Minggu, 03 Maret 2013

askep jiwa new




A.      Latar Belakang

Seiring dengan perkembangan dan kemajuan teknologi, peraingan di segala bidang juga semakin meningkat. Jika hal ini tidak diiringi dengan peningkatan pendidikan dan keterampilan maka kita akan semakin ketinggalan bahkan terlindas oleh zaman. Sehubungan dengan hal ini banyak penduduk bumi baik dari kalangan atas maupun kalagan bawah megalami tekanan batin. Dan apabila mekanisme koping tidak efektif, dapat timbul gangguan kejiwaan pada seseorang. Tentu saja hal ini bukan merupakan satu-satunya penyebab seseorang mengalami gangguan kejiwaan, tetapi banyak faktor lain yang dapat menjadi pencetus dan penentu hal tersebut terjadi.
Gangguan jiwa ini cukup banyak macamnya dan setiap gangguan tersebut mempunyai gejala yang berbeda satu sama lain. begitu juga dengan menarik diri. Mengapa bisa sampai seseorang menarik diri atau menghindar dari lingkungannya sendiri ? padahal kita ketahui lingkungan merupakan hal yang sangat penting bagi kehidupan seseorang. Seseorang akan semakin merasa bahwa dirinya hidup dan ada karena lingkungannya menganggap demikian. Bagaimana lingkungan jika tidak mengenal kita ?
Perilaku menarik diri akan banyak menimbulkan dampak buruk salah satunya ialah halusinasi. Dan jika dibiarkan saja maka akan semakin bertambah parah, dan orang dengan menarik diri ini akan semakin sulit untuk dikembalikan kekeadaan semula yaitu ka dalam keadaan yang sadar diri dan sadar lingkungan. Lalu bagaimanakah cara kita menghadapi atau membantu orang dengan menarik diri agar tidak terjadi halusinasi atau dampak buruk yang lain dan kembali kekeadaan yang lebih baik ?

B.       Rumusan Masalah

a.    Bagaimana cara menyusun konsep dasar teori dan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan hubungan sosial : menarik diri ?
b.    Bagaimana menerapkan asuhan keperawatan pada klien melalui tahapan proses perawatan yang terdiri dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi ?
c.    Bagaimana cara mendokumentasi hasil asuhan keperawatan ?
d.   Bagaimana cara membandingkan, mengidentifikasikan serta menyimpulkan dan merumuskan kesenjangan yang ada antara konsep dasar dengan kasus nyata dilapangan ?
e.    Bagaimana cara memberikan sumbangan pikiran dalam taraf sederhana secara ilmiah untuk mengembangkan asuhan keperawatan dengan kasus medis skizofrenia hebefrenik berkelajutan bagi sama profesi dan diagnosa keperawatan gangguan hubungan sosial : menarik diri ?

C.      Tujuan

a.    Mampu menyusun konsep dasar teori dan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa keperawatan gangguan hubungan sosial : menarik diri.
b.    Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien melalui tahapan proses perawatan yang terdiri dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
c.    Mampu mendokumentasi hasil asuhan keperawatan.
d.   Mampu membandingkan, mengidentifikasikan serta menyimpulkan dan merumuskan kesenjangan yang ada antara konsep dasar dengan kasus nyata dilapangan.
e.    Dapat memberikan sumbangan pikiran dalam taraf sederhana secara ilmiah untuk mengembangkan asuhan keperawatan dengan gangguan hubungan sosial : menarik diri bagi sama profesi.

D.     MANFAAT

1.      Untuk memenuhi tugas akhir mata kuliah Keperawatan Jiwa                      
2.    Sebagai pengalaman awal untuk membuat asuhan Keperawatan Jiwa
3.    Sebagai refrensi dan investasi perpustakaan.             







LAPORAN PENDAHULUAN
SKIZOFRENIA

A.      KONSEP DASAR
Pedoman diagnostik Gangguan Psikotik Akut Skizofrenia harus :
(1)      Memenuhi kriteria onset harus akut yaitu dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang, harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari kehari atau dalam hari yang sama, harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya
(2)      Disertai gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia dan
(3)      Apabila gejala-gejala skizofrenia menetaap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi Skizofrenia.

1.         Pengertian
Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. (Rusdi Maslim, 1997; 46).

2.         Penyebab
a.       Keturunan
Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri 0,9-1,8 %,  bagi saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita Skizofrenia 40-68 %, kembar 2 vtelur 2-15 % dan kembar satu telur 61-86 % ( Maramis, 1998; 215 ).
b.      Endokrin
Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada waktu pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium., tetapi teori ini tidak dapat dibuktikan.
c.       Metabolisme
Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat, ujung extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun  serta pada penderita denga stupor katatonik konsumsi zat asam menurun. Hipotesa ini  masih dalam pembuktian dengan pemberian obat halusinogenik.
d.      Susunan saraf pusat
Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon aatau kortek otak, tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat sediaan.
e.       Teori Adolf Meyer :
Skizofrenia tidak disebabkan oleh penyakit badaniah sebab hingga sekarang tidak dapat ditemukan kelainan patologis anatomis  atau fisiologis yang khas pada SSP tetapi Meyer mengakui bahwa suatu suatu konstitusi yang inferior atau penyakit badaniah dapat mempengaruhi timbulnya Skizofrenia. Menurut Meyer Skizofrenia merupakan suatu reaksi yang salah, suatu maladaptasi, sehingga timbyl disorganisasi kepribadian dan lama kelamaan orang tersebut menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).
f.       Teori Sigmund Freud
Skizofrenia terdapat (1) kelemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab psikogenik ataupun somatik (2) superego dikesampingkan sehingga tidak bertenaga lagi dan Id yamg berkuasa serta terjadi suatu regresi ke fase narsisisme dan (3) kehilangaan kapasitas untuk pemindahan (transference) sehingga terapoi psikoanalitik tidak mungkin.
g.      Eugen Bleuler
Penggunaan istilah Skizofrenia  menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu jiwa yang terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan. Bleuler membagi gejala Skizofrenia menjadi 2 kelompok yaitu gejala primer (gaangguan proses pikiran, gangguan emosi, gangguan kemauan dan otisme) gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain).
h.      Teori lain
Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacam-macaam sebab antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lues otak, arterosklerosis otak dan penyakit lain yang belum diketahui.
i.        Ringkasan
Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat dikatakan bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang mempercepat, yang menjadikan manifest atau faktor pencetus ( presipitating factors ) seperti penyakit badaniah atau stress psikologis, biasanya tidak menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa terhadap suatu penyakit Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).

3.         Pembagian Skizofrenia
Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama antara lain :
a.       Skizofrenia Simplek
Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar ditemukan, waham dan halusinasi jarang didapat, jenis ini timbulnya perlahan-lahan.
b.      Skizofrenia Hebefrenia
Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa remaja atau antaraa 15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses berfikir, gangguan kemauaan dan adaanya depersenalisasi atau double personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism, neologisme atau perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan halusinaasi banyaak sekali.
c.       Skizofrenia Katatonia
Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau stupor kaatatonik.
d.      Skizofrenia Paranoid
Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham sekunder dan halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses berfikir, gangguan afek  emosi dan kemauan.
e.       Episode Skizofrenia akut
Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan mimpi. Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan seakan-akan dunia luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-akan mempunyai suatu arti yang khusus baginya.
f.       Skizofrenia Residual
Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas adanya gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan Skizofrenia.
g.      Skizofrenia Skizo Afektif
Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga gejala-gejal depresi (skizo depresif ) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan lagi.

4.         Gejala Skizofrenia
Ada 2 katagori skizofrenia yaitu :
1.         Gejala Positif
Gejala tipe I ditandai dengan munculnya persepsi, pikiran dan perilaku tidak biasa secara menonjol, misal : Halusinasi pikiran, pembicaraan kacau, dan perilaku katatonik.
2.         Gejala Negatif
Gejala tipe II ditandai hilangnya atau berkurangnya kemampuan +++  misal : tidak munculnya perilaku tertentu, afek datar dan alogia (tidak mau bicara).
LAPORAN PENDAHULUAN
MENARIK DIRI

A.  DEFINISI
Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain atau menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins, 1993).
Dalam rentang respon sosial, perilaku menarik diri terletak di antara respon adaptif (respon yang dapat diterima oleh norma sosial dan kebudaaan yang secara umum berlaku) dan respon maladaptif (respon yang yang dilakukan individu dalam menyelesaikan masalah kurang dapat diterima oleh norma sosial dan kebudayaan yang secara umum berlaku), tetapi pada akhirnya respon ini akan mengarah pada respon sosial maladaptif jika tidak diantisipasi lebih lanjut oleh individu yang bersangkutan.
Di dalam rentang respon sosial ini, menarik diri digambarkan sebagai suatu keadaan dimana seseorang menemukan kesulitan dalam membina hubungan secara terbuka dengan orang lain.       
                                         RENTANG RESPON SOSIAL               
Respon Maladaptif

Manipulasi
Impulsif
Narsistik
Isolasi sosial
 
Respon Adaptif

Menyendiri
Otonomi
Bekerjasama (Mutualisme)
Saling tergantung (Interdependen)

                                                                 
Merasa sendiri (Loneliness)
Menarik diri
Tergantung (Dependen)
 



                                                                                     


B.   ETIOLOGI
Gangguan hubungan sosial menarik diri dapat terjadi karena adanya berbagai faktor. Berikut adalah faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya gangguan hubungan sosial menarik diri :
1. Faktor Predisposisi (Pendukung)
a.    Faktor Perkembangan
Kemampuan membina hubungan yang sehat tergantung dari pengalaman selama proses tumbuh kembang. Setiap tumbuh kembang memiliki tugas yang harus dilalui oleh individu dengan sukses, karena apabila tugas perkembangan ini tidak dapat dipenuhi, maka akan menghambat perkembangan pada masa selanjutnya. Kurangnya stimulus kasih sayang, perhatian, dan kehangatan dari ibu (pengasuh) pada saat bayiakan memberikan rasa tidak aman yang akan menghambat terbentuknya rasa percaya.

b.    Faktor Biologis
Salah satu faktor pendukung penyebab terjadinya gangguan jiwa adalah genetik.
c.    Faktor Sosial Budaya
Sosial budaya merupakan salah satu faktor pendukung yang menjadi penyebab terjadinya gangguan hubungan sosial menarik diri, misalnya anggota keluarga yang tiadak produktif akan diasingkan dari orang lain (lingkungan sosialnya).
2. Faktor Presipitasi (Pencetus)
a. Stressor Sosial Budaya
Beberapa contoh stressor sosial budaya sebagai penyebab terjadinya gangguan sosial budaya adalah keluarga yang labil, keadaan dirawat di Rumah Sakit.
b. Stressor Psikologis
Tingkat kecemasan yang berat akan menyebabkan menurunnya kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain. Intensitas kecemasan yang ekstrim dan memanjang disertai terbatasnya kemampuan individu untuk mengatasi masalah diyakini dapaat menyebabkan masalah dalam membina hubungan sosial.

C.  TANDA DAN GEJALA
Individu dengan gangguan hubungan sosial menarik diri akan memperlihatkan beberapa tingkah laku sebagai berikut :
1. Apatis (Acuh terhadap lingkungan)       
2. Ekspresi wajah kurang berseri (cenderung menunjukkan ekspresi sedih)
3. Afek tumpul
4. Tidak merawat dan memperhatikan kebersihan diri
5. Komunikasi verbal menurun atau tiadak ada
6. Klien tampak memisahkan diri dengan orang lain
7. Tidak atau kurang sadar dengan lingkungan sekitarnya
8. Intake makanan dan cairan terganggu
9. Retensi urine dan feces
10. Penurunan aktivitas
11. Tidak bertenaga
13. Haga diri rendah
14. Menolak berhubungan dengan orang lain, misalnya memutus percakapan atau pergi jika diajak untuk bercakap-cakap.
15. Respon kurang spontan.
Sedangkan mekanisme koping yang biasa dipakai oleh individu dengan gangguan hubungan sosial menarik diri adalah regresi, represi, dan isolasi. mekanisme koping ini digunakan sebagai usaha untuk mengatasi kecemasan yang merupakan suatu kesepian nyata yang mengancam diri.

D.  ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN HUBUNGAN SOSIAL MENARIK DIRI
Untuk membantu klien dengan gangguan hubungan sosial menarik diri, maka digunakan pendekatan proses keperawatan yang bertahap, meliputi :
1. Pengkajian
Pengkajian individu dengan gangguan hubungan sosial menarik diri dilakukan untuk menggali faktor predisposisi, faktor presipitasi, tanda dan gejala, dan mekanisme koping yang dipakai oleh klien.
2. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
Masalah Keperawatan yang mungkin ditimbulkan oleh individu dengan gangguan hubungan sosial menarik diri, antara lain :
a. Isolasi sosial menarik diri
b. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
c. Resiko terjadi gangguan persepsi sensori : halusinasi
Sedangkan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dari masalah keperawatan yang ada adalah sebagai berikut :
a. Resiko perubahan persepsi sensori : halusinasi ... berhubungan dengan menarik diri
b. Isolasi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
3. Perencanaan
Perencanaan meliputi perhatian terhadap kebutuhan pendidikan klien. Tanggung jawab perawat dalam hal ini adalah membantu klien dan keluarganya memahami tindakan keperawatan dan terapi yang dilakukan pada klien dengan gangguan hubungan sosial menarik diri.
Tujuan yang ingin dicapai dalam memberikan tindakan keperawatan adalah untuk menumbuhkan perasaan yang menyenangkan dalam hubungan interpersonal secara maksimal dan mempertahankan perubahan yang telah dicapai dalam hubungan yang telah dibina.
4. Intervensi
Pendekatan yang utama dalam tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan hubungan sosial menarik diri adalah :
a. Memenuhi kebutuhan biologis, dengan cara :
1.) Memonitor intake dan output cairan dan nutrisi
2.) Memperhatikan kebersihan diri klien
3.)  Mempertahankan sikap empatidan kesabaran perawat untuk mengenali kebutuhan klien.

b. Komunikasi verbal dan non verbal
1)      Pilih topik pembicaraan yang disukai oleh klien
2)      Gunakan model pertanyaan terbuka
3)      Kaji bahasa tubuh klien        
4)      Pertahankan kontak mata antar perawat dan klien
5)      Gunakan sentuhan halus
6)      Tatap klien waktu berbicara, badan agak membungkuk ke depan untuk memperlihatkan bahwa perawat siap membantu klien.
c. Melibatkan orang lain dengan klien
Diawali dengan membina hubungan anatara klien dengan perawat secara one to one kemudian dilanjutkan atau ditingkatkan dengan orang lain
d. Intervensi keluarga
1)      Bantu keluarga untuk mengerti kebutuhan klien
2)      Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan dengan klien
3)      Berikan pendidikan kesehatan pada klien ataupun kelarga mengenai proses pengobatan.
e. Terminasi
1)      Bantu klien untuk melewati masa kehilangan
2)      Bantu klien untuk mengatasi rasa takut atas ketidakmampuannya untuk mempertahankan hubungan yang sehat.
5. Evaluasi
Evaluasi keberhasilan intervensi keperawatan pada klien dengan gangguan hubungan sosial menarik diri terfokus pada perawat dan klien.
a. Fokus pada perawat
1)      Evaluasi diri
2)      Supervisi oleh perawat lain yang berpengalaman
b. Fokus pada klien
1)      Perilaku klien berubah
2)      Penggunaan komunikasi non verbal oleh klien
3)      Klien dapat memulai percakapan
4)      Klien mampu mengambil keputusan dan mengemukakan pendapat sehingga harga diri dan rasa percaya diri klien klien meningkat
5)      Klien menggunakan sumber koping yang adekuat.
E. POHON MASALAH
                        Kerusakan Komunikasi Verbal (Akibat)

      Kerusakan Interaksi Sosial, Menarik Diri (Masalah)

      Gangguan Konsep Diri, Harga Diri Rendah (Penyebab)


     STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERWATAN JIWA
(PERTEMUAN PERTAMA)


Hari / tanggal              : Rabu, 22 Juni 2011
Waktu                         : 10.00
Pertemuaan ke             : 1 (TUK 1)

I.          Proses Keperawatan
a.    Kondisi kx
DS           : -
DO   : Klien tampak menyendiri, melamun, ketika dikaji menjawab   singkat/seperlunya, klien pergi apabila ada orang lain yang baru dikenalnya mendekati.
b.    Diagnosa Keperawatan
Resti halusinasi berhubungan dengan menarik diri
c.    Tujuan Khusus
TUK 1 : Kx dapat membina hubungan saling percaya
d.   Tindakan keperawatan
Bina Hubungan Saling Percaya
      Menyapa klien dengan ramah dan baik
      Memperkenalkan diri dengan sopan
      Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
      Menjelaskan tujuan pertemuan
      Menunjukkan sikap empati dam menerima
      Memberikan perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

II.          Proses Tindakan Keperawatan
1.      Fase orientasi
a.       Salam terapeutik : “Selamat pagi, Pak!”
b.      Evaluasi validasi : “Apa yang terjadi pada bapak ?, Kenapa bapak sampai berada disini?”
c.       Kontrak : “Bagaimana kalau kita berbincang-bincang ?, Pak B punya waktu khan ?’ saya ingin kenalan dengan bapak!”
2.      Fase kerja : “Selamat pagi pak!, Perkenalkan nama saya R, saya mahasiswa Poltekkes Malang. Nama bapak siapa ?, Bapak suka dipanggil siapa ?, Bapak asalnya dari mana ?”
“ Saya akan merawat bapak kurang lebih 1 minggu, nanti kalau ada apa-apa bapak bisa hubungi saya.”
3.      Terminasi
a.       Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah ngobrol dengan saya ?”
b.      Evaluasi obyektif
Mengamati respon klien ( klien tersenyum, tidak menjawab pertanyaan yang diberikan )
c.       Kontrak yang akan datang
“Nanti sore selesai makan, saya akan menemui bapak lagi. Kita akan ngobrol membicarakan masalah yang sedang bapak hadapi. Bagaimana, Pak?”
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERWATAN JIWA
(PERTEMUAN KEDUA)


Hari / tanggal              : Kamis, 23 Juni 2011
Waktu                         : 18.30
Pertemuaan ke             : 2 (TUK 2)

I.          Proses Keperawatan
a.    Kondisi kx
DS         :
DO         : Kx  tampak menyendiri, melamun, ketika dikaji menjawab
  singkat/ sederhana. Klien pergi apabila ada orang lain yang
  mendekati.
b.    Diagnosa Keperawatan
Resti halusinasi yang berhubungan dengan menarik diri
c.    Tujuan Khusus
TUK 2 : Kx dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dan mengungkapkan perasaannya
d.   Tindakan keperawatan
      Menyapa klien dengan baik dan ramah
      Menanyakan kabar klien
      Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
      Memberi pujian pada klien karena telah mengungkapkan perasaannya.

II.          Proses Tindakan Keperawatan
1.      Orientasi
a.       Salam terapeutik : “selamat malam, bapak?”
b.      Evaluasi validasi  : “ Tadi sehabis olahraga, saya melihat bapak kok duduk berjauhan dengan teman-teman yang lain, kenapa pak ?”
c.       Kontrak : “Ayo Pak duduk di gubug itu, dan kita ngobrol sesuai dengan rencana kemarin.”
2.      Fase kerja
“Selamat malam, Pak! Ayo kita duduk di gubug itu. Dan nanti kita akan mendiskusikan tentang bagaimana berkenalan dengan orang lain. Dengan teman saya dulu, bagaimana, Pak?
3.   Terminasi
a.  Evaluasi respon klien
S : “ Bagaimana Pak, teman – teman saya baik – baik, kan sama bapak? Senag, kan punya banyak teman?
O : Klien hanya tersenyum dan mengangguk
b. Rencana lanjut klien
“ Tadi kitakan sudah mencoba berkenalan. Bapak uga sudah mencoba berkenalan dengan orang lain yaitu teman – teman saya. Sekarang mereka juga menjadi teman bapak. Besok kita akan mencoba berkenalan dengan klien lain di sini.
c.   Kontrak yang akan datang
“Besok kita akan bertemu di sini lagi pada jam yang sama. Saya harap, bapak mencoba berkenalan dengan teman yang lain.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERWATAN JIWA
(PERTEMUAN KETIGA)


Hari / tanggal              : Jum’at, 24 Juni 2011
Waktu                         : 10.30
Pertemuaan ke             : 3 (TUK 3)

I.          Proses Keperawatan
a.    Kondisi kx
DS         : -
DO         : Kx dalam kondisi baik, komunikasi minimal, tetapi lebih baik dari
hari kemarin, tersenyum saat disapa, kontak mata dengan pengkaji lebih sering dari hari kemarin.
b.    Diagnosa Keperawatan
Resti halusinasi yang berhubungan dengan menarik diri
c.    Tujuan Khusus
TUK 3 : Kx dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
d.   Tindakan keperawatan
        Menyapa klien dengan ramah.
        Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain dan mendiskusikannya.
        Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain dan mendiskusikannya.
        Memberi pujian kepada klien karena telah mau menjawab. 

II.          Proses Tindakan Keperawatan
1.      Fase orientasi
a.       Salam terapeutik
‘Selamat sore, pak!”
b.      Evaluasi validasi
“bagaimana pak, sudah mau ikut kegiatan ? Bagaimana perasaannya hari ini ?”
c.       Kontrak
“Mari pak kita ngobrol sesuai janji kita kemarin, kita akan membahas keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.”
2.      Fase kerja
“Selamat sore, pak!, sudah persiapan ikut olahraga, marasa nyaman tidak punya banyak teman ?”
3.      terminasi
a.       Evaluasi respon klien
“Bagaimana perasaan bapak setelah mau berkumpul dengan teman?”
b.      Rencana tindak lanjut
“Coba bapak ceritakan dan besok kenalkan dengan saya.”
c.       Kontrak akan dating
“Besok kita akan mendiskusikan dan brkenalan dengan pasien lain,Ok.”
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERWATAN JIWA
(PERTEMUAN KEEMPAT)


Hari / tanggal              : Sabtu, 25 Juni 2011
Waktu                         : 10.30
Pertemuaan ke             : 4 (TUK 4)

I.          Proses Keperawatan
a.    Kondisi kx
DS         : -
DO         : Klien dalam kondisi baik, komunikasi minimal tetapi lebih baik dari
hari kemarin, tersenyum saat disapa, kontak mata dengan pengkaji lebih sering dari hari kemarin, klien masih menyendiri.
b.    Diagnosa Keperawatan
Resti halusinasi yang berhubungan dengan menarik diri
c.    Tujuan Khusus
TUK 4 dan 5 : Kx Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
dan mengungkapkan perasaannya
d.   Tindakan keperawatan
      Mengkaji kemampuan klien berhubungan dengan orang lain
      Mendorong kemampuan klien berhubungan dengan orang lain.

II.          Proses Tindakan Keperawatan
1.      Orientasi
a.       Salam terapeutik : “selamat malam, bapak?”
b.      Evaluasi validasi  : “ Tadi sehabis olahraga, saya melihat bapak kok duduk berjauhan dengan teman-teman yang lain, kenapa pak ?”
c.       Kontrak : “Ayo Pak duduk di gubug itu, dan kita ngobrol sesuai dengan rencana kemarin.”
2.      Fase kerja
“Selamat malam, Pak! Ayo kita duduk di gubug itu. Dan nanti kita akan mendiskusikan tentang bagaimana berkenalan dengan orang lain. Dengan teman saya dulu, bagaimana, Pak?
3.      Terminasi
a.  Evaluasi respon klien
S : “ Bagaimana Pak, teman – teman saya baik – baik, kan sama bapak? Senag, kan punya banyak teman?
O : Klien hanya tersenyum dan mengangguk
b. Rencana lanjut klien
“ Tadi kitakan sudah mencoba berkenalan. Bapak uga sudah mencoba berkenalan dengan orang lain yaitu teman – teman saya. Sekarang mereka juga menjadi teman bapak. Besok kita akan mencoba berkenalan dengan klien lain di sini.
c.   Kontrak yang akan datang
“Besok kita akan bertemu di sini lagi pada jam yang sama. Saya harap, bapak mencoba berkenalan dengan teman yang lain.


STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERWATAN JIWA
(PERTEMUAN KELIMA)


Hari / tanggal              : Minggu, 26 Juni 2011
Waktu                         : 10.00
Pertemuaan ke             : 5 (TUK 5)

I.          Proses Keperawatan
a.    Kondisi kx
DS         : -
DO         : Klien dalam kondisi baik, komunikasi minimal tetapi lebih baik dari
hari kemarin, tersenyum saat disapa, kontak mata dengan pengkaji lebih sering dari hari kemarin, klien masih menyendiri.
b.    Diagnosa Keperawatan
Resti halusinasi yang berhubungan dengan menarik diri
c.    Tujuan Khusus
TUK 4 dan 5 : Kx Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dan mengungkapkan perasaannya.
d.   Tindakan keperawatan
      Mengkaji kemampuan klien berhubungan dengan orang lain
      Mendorong kemampuan klien berhubungan dengan orang lain.

II.          Proses Tindakan Keperawatan
1.        Orientasi
a. Salam terapeutik : “selamat malam bapak?”
b. Evaluasi validasi  : “ Bagaimana, Pak? Sudah mencoba berkenalan dengan klien lain?”
c. Kontrak : “Ayo Pak duduk di gubug itu, dan kita ngobrol sesuai dengan rencana kemarin.”
2.        Fase kerja
“Selamat malam, Pak! Ayo kita duduk di gubug itu. Dan nanti kita akan mencoba berkenalan dan gobrol dengan klien lain. Bapak mengatakan belum mencoba berkenalan dengan klien lain. Nah,... saya ada kenalan seorang klien yang mungkin bisa bapak ajak ngobrol.
3.        Terminasi
a.       Evaluasi respon klien
S : “ Bagaimana Pak,? Senang, kan punya banyak temamn. Bapak bisa berbagi cerita dengan teman bapak yang baru kenal hari ini.”
O : Klien tersenyum dan mengangguk
b.      Rencana lanjut klien
Menganjurkan klien untuk tetap berhubungan dengan klien lain yang baru saja dikenalkan padanya, dan menganjurkan klien untuk mau berkenalan dan berhubungan dengan perawat atau petugas panti.



FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT    Flamboyan            TANGGAL DIRAWAT  6 Maret 2011
I.     IDENTITAS KLIEN
Inisial         : Tn. B (L)                               Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2011
Umur          : 28 th                                      RM No.                       : 00418
  Informan    : Px dan Perawat Senior


II.      ALASAN MASUK
Senyum – senyum sendiri, acuh terhadap lingkungan (berdasarkan buku status klien)

III.    
ü

FAKTOR PREDISPOSISI
1.   

ü
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?              Ya                 Tidak
2.    Pengobatan sebelumnya            Pernah                         Tidak Pernah
3.   



Pengalaman                                Pelaku/Usia     Korban/Usia    Saksi/Usia
 Aniaya fisik


 
Aniaya seksual


Penolakan


Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3                        :  Kx diam saja ketika ditanya tentang pernyataan diatas   
      Masalah Keperawatan               :  Tidak ada masalah keperawatan
4.   
ü
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa              Ya       
Tidak
Hubungan keluarga         Gejala  Riwayat           pengobatan/perawaran           
_______________          ______________         __________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5.    Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan  : Tidak ada masalah keperawatan


IV.     FISIK
1.    Tanda vital         : TD :  110/70    N : 84 x/menit    S : 37 ̊C    RR : 16 x/menit
2.    Ukur                  : TB :  162 cm             BB : 46 kg
ü
 
3.    Keluhan fisik     :             Ya                 Tidak

Jelaskan                : _____________________________________________   
Masalah keperawatan     : Tidak ada masalah keperawatan

V.     PSIKOSOSIAL
1.    Genogram




28
 




Keterangan :
ð   Perempuan
ð  Laki- laki
ð  Perempuan Meninggal
ð  Laki- Laki Meninggal
ð  Px
ð  Orang Terdekat Px
ð  Satu Rumah


 



_ _ _
Jelaskan                    : Px mengatakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, px belum menikah, px paling dekat dengan bapaknya.

2.    Konsep diri
a.    Gambaran diri                : Klien mengatakan bahwa ia menyukai seluruh bagian
  tubuhnya dan tidak ada bagian tubuhnya yang tidak
  disukainya.
b.    Identitas                       : Klien mengatakan bahwa namanya T. B dan dia
   bangga sebagai laki - laki
c.    Peran                             : Klien mengatakan dulu pernah bekerja di PT. freport
  Papua
d.   Ideal diri                                    : Pada saat ditanya harapan klien ingin segera sembuh
  dan cepat pulang dan bertemu dengan keluarganya
e.    Harga diri                      : Klien mengatakan dulu hubungannya dengan orang
   lain baik. Klien sering mengikuti acara kerja bakti di
   lingkungannya. Pada saat pengkajian klien duduk
   tidak mau menatap pengkaji, saat ditanya bagaimana 
   kalau klien pulang, klien mengatakan ingin sembuh
   dulu dan ada perasaan takut dan minder jika bertemu
   dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan         : Harga diri rendah.

3.    Hubungan Sosial
a.     Orang yang berarti        : Saat di rumah dia sangat dekat dengan bapaknya.
b.    Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Pada saat sebelum sakit klien mengatakan sering mengikuti acara kerja bakti membersihkan lingkungan sekitarnya, selama di RSJ klien selalu menyendiri dan jarang berkumpul dengan teman yang lain. Klien hanya mau mengikuti kegiatan di RSJ (kerja bakti kebersihan lingkungan, dinamika kelompok) apabila di suruh.
c.    Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Sebelum sakit, klien idak mengalami hambatan dalam berhubungan dengan      orang lain. Di Panti jiwa, klien jarang berhubungan dengan orang lain dan lebih senang menyendiri.
Masalah keperawatan       : Kerusakan interaksi sosial = Menarik Diri

4.    Spiritual
a.    Nilai dan keyakinan       : Px sebelum sakit dan saat sakit tetap meyakini bahwa
  dirinya beragama islam
b.    Konflik Nilai/ keyakinan/ budaya :
Klien mengatakan menyukai daging babi dan daging anjing serta meminum minuman keras, walaupun ia mengetahui bahwa semua itu dilarang dalam agamanya.
c.    Kegiatan ibadah            :
Klien mengatakan tidak pernah menjalankan sholat lima waktu baik di rumah maupun di Panti jiwa, karena tidak bisa, tetapi tidak mau mengikuti acara pelajaran keagamaan, karena malas berkumpul dengan teman – temannya. Klien juga mengatakan bahwa sejak kecil ia tidak pernah belajar tentang keagamaan
Masalah Keperawatan      : Distres Spiritual
VI.     STATUS MENTAL
1.  Penampilan
ü
 
    Tidak rapi                Penggunaan pakaian               Cara berpakaian tidak spt
tidak sesuai                             biasanya
Jelaskan                              : klien tidak memakai sandal, Klien memakai hem dan
  celana pendek, baju tidak dimasukkan. Rambut klien
   kotor dan acak – acakan.
Masalah Keperawatan     : Defisit Perawatan Diri

2.  Pembicaraan

 
  Cepat           Keras             Gagap                   Inkoheren

ü
      
Apatis          Lambat          Membisu             Tidak mampu memulai
 pembicaraan
Jelaskan                                : Klien memerlukan waktu yang lama untuk
                                                menjawab pertanyaan dari pengkaji, dan jawaban
                                                yang diberikan klien ialah jawaban yang singkat
                                               singkat (satu – dua patah kata)
Masalah Keperawatan       : Kerusakan Komunikasi Verbal

3.  Aktivitas Motorik           

 
    Lesu                                 Tegang                    Gelisah                   Agitasi
ü
 
    Hipoaktif              Grimasen                 Tremor                    Kompulsif

Jelaskan                     : Pada acara olah raga yang diadakan setiap sore, klien tidak
     pernah mau mengikutinya. Waktu kliuen banyak
     digunakannya untuk duduk menyendiri atau tidur disamping
     got.
Masalah Keperawatan         :  Intoleransi Aktivitas

4.  Alam perasaaan

 
  Sedih          Ketakutan          Putus asa         Khawatir         Gembira
berlebihan 

Jelaskan                                   : -
Masalah Keperawatan          : Tidak ada masalah keperawatan
           
5.  Afek
ü
 
  Datar            Tumpul            Labil           Tidak sesuai

Jelaskan                                   : Afek pada klien adalah dangkal/ datar. Karena 
       pada saat diajak bicara respon wajah klien
       datar, dan kadang – kadang tertawa. Selain itu, 
       pada saat bertemu dengan perawat, klien hanya
       diam dan melihat saja.
Masalah Keperawatan           : Kerusakan komunikasi verbal

6.  lnteraksi selama wawancara


Bermusuhan                   Tidak kooperatif                  Mudah tersinggung
ü
 
Kontak mata (-)               Defensif                              Curiga            

Jelaskan                                    :  ketika diajak bicara px tidak melihat pengkaji,dan
                                                    menjawab pertanyaan perlu waktu yang lama
Masalah Keperawatan            : Gangguan Komunikasi Verbal

7.  Persepsi

 
               Pendengaran                       Penglihatan             Perabaan


   Pengecapan             Penghidu                                 

Jelaskan                                    : -
Masalah Keperawatan           : Tidak ada masalah keperawatan

8.  Proses Pikir


   Sirkumtansial                Tangensial              Kehilangan asosiasi


    Flight of idea                Blocking                 Pengulangan
 pembicaraan/persevarasi        
Jelaskan                                    : Px tidak mengalami gangguan proses pikir
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan

9.  Isi Pikir


  Obsesi                       Fobia                          Hipokondria
ü
 
  Depersonalisasi         Ide yang terkait          Pikiran magis                          


Waham


  Agama                    Somatik                    Kebesaran             Curiga

Nihilistic                 Sisip pikir                 Siar pikir                  Kontrol pikir            
Jelaskan                                           : Klien memiliki ide aneh mengenai dirinya,
yaitu ia beranggapan bahwa dirinya masih anak – anak yang berumur 31 tahun dan pantas menikah ketika sudah berusia 60 tahun ke atas, karena pada saat itu, ia sudah menjadi bapak – bapak.
Masalah Keperawatan            : Gangguan Proses Pikir

10.          Tingkat kesadaran


    Bingung              Sedasi                Stupor
Disorientasi

Waktu                  Tempat               Orang

Jelaskan                                    : Px menyadari bahwa saat ini dia berada di RSJ
                                                    Menur
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan

11.          Memori


  Gangguan daya ingat jangka panjang            Gangguan daya ingat jangka
  pendek


  Gangguan daya ingat saat ini                          Konfabulasi  

Jelaskan                                    : Px mampu menjelaskan perjalanan dari RSJ
                                                    Menur ke rumahnya, px juga dapat menceritakan
                                                    masa lalunya
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan          

12.          Tingkat konsentrasi dan berhitung


  Mudah beralih             Tidak mampu konsentrasi          Tidak mampu
     berhitung sederhana

Jelaskan                                    : Px mampu berhitung jika ditanya 10 + 10, px
                                                    menjawab 20
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan

13.          Kemampuan penilaian


  Gangguan ringan                               Gangguan bermakna

Jelaskan                                    : Saat diberi pilihan antara menuruti bisikan
                                                    bisikan atau menghardiknya px lebih memilih
                                                    menghardiknya karena takut dirinya akan marah
                                                    marah lagi
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan

14.          Daya tilik diri


  Mengingkari penyakit yang diderita             Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya

Jelaskan                                    : Px sadar saat ini sedang dirawat di RSJ dan px
                                                    atau dia sakit jiwa tapi px tidak tahu apa itu sakit
                                                    jiwa
Masalah Keperawatan            : Gangguan Proses Pikir
                                                    Resiko Regiment Therapy Inefektif

VII.     KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.    Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :
Ya       Tidak                                       Ya       Tidak
ü
ü


 

-0
ü
Makan                                                       Pakaiaan                                                         
      Keamanan                                                 Transportasi                
                       
ü


ü
      Perawatan Kesehatan                                Tempat Tinggal          
                                                                                               
ü

                                                                         Uang

Jelaskan                                    : Px dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan

2.    Kegiatan Hidup Sehari- hari
a.    Perawatan diri
Bantuan minimal  Bantual total
         
          Mandi                                                                           

          Kebersihan


          Makan


          BAB/BAK
          Ganti pakaiaan
Jelaskan                                    : Px dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan

b.   Nutrisi
Ya       Tidak
ü

 
          


Apakah anda puas dengan pola makan anda?
           Apakah anda makan memisahkan diri?
Jika ya, jelaskan alasanya : Px senang dapat makan enak dan teratur 3x sehari dan makan bersama temannya
           Frekuensi makan sehari 3 kali
           Frekuensi udapan sehari 1 kali
           Nafsu makan meningkat
           Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Jelaskan                                    : Px dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan

c.    Tidur
Ya       Tidak

ü
 
          

ü
Apakah ada masalah ?
          

ü
Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?
           Apakah ada kebiasaan tidur siang ?

Lamanya 7- 8 jam
           Apa yang menolong anda untuk tidur ? suasana yang tenang dan nyaman
           Waktu tidur malam : jam 21.00 wib    waktu bangun tidur : jam 04.30 wib
          




Sulit untuk tidur                               - Terbangun saat tidur
           Bangun terlalu pagi                           - Gelisah saat tidur
          


Semnabolisme                                   - Berbicara dalam tidur

Jelaskan                                    :
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan

3.    Kemampuan klien dalam
Ya       Tidak
ü

 
ü

Mengantisipasi kebutuhan sehari- hari

ü
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

ü
Mengatur pengunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)           

Jelaskan                                    : Px mampu melakukan itu semua
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan
4.    Klien memiliki sistem pendukung
Ya     Tidak                                         Ya      Tidak
ü
ü
     Keluarga                                                     Teman sejawat
ü
ü
    
     Profesional/ terapis                                     Kelompok sosial

Jelaskan                                    : Px mengatakan bahwa keluarga, terapis, teman
                                                    sejawatnya mendukung pengobatannya
Masalah Keperawatan            : Tidak ada masalah Keperawatan

5.   
ü

Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang
 menghasilkan atau hobi     Ya               Tidak 

Jelaskan                                    : Px tidak suka berinteraksi dengan orang lain
Masalah Keperawatan             : Kerusakan interaksi sosial = Menarik Diri

VIII.     MEKANISME KOPING
   
   Adaptif                                                        Maladaptif


            Bicara dengan orang lain                            Minum Alkohol
ü
 
            Mampu menyelesaikan masalah          n      Reaksi lambat atau berlebih       
           
            Teknik relaksasi                                           Bekerja berlebihan                     
ü
           
            Aktivitas konstruktif                                   Menghindar

           
            Olahraga                                                      Mencederai diri                          
           
            Lainnya                                                       Lainnya

Masalah Keperawatan            : Koping individu tak efektif      

IX.     MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Selama di RSJ klien sangat jarang dijenguk oleh pihak kluarganya. Klien mengatakan tidak pernah mempunyai masalah dengan suatu kelompok baik di rumah, maupun di RSJ.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien jarang berhubungan dengan orang – orang di Panti, dan lebih suka menyendiri.      
Masalah dengan pendidikan, spesifik Pendidikan hanya sebatas SMP                
Masalah dengan pekerjaan, spesifik kx bekerja di PT Freport Papua, dan tidak pernah mengalami kesulitan dalam pekerjaannya.                    
Masalah dengan perumahan, spesifik Klien mengatakan rumahnya dulu cukup baik walaupun sederhana, sedangkan di Panti, klien mengatakan merasa nyaman dan kerasan tinggal di Panti, dan lebih menyukai tempat di samping got atau di kamar terpencil tempat klien perilaku kekerasan yang kebetulan sedang kosong, dari pada di kamarnya sendiri yang berdekatan dengan kamar klien yang lain.
Masalah ekonomi, spesifik Klien mengatakan, keluarganya sebagian besar adalah PNS. Klien juga bekerja, dan keluarga klien merupakan keluarga yang mampu. Di Panti, klien menjadi tanggungan pemerintah untuk segala keperluan sehari – harinya.
Masalah lainnya, spesifik tidak ada masalah
Masalah Keperawatan            : Kerusakan interaksi sosial         

X.     PENGETAHUAN KURANG TENTANG
ü
ü
 
Penyakit jiwa                                      system pendukung

ü
 
Faktor presipitasi                                 penyakit fisik
ü
ü
 
Koping                                                obat-obatan

Masalah Keperawatan             : Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan
 program terapeutik

XI.     DATA- DATA LAIN

Tidak ada
XII.     Aspek Medik

 Diagnosa Medik: Sckizophrenia Hebrefenik
Terapi Medik: Vitamin B, Haloperidol 2 x 2,5 mg
XIII.     Daftar Masalah Keperawatan

     Harga diri rendah.
Kerusakan interaksi sosial = Menarik Diri
Distres Spiritual
Defisit Perawatan Diri
Kerusakan Komunikasi Verbal
Intoleransi Aktivitas
Gangguan Proses Pikir
Resiko Regiment Therapy Inefektif

Koping individu tak efektif


XIV.     DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Resti Halusinasi Berhubungan Dengan Menarik Diri
2.      Gangguan Komuikasi Verbal Berhubungan Dengan Perubahan Proses Fikir
3.      Menarik Diri Berhubungan Dengan Harga Diri Rendah
4.      Koping Individu Tidak Efektif Berhubungan Dengan Ketidak mampuan menangani stressor
5.      Defisit Perawatan Diri Berhubungan Dengan Penurunan Merawat diri


ANALISA DATA SINTESA

Nama : Tn. B                     NIRM : 00418                        Ruangan : -


No
Data
Masalah
1
 DS :    -  Klien mengatakan mandi 2x/hari,
tidak memakai sabun dan tidak memakai handuk.
-     Klien mengatakan jarang gosok gigi, hanya jika ada sikat gigi saja.
-     Klien mengatakan keramas dua minggu sekali, tidak memakai sampoo dan tidak pernah menyisir rambutnya.
-     Klien mengatakan ganti baju sekali dalam sehari.
-     Klien mengatakan BAK dan BAB di got, dan tidak pernah cebok.

  DO:  - Penampilan klien tidak rapi dan badannya bau.
         - Rambut klien tampak kotor dan acak - acakan
         - Klien duduk di lantai/ di samping got, walaupun kotor.

Defisit Perawatan Diri
2
DS : - Klien mengatakan tidak mau berkumpul dengan teman – temannya karena malu.
 - Klien mengatakan lebih senang duduk sendiri di samping got sambil melamun.

DO: - Klien selalu tampak menyendiri duduk di samping got sebelah kamarnya, dan jarang mengikuti kegiatan dinamika kelompok.
-    Klien tidak pernah berkumpul dengan teman temannya.

-    Klien jarang menjawab pertanyaan. Menjawab pertanyaan dengan jawaban yang singkat, lambat dan terkesan seperlunya saja (bicara hanya 1 – 2 patah kata). Kadang hanya mengangguk, menggeleng dan tertawa.

Menarik Diri
3
DS:  - Klien mengatakan malas untuk berkumpul    dengan teman – temannya karena minder.
        
DO: - Pada saat berbicara klien jarang menatap wajah lawan bicaranya.
 - Klien segera pergi apabila sat dikaji ada orang lain yang datang
Harga Diri Rendah
4
DS : - Klien mengatakan ia masih anak – anak yang berumur 31 tahun dan pantas menikah ketika ia telah berumur 60 tahun keatas.
 - Klien mengatakan merasa takut jika di dekati orang baru.
DO: - Klien tampak sering melamun
 - Bicara klien lambat

Perubahan proses fakir
5
DS:  - Klien mengatakan malas jika diajak ngobrol dan tidak dapat berbuat apa – apa jika tidak diberi tahu.
-    Klien mengatakan jarang berkomunikasi dengan orang lain dan lebih suka memendam permasalahan, jika mempunyai masalah.
DO: - Klien melakukan kegiatan apabila disuruh saja
-    Klien tampak menghindar apabila didekati orang yang baru dikenalnya


Koping Individu Tidak Efektif
6
DS:  - Klien mengatakan beragama islam, tetapi tidak pernah menjalankan sholat lima waktu, baik di rumah maupun di Panti.
-    Klien mengatakan tidak pernah belajar keagamaan sejak kecil, dan di Panti tidak mau mengikuti kegiatan belajar keagamaan

DO: - Klien tidak pernah sholat
-    Klien tidak pernah mengikuti kegiatan belajar keagamaan, seperti belajar mengaji, belajar sholat, dan lain – lain.
Distres Spiritual


RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN  PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI


Nama Klien            : Tn.B                                                                                                  Nama Mahasiswa        :  Eny Nur Azizah
RM No.                  : 00418                                                                                                Institusi                       :  Akper Kerta Cendekia
Bangsal/ tempat      : -                                                                                                                                                                           

TANGGAL
NO
DX
DIAGNOSA KEP.
PERENCANAAN
INTERVENSI
TUJUAN
KRITERIA STANDAR
22 Juni 2011
1
Resiko tinggi halusinasi berhubungan dengan menarik diri
TUM:
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi resiko halusinasi
TUK:
1.      Klien dapat membina hubungan saling percaya






1.1   Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi





1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik:
a.       Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal
b.      Perkenalkan diri dengan sopan
c.       Tanyakan nama lengkap klien dengan nama panggilan yang disukai klien
d.      Jelaskan tujuan pertemuan
e.       Jujur dan menepati janji
f.       Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g.      Berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
23 Juni 2011


2. klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
2.1    Klien dapat menyebitkan penyebab menarik diri yang berasal dari:
§  Diri sendiri
§  Orang lain
§  Lingkungan
2.1.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2.1.2 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul
2.1.3  Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul
2.1.4  Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
24 Juni 2011


3. klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
3.1    Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain, misalnya :
§  Banyak teman
§  Tidak sendiri
§  Bisa diskusi, dll









3.2    Klien dapat menyebutkan kerugian tidak berhungan dengan orang lain, misalnya:
§  Sendiri
§  Tidak punya teman
§  Sepi, dll
3.1.1  Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
3.1.2 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.1.3  Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
3.1.4  Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.2.1 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
3.2.2  Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
3.2.3  Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
3.2.4  Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
25 Juni 2011


4.    Klien dapat melaksanakan hubungan social secara bertahap





















4.1    Klien  dapat mendemonstrasikan hubungan social secara bertahap antara :
§    K-P
§    K-P-P lain
§    K-P-P-K lain
§    K-kel, masyarakat














4.1.1  Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.1.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap:
K-p
K-p-plain
K-p-p lain-k lain
K-kel, masy
4.1.3  Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4.1.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan dengan orang lain
4.1.5 Diskusikan jadwal harian yang dapat diisi dengan klien dalam mengisi waktu
4.1.6  motivasi untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.1.7  beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam ruangan
26 Juni 2011


5.    Klien dapat mengumgkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain




5.1 Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain untuk:
·         Diri sendiri
·         Orang lain


5.1.1  dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
5.1.2  diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
5.1.3  beri reinforcement positif atas kemampuan klien

27 Juni 2011


6.    klien dapat memberdayakan system pendukung atau keluarga
6.1    Keluarga dapat :
§  Menjelaskan perasaannya
§ Menjelaskan cara merawat klien
§  Mendemonstrasikan cara merawat klien menarik diri
§ Berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri
6.1.1 bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
Salam, perkenalan
Jelaskan tujuan
Buat kontrak
Eksplorasi perasaan klien
6.1.2  diskusikan dengan keluarga tentang :
Perilaku menarik diri
Penyebab perilaku menarik diri
Akibat bila perilaku menarik diri tidak ditanggapi
cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.1.3 dorong anggota keluarga untuk memberi dukungan untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.1.4  anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal 1x seminggu
6.1.5 beri reinforcement positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga



Penyebab/ ETIOLOGI
Masalah Utama/ CP
Gangguan harga diri : harga diri rendah

Akibat
Isolasi sosial : menarik diri

Resiko perubahan sensori : halusinasi

POHON MASALAH
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn.B                           NIRM : 00418                        Ruangan : -

TGL
DX KEP
IMPLEMENTASI
EVALUASI
T.T.D
22/06/11
(10.00 WIB)


























































23-06-11
(16.00 WIB)
























































































24-06-11
(16.00 WIB)











































25-06-11
(18.30 WIB)
























TUK 1
Membina hubungan saling percaya
1.      Memberi salam pada klien
“Selamat pagi, Pak !”
2.      Menyebutkan nama, menjabat tangan klien dan menanyakan nama klien serta daerah asal klien
“Perkenalkan nama saya eny, dari Akper Kerta Cendekia Sidoarjo. Nama bapak siapa, dan bapak berasal dari mana?”
3.      Menjelaskan maksud hubungan interksi
“Mulai hari ini hingga tiga hari kedepan, saya akan merawat bapak. Saya akan membantu menyelesaikan permasalahan yang sedang bapak hadapi. Boleh saya tahu, kenapa bapak sampai dibawa kemari? Dan siapa yang mengantarkan bapak ke sini?”

4.      Menjelaskan tentang kontrak yang akan dibuat
Topik : “Bagaimana kalau kita bicara mengenai hal – hal yang menyebabkan bapak dibawa ke sini?”
Tempat : “Bapak mau berbincang – bincang di mana? Bagaimana kalau di gibug sana itu?”
Waktu : Bapak mau berapa lama? Bagaimana kalau 20 menit saja?
5.      Memberikan rasa aman dan sikap empati
6.      Melakukan kontak mata singkat dan sering

TUK 2
Memotivasi klien untuk mengungkapkan perasaannya/ menyebutkan penyebab klien menarik diri
1.       Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
“Bapak tahu, tidak, mengapa bapak di bawa ke sini?”
2.       “Memangnya bapak di rumah kenapa, kok sampai dibawa ke sini?”
3.       “Bapak kok saya lihat selalu berada di samping got itu? Apa yang sedang bapak lakukan di sana?”
4.       “Kenapa bapak jarang berkumpul dengan teman yang lain? Terus tadi saat acara belajar mengaji bersama, bapak kok nggak kelihatan? Bapak sedang ada di mana waktu itu? Bapak tahu, kan kalau tadi itu ada jadwal acara belajar mengaji?”
5.       “Apa yang bapak rasakan saat sendirian?”
6.       “Besok akan diadakan acara terapi aktifitas kelompok oleh mahasiswa Akper Kerta Cendekia. Bapak ikut ya, acaranya besok pagi jam 8.00 WIB, kita akan melanjutkan bincang-bincang kita mengenai keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian jika tidak mau berhubungan dengan orang lain.
7.       “Bagaimana perasaan bapak setelah ngobrol dengan saya ?”
8.       Mengucapkan salam perpisahan. “Selamat sore Pak, sampai jumpa besok pagi.”






























TUK 3
1.      Memberikan kesempatan pada klien untuk menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.
“Bapak suka tidak berbincang-bincang dengan kami ?”
“Bapak suka tidak kalau banyak teman-teman ?”
“Menurut bapak apa keuntungannya mempunyai banyak teman ?”
2.      memberikan kesempatan pada klien untuk menyebutkan kerugian berhubungan dengan orang lain.
 “Menurut Bapak kalau tidak punya teman bagaimana rasanya ?”
3.      Memperhatikan ekspresi klien saat menjawab pertanyaan
4.      Mengadakan kontak singkat tapi sering















TUK 4 dan 5
1.      Mengkaji kemampuan klien berhubungan dengan orang lain
“Apa yang bapak lakukan jika berkenalan dengan orang lain ?”
“Hal apa saja yang bapak tanyakan ketika berkenalan dengan orang lain”
2.      mendorong kemampuan klien berhubungan dengan orang lain
      “Bapak, sekarang kita mencoba untuk berkenalan dengan orang lain, dengan teman saya dulu ya, Pak. Namanya Rif, Nur . silahkan bapak melanjutkan perkenalannya
















S :
    “B”, Jawab klien saat ditanya namanya.
    “Manado” Jawab klien saat ditanya daerah asalnya.
    “Kakak ipar” jawab klien ketika ditanya siapa yang mengantarnya ke Panti Atmo Waloyo.
O :
     Klien diam saja ketika ditanya mengapa ia sampai dibawa ke Panti jiwa.
    Ekspresi wajah klien datar
    Klien jarang menatap wajah lawan bicaranya
    Jawaban klien hanya singkat dan lambat
A : TUK I tercapai sebagian

P : Pertahankan TUK I dan lanjutkan Tuk II


















S:
    “Melamun.” Jawab klien ketika ditanya apa yang dilakukan saat menyendiri di samping got.
    “Malu.” Jawab klien ketika ditanya mengapa jarang berkumpul dengan teman-temannya yang lain
    “Di sana.” Jawab klien sambiil menunjuk got, ketika ditanya sedang ada di mana saat acara belajar mengaji berlangsung.
    “Senang”. Jawab klien ketika ditanya perasaannya setelah ngobrol dengan mahasiswa.
    “Selamat sore”. Klien menjawab salam dari pengkaji.
O :
    Ekspresi wajah klien datar.
    Klien diam saja saat di Tanya mengapa ia sampai dibawa ke Panti jiwa.
    Klien diam saja saat ditanya mengapa tidak mengikuti acara belajar mengaji
    klien hanya mengangguk ketika ditanya sudahkah mengetahui bahwa pada jam itu sedang diadakan acara belajar mengaji.
    Klien mengangguk saat dimintai persetujuanya untuk mengikuti acara TAK.
A : TUK II tercapai sebagian

P : pertahankan TUK II dan lanjutkan TUK III






S :
    Klien tersenyum saat ditanya oleh perawat
    “senang’, jawab klien saat ditanya senang atau tidak diajak berbincang-bincang oleh perawat
    “suka”, jawab klien ketika ditanya bagaimana perasaannya jika mempunyai banyak teman.
O :
     Klien tersenyum saat ditanya oleh perawat
    wajah klien tampak ceria
    Klien diam saja saat ditanya penyebab ia dibawa ke panti jiwa
A :
 TUK I tercapai
TUK II belum tercapai
TUK III tercapai

P : pertahankan TUK II dan lanjutkan TUK IV


S : “berjabat tangan”, jawab klien ketika ditanya apa yang dilakukan saat berkenalan dengan orang lain
“nama dan alamat”, jawab klien ketika ditanya apa saja yang perlu ditanyakan ketika berkenalan dengan orang lain ceria.
O :
- Kontak mata klien lebih sering daripada hari kemarin
-Klien tersennyum saat disapa
- Klien mau berjabat tangan dan menanyakan nama dan alamat pada perawat yang diperkenalkan padanya
-  Klien diam saja saat ditanya penyebab ia dibawa ke panti jiwa
A : TUK II belum tercapai
TUK IV dan TUK V tercapai sebagian
P : pertahankan TUKII, TUKIV danTUK V



Tidak ada komentar:

Posting Komentar