ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES INSIPIDIUS

2.1.             Definisi

Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan, penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme neurohypophyseal-renal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonversi air. Kebanyakan kasus-kasus yang pernah ditemui merupakan kasus yang idiopatik yang dapat bermanifestasi pada berbagai tingkatan umur dan jenis kelamin. (Khaidir Muhaj, 2009)

Diabetes insipidus (DI) merupakan kelainan di mana terjadi peningkatan output urin abnormal, asupan cairan dan sering haus. Ini menyebabkan gejala seperti frekuensi kemih, nokturia (sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil) dan enuresis (buang air kecil disengaja selama tidur atau "ngompol") Urin output. ditingkatkan karena tidak terkonsentrasi biasanya,. Akibatnya bukannya warna kuning, urin yang pucat, tidak berwarna atau berair tampilan dan konsentrasi diukur (osmolalitas atau berat jenis) rendah.

            Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran sejumlah besar air kemih yang sangat encer (poliuri). Diabetes insipidus terjadi akibat penurunan pembentukan hormon antidiuretik (vasopresin), yaitu hormon yang secara alami mencegah pembentukan air kemih yang terlalu banyak.
Hormon ini unik, karena dibuat di hipotalamus lalu disimpan dan dilepaskan ke dalam aliran darah oleh hipofisa posterior. Diabetes insipidus juga bisa terjadi jika kadar hormon antidiuretik normal tetapi ginjal tidak memberikan respon yang normal terhadap hormon ini (keadaan ini disebut diabetes insipidus nefrogenik).

2.2.             Etiologi

Diabetes insipidus bisa merupakan penyakit keturunan.  Gen yang menyebabkan penyakit ini bersifat resesif dan dibawa oleh kromosom X, karena itu hanya pria yang terserang penyakit ini. Wanita yang membawa gen ini bisa mewariskan penyakit ini kepada anak laki-lakinya.

Diabetes insipidus secara umum dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

1. Hipotalamus mengalami kelainan fungsi dan menghasilkan terlalu sedikit hormon antidiuretik
2. Kelenjar hipofisa gagal melepaskan hormon antidiuretik ke dalam aliran darah
3. Kerusakan hipotalamus atau kelenjar hipofisa akibat pembedahan
4. Cedera otak (terutama patah tulang di dasar tengkorak)
5. Tumor
6. Sarkoidosis atau tuberkulosis
7. Aneurisma atau penyumbatan arteri yang menuju ke otak
8. Beberapa bentuk ensefalitis atau meningitis

Berdasarkan etiologinya, Diabetes Insipidus dapat dibedakan menjadi dua, antara lain:

1. Diabetes Insipidus Central atau Neurogenik.

Adanya masalah di bagian hipotalamus (nucleus supraoptik, paraventikular, dan filiformis hipotalamus) yang mana sebagai tempat pembuatan ADH/ vasopresin, menyebabkan terjadi penurunan dari produksi hormon ADH.Kelainan hipotalamus dan kelenjar pituitari posterior karena familial atau idiopatik, disebut Diabetes Insipidus Primer. Kerusakan kelenjar karena tumor pada area hipotalamus – pituitary, trauma, proses infeksi, gangguan aliran darah, tumor metastase dari mamae atau paru disebut Diabetes Insipidus Sekunder.  Pengaruh obat yang dapat mempengaruhi sintesis dan sekresi ADH seperti phenitoin, alkohol, lithium carbonat.

2. Diabetes insipidus Nephrogenik

Ginjal tidak memberikan respon terhadap hormon antidiuretik sehingga ginjal terus-menerus mengeluarkan sejumlah besar air kemih yang encer. Pada diabetes insipidus lainnya, kelenjar hipofisa gagal menghasilkan hormon antidiuretik. Diabetes Insipidus Nefrogenik dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu :

1.      Penyakit ginjal kronik : ginjal polikistik, medullary cystic disease, pielonefretis, obstruksi ureteral, gagal ginjal lanjut.

2.      Gangguang elektrolit : Hipokalemia, hiperkalsemia.

3.      Obat-obatan :  litium, demoksiklin, asetoheksamid, tolazamid, glikurid, propoksifen.

4.      Penyakit sickle  cell

5.      Gangguan diet

2.3.             Manifestasi Klinis

Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah :

a.       Poliuri 5-15 liter / hari

b.      Polidipsi

c.       Berat jenis urine sangat rendah 1001-1005

d.      Peningkatan osmolaritas serum > 300 m. Osm/kg

e.       Penurunan osmolaritas urine < 50-200m. Osm/kg

Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah produksi urin maupun cairan yang diminum per 24 jam sangat banyak. Selain poliuria dan polidipsia, biasanya tidak terdapat gejala-gejala lain, kecuali bahaya baru yang timbul akibat dehidrasi yang dan peningkatan konsentrasi zat-zat terlarut yang timbul akibat gangguan rangsang haus. Diabetes insipidus dapat timbul secara perlahan maupun secara tiba-tiba pada segala usia. Seringkali satu-satunya gejala adalah rasa haus dan pengeluaran air kemih yang berlebihan. Sebagai kompensasi hilangnya cairan melalui air kemih, penderita bisa minum sejumlah besar cairan (3,8-38 L/hari). Jika kompensasi ini tidak terpenuhi, maka dengan segera akan terjadi dehidrasi yang menyebabkan tekanan darah rendah dan syok.

2.4.             Patofisiologi

Vasopresin arginin merupakan suatu hormon antidiuretik yang dibuat di nucleus supraoptik, paraventrikular , dan filiformis hipotalamus, bersama dengan pengikatnya yaitu neurofisin II. Vasopresin kemudian diangkut dari badan sel neuron (tempat pembuatannya), melalui akson menuju ke ujung saraf yang berada di kelenjar hipofisis posterior, yang merupakan tempat penyimpanannya. Secara fisiologis, vasopressin dan neurofisin yang tidak aktif akan disekresikan bila ada rangsang tertentu. Sekresi vasopresin diatur oleh rangsang yang meningkat pada reseptor volume dan osmotic. Peningkatan osmolalitas cairan ekstraseluler atau penurunan volume intravaskuler akan merangsang sekresi vasopresin. Vasopressin kemudian meningkatkan permeabilitas epitel duktus pengumpul ginjal terhadap air melalui suatu mekanisme yang melibatkan pengaktifan adenolisin dan peningkatan AMP siklik. Akibatnya, konsentrasi kemih meningkat dan osmolalitas serum menurun. Osmolalitas serum biasanya dipertahankan konstan dengan batas yang sempit antara 290 dan 296 mOsm/kg H2O.

Gangguan dari fisiologi vasopressin ini dapat menyebabkan pengumpulan air pada duktus pengumpul ginjal karena berkurang permeabilitasnya, yang akan menyebabkan poliuria atau banyak kencing.

Selain itu, peningkatan osmolalitas plasma akan merangsang pusat haus, dan sebaliknya penurunan osmolalitas plasma akan menekan pusat haus. Ambang rangsang osmotic pusat haus lebih tinggi dibandingkan ambang rangsang sekresi vasopresin. Sehingga apabila osmolalitas plasma meningkat, maka tubuh terlebih dahulu akan mengatasinya dengan mensekresi vasopresin yang apabila masih meningkat akan merangsang pusat haus, yang akan berimplikasi orang tersebut minum banyak (polidipsia).

Secara patogenesis, diabetes insipidus dibagi menjadi 2 yaitu diabetes insipidus sentral, dimana gangguannya pada vasopresin itu sendiri dan diabetes insipidus nefrogenik, dimana gangguannya adalah karena tidak responsifnya tubulus ginjal terhadap vasopresin.

Diabetes insipidus sentral dapat disebabkan oleh kegagalan pelepasan hormone antidiuretik ADH yang merupakan kegagalan sintesis atau penyimpanan. Hal ini bisa disebabkan oleh kerusakan nucleus supraoptik, paraventrikular, dan filiformis hipotalamus yang mensistesis ADH. Selain itu, DIS juga timbul karena gangguan pengangkutan ADH akibat kerusakan pada akson traktus supraoptikohipofisealis dan aksin hipofisis posterior di mana ADH disimpan untuk sewaktu-waktu dilepaskan ke dalam sirkulasi jika dibutuhkan.

DIS dapat juga terjadi karena tidak adanya sintesis ADH, atau sintesis ADH yang kuantitatif tidak mencukupi kebutuhan, atau kuantitatif cukup tetapi tidak berfungsi normal. Terakhir, ditemukan bahwa DIS dapat juga terjadi karena terbentuknya antibody terhadap ADH.

2.5.             Penatalaksanaan

1.      Terapi cairan parenteral

         Untuk mencegah dehidrasi, penderita harus selalu minum cairan dalam jumlah yang cukup ketika mereka merasa haus karena penyakit diabetes insipidus merupakan suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan dan pengeluaran sejumlah besar air kemih yang sangat encer sehingga penderita bayi dan anak-anak harus sering diberi minum.

2.      Jika hanya kekurangan ADH, dapat diberikan obat Clorpropamide, clofibrate untuk merangsang sintesis ADH di hipotalamus.

3.      Jika berat diberikan ADH melalui semprotan hidung dan diberikan vasopressin atau desmopresin asetat (dimodifikasi dari hormon antidiuretik). Pemberian beberapa kali sehari berguna untuk mempertahankan pengeluaran air kemih yang normal. Terlalu banyak mengkonsumsi obat ini dapat menyebabkan penimbunan cairan, pembengkakan dan gangguan lainnya.

4.      Obat-obat tertentu dapat membantu, seperti diuretik tiazid (misalnya hidrochlorothiazid/HCT) dan obat-obat anti peradangan non-steroid (misalnya indometacin atau tolmetin).

5.      Pada DIS yang komplit, biasanya diperlukan terapi hormone pengganti (hormonal replacement) DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressin) yang merupakan pilihan utama. Selain itu, bisa juga digunakan terapi adjuvant yang mengatur keseimbangan air, seperti: Diuretik Tiazid, Klorpropamid, Klofibrat, dan Karbamazepin.

1.6                                      Pemeriksaan Diagnostik

Jika dicurigai penyebab poliuria adalah Diabetes Insipidus, maka harus dilakukan pemeriksaan untuk menunjang diagnosis dan untuk membedakan apakah jenis Diabetes Insipidus yang dialami  karena penatalaksanaan dari dua jenis diabetes insipidus ini berbeda. Ada beberapa pemeriksaan pada Diabetes Insipidus, antara lain:

1. Hickey Hare atau Carter-Robbins

Hickey-Hare tes adalah uji endokrin untuk menyelidiki osmoregulasi.

Cairan NaCl hipertonis diberikan IV dan akan menunjukkan bagaimana respon osmoreseptor dan daya pembuatan ADH.

a.       Infus dengan dexrose dan air sampai terjadi dieresis 5 ml/menit (biasanya 8-10 ml/menit).

b.      Infuse di ganti dengan NaCl 2,5% dengan jumlah 0,25 ml/menit/kg BB di pertahankan selama 45 menit

c.       Urin ditampung selama 15 menit.

Penilaian          : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok

Perhatian          : pemeriksaaan ini cukup berbahaya

2. Fluid deprivation

Pemeriksaan yang paling sederhana dan paling dapat dipercaya untuk diabetes insipidus adalah water deprivation test. Selama menjalani pemeriksaan ini penderita tidak boleh minum dan bisa terjadi dehidrasi berat. Oleh karena itu pemeriksaan ini harus dilakukan di rumah sakit atau tempat praktek dokter. Pembentukan air kemih, kadar elektrolit darah (natrium) dan berat badan diukur secara rutin selama beberapa jam. Segera setelah tekanan darah turun atau denyut jantung meningkat atau terjadi penurunan berat badan lebih dari 5%, maka tes ini dihentikan dan diberikan suntikan hormon antidiuretik.

3. Uji nikotin

Produksi vasopressin oleh sel hipotalamus langsung dirangsang oleh nikotin. Obat yang di pakai adalah nikotin salisilat secara IV. Akibat sampingnya adalah mual, muntah.

Penilaian          : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok

Perhatian          : pemeriksaan ini cukup berbahaya

4. Pemeriksaan laboratorium

Menunjukkan kadar natrium yang tinggi dalam darah dan air kemih yang sangat encer. Fungsi ginjal lainnya tampak normal.

Apapun pemeriksaannya, prinsipnya adalah untuk mengetahui volume, berat jenis, atau konsentrasi urin. Sedangkan untuk mengetahui jenisnya, dapat dengan memberikan vasopresin sintetis, pada Diabetes Insipidus Sentral akan terjadi penurunan jumlah urin, dan pada Diabetes Insipidus Nefrogenik tidak terjadi apa-apa.

Hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan diabetes insipidus adalah :

Pertama, apakah yang menyebabkan poliuria tersebut adalah pemasukan bahan tersebut (dalam hal ini air) yang berlebihan ke ginjal atau pengeluaran yang berlebihan. Bila pada anamnesa ditemukan bahwa pasien memang minum banyak, maka wajar apabila poliuria itu terjadi.

Kedua, apakah penyebab poliuria ini adalah faktor renal atau bukan. Poliuria bisa terjadi pada penyakit gagal ginjal akut pada periode diuresis ketika penyembuhan. Namun, apabila poliuria ini terjadi karena penyakit gagal ginjal akut, maka akan ada riwayat oligouria (sedikit kencing).

Ketiga, apakah bahan utama yang membentuk urin pada poliuria tersebut adalah air tanpa atau dengan zat-zat yang terlarut. Pada umumnya, poliuria akibat Diabetes Insipidus mengeluarkan air murni, namun tidak menutup kemungkinan ditemukan adanya zat-zat terlarut. Apabila ditemukan zat-zat terlarut berupa kadar glukosa yang tinggi (abnormal) maka dapat dicurigai bahwa poliuria tersebut akibat DM yang merupakan salah satu Differential Diagnosis dari Diabetes Insipidus.

Diagnosis diabetes insipidus semakin kuat jika sebagai respon terhadap hormon antidiuretik:

- pembuangan air kemih yang berlebihan berhenti

- tekanan darah naik

- denyut jantung kembali normal.

                                                                                          

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

3.1.1     Data Demografi

Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.

                        

3.1.2     Riwayat Sakit dan Kesehatan

1.         Keluhan utama

       Biasanya pasien merasa haus, pengeluaran air kemih yang berlebihan, sering keram dan lemas jika minum tidak banyak.

2.             Riwayat penyakit saat ini

Pasien mengalami poliuria, polidipsia, nocturia, kelelahan, konstipasi

3.             Riwayat penyakit dahulu

Klien pernah mengalami Cidera otak, tumor, tuberculosis, aneurisma/penghambatan arteri menuju otak, hipotalamus mengalami kelainan fungsi dan menghasilkan terlalu sedikit hormone antidiuretik, kelenjar hipofisa gagal melepaskan hormon antidiuretik kedalam aliran darah, kerusakan hipotalamus/kelenjar hipofisa akibat pembedahan dan beberapa bentuk ensefalitis, meningitis.

4.             Riwayat penyakit keluarga

       Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu riwayat keluarga dengan diabetes insipidus.

5.             Pengkajian psiko-sosio-spiritual

       Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental, kesulitan mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur pembedahan, adanya perubahan peran.

3.1.3     Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

Pemeriksaan fisik pada klien dengan diabetes insipidus meliputi pemeriksaan fisik umum per system dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).

1.           Pernafasan B1 (breath)

RR = 20 x/mnt, tidak ada sesak nafas, tidak ada batuk pilek, tidak memiliki riwayat asma dan suara nafas normal.

2.         Kardiovaskular B2 (blood)

TD = 130/80 mmHg, nadi = 84 x/mnt, suhu = 36,5 ^oC, suara jantung vesikuler. Perfusi perifer baik, turgor kulit buruk, intake= <2500 cc/hr, output= 3000 cc/hr, IWL = 500 cc/hr, klien tampak gelisah.

3.         Persyarafan B3 (brain)

Kadang pasien merasa pusing, bentuk kepala simetris, GCS= 4 5 6, pupil normal, orientasi tempat-waktu-orang baik, reflek bicara baik, pendengaran baik, penglihatan baik, penghidu baik.

4.      Perkemihan B4 (bladder)

Poliuria sangat encer ( 4- 30 liter ) dengan berat jenis 1.010

osmolalitas urin 50-150 mosmol/L

5.      Pencernaan B5 (bowel)

Nafsu makan baik, tidak ada mual/muntah, BAB 2 x/hr pagi dan sore. Klien tidak ada sakit maag.

6.      Muskuloskeletal/integument B6 (bone)

Mandi 2 x/hr pagi dan sore, kulit bersih, turgor kulit buruk, tidak ada nyeri otot dan persendian.

3.1.4  Data Laboratorium                                  

- osmolalitas urin 50-150 mosmol/L (n= 300-450 mosmol/L)

- osmolalitas plasma >295 mosmol/L (n= <290 mosmol/L)

- Urea N: <3 mg/dl.(normal= 3 - 7,5 mmol/L)

- Kreatinin serum: 75 IU/L. (n= <70 IU/L)

- Bilirubin direk: 0,08 mg/dl. (n= 0,1 - 0,3 mg/dl)

- Bilirubin total: 0,01 mg/dl. (n= 0,3 – 1 mg/dl)

- SGOT: 38 U/L. (n= 0 - 25 IU/L)

- SGPT: 18 U/L. (n= 0 - 25 IU/L)

3.2  Analisis Data

No.	Data	Etiologi	Masalah Keperawatan
1.	Data Subjektif  : px mengatakan haus, badan terasa lesu.             Data Objektif   :  intake= <2500 cc/hr, output= 3000 cc/hr, IWL = 500 cc/hr,  turgor kulit buruk.	Diabetes Insipidus Hiperosmolaritas serum Merangsang haus Pergantian air tidak adekuat Volume cairan tubuh berkurang	kurangnya volume cairan dalam tubuh
2.	Data Subjektif  :  pasien mengatakan sering kencing terlebih pada malam hari. Data Objektif :  Poliuria sangat encer( 3000cc/hr +IWL 500cc/hr), dengan berat jenis 1.010, osmolalitas urin 50-150 mosmol/L.	Diabetes Insipidus Penurunan osmolaritas urin Hilangnya banyak cairan (urin) poliuria	Perubahan eliminasi urin
3.	Data Subjektif  : pasien mengatakan tidak tahu tentang pengobatan dan perawatan penyakitnya Data Objektif   : klien tidak mengikuti instruksi secara akurat	Riwayat Diabetes Insipidus keluarga Minimnya informasi tentang pengobatan dan perawatan DI	Kurang pengetahuan

3.3  Diagnosa Keperawatan

1. Kurangnya volume cairan dalam tubuh berhubungan dengan ekskresi yang meningkat dan intake cairan yang tidak adekuat.

2.      Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasikan urine karena tidak terdapat ADH.

3.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai proses penyakit, pengobatan dan perawatan diri.

3.4 Intervensi Keperawatan

1. Kurangnya volume cairan dalam tubuh berhubungan dengan ekskresi yang meningkat dan intake cairan yang tidak adekuat.

Tujuan: Menyeimbangkan masukan dan pengeluaran cairan

Kriteria Hasil :

a.       I = O

b.      Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi ( turgor baik, mata tidak cowong)

c.       TTV dalam batas normal (n =120/80mmHg).

Intervensi	Rasional
1.Mandiri a.       Pantau BB (input dan output) b.      Pantau tanda-tanda dehidrasi c.       Pantau TTV 2.      Kolaborasi a. Berikan terapi cairan dengan mengganti vasopressin atau dengan penyuntikan intramuskuler ADH. 3.      HE Anjurkan pasien untuk minum banyak (2000-2500 cc/hari)	1.Mandiri a.       Untuk mengetahui tingkat dehidrasi b.      Untuk mengetahui tingkat dehidrasi c.       Memantau keadaan pasien 2. Kolaburasi a. Menghindari dehidrasi 3.Menghindari dehidrasi

4.      Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan produksi ADH

Tujuan : Eliminasi urine kembali normal

Kriteria Hasil : eliminasi urine kembali normal (0,5-1 cc/kg BB/jam)

Intervensi	Rasional
1.   Mandiri a.         Pantau eliminasi urine yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna dengan tepat. 2.      Kolaborasi a.       Berikan terapi vasopressin atau dengan penyuntikan intramuskuler ADH. b.      Tes deprivasi cairan dilakukan dengan cara menghentikan pemberian cairan selama 8-12 jam atau sampai terjadi penurunan BB.	1.      Mandiri a.       Untuk mengetahui perubahan kondisi pasien b.      Untuk mengembalikan pola normal eliminasi urine. 2.      Kolaburasi a.         Untuk mengetahui respon ginjal terhadap pemberian hormon ADH b.        Untuk menghindari gagal ginjal

3.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai proses penyakit, pengobatan dan perawatan diri.

Tujuan: Memberi pemahaman kepada pasien terhadap penyakit pasien

Kriteria Hasil:

a.       Klien dapat mengungkapkan mengerti tentang proses penyakit dan mengikuti instrukasi yang diberikan secara akurat. Pengarahan obat-obatan, gejala untuk dilaporkan dan perlunya mendapatkan gelang waspada medis.

Intervensi	Rasional
1.      Mandiri: a.       Jelaskan konsep dasar proses penyakit. b.      Jelaskan pentingnya tindak lanjut rawat jalan yang teratur. c.       Jelaskan perlunya untuk menghindari obat yang dijual bebas.	1.Mandiri a. Memberi pemahaman kepada pasien b. Agar pasien tahu pentingnya pemantauan penyakit c. Untuk menghindari semakin parahnya penyakit