x selama hamil
7. Ibu mengatakan sering BAK
8. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 22 MARET 2011
2. Tampak striae livide
3. Tonus otot tegang
4. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
5. DJJ : 136x/i
6. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
7. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 36 0C
• P : 18x / i
• N : 76 x /i
8. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII 0 A0,gestasi 36 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning(P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya
2. Memberi HE pada ibu tentang :
a. Kebutuhan gizi ibu selama hamil
b. Hygiene dalam kehamilan
c. Istirahat yang cukup
3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan :
a. Mual dan muntah berlebihan
b. Sakit kepala menetap
c. Gangguan penglihatan
d. Oedema pada wajah dan tangan
e. Nyeri perut hebat
f. Penurunan gerakan janin
g. Demam
h. Kejang
i. Perdarahan pervagina
4. Memberi support mental dan spiritual pada ibu
5. Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran dan tempat persalinan
6. Menganjurkan pada ibu tentang perawatan payudara
7. Penatalaksanaan pemberian obat
8. Follow up 1 minggu kemudian 10 maret 2011
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE III PADA NY “M” GESTASI 38 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
21 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 15-06-2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
6. Ibu mengatakan sering BAK
7. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 31 maret 2011
2. Tampak striae livide
3. Tonus otot tegang
4. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
5. DJJ : 136x/i
6. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
7. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 376 0C
• P : 18 x / i
• N : 76 x /i
8. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII, A0,gestasi 38 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
1. Menyampakan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Menjelaskan ibu menganai gangguan rasa nyaman
3. Menjelaskan cara perawatan payudara pada ibu
4. Mengajarkan ibu senam ibu hamil
5. Menjelaskan ibu mengenai tanda-tanda mulainya persalinan
6. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan tepat
7. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
8. Menganjurkan ibu untuk menyiapkan perlengkapan persalinan
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat
10. Menyiapkan mental
11. Menganjurkan ibu untuk datang ke BPS jika ada tanda-tanda persalinan.
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE II PADA NY “M” GESTASI 37 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
14 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF ( S )
8. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
9. HPHT tanggal 15-06-2010
10. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
11. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
12. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
13. Ibu mengatakan sering BAK
14. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
9. HTP tanggal 22 MARET 2011
10. Tampak striae livide
11. Tonus otot tegang
12. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
13. DJJ : 136x/i
14. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
15. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 36 0C
• P : 18 x / i
• N : 76 x /i
16. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII, A0,gestasi 37 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
12. Menyampakan hasil pemeriksaan pada ibu
13. Menjelaskan ibu menganai gangguan rasa nyaman
14. Menjelaskan cara perawatan payudara pada ibu
15. Mengajarkan ibu senam ibu hamil
16. Menjelaskan ibu mengenai tanda-tanda mulainya persalinan
17. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan tepat
18. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
19. Menganjurkan ibu untuk menyiapkan perlengkapan persalinan
20. Menganjurkan ibu untuk istirahat
21. Menyiapkan mental
22. Meminta ibu untuk kembali tanggal 14 maret 2011
Tidak ada komentar:
Posting Komentar