Senin, 18 Maret 2013

ASUHAN KEBIDANAN PRE EKLAMSI BERAT (PEB)



BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”D” GıP00000 UK 38 MINGGU
INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN PEB
DI RUANG VK RSIA MUSLIMAT JOMBANG
I.                    Pengkajian Data
Tanggal            :22-06-2011                                                                 Tanggal MRS   :22-06-2011
Jam      :20.00 WIB                                                                              Jam      :19.55 WIB
A.        Data Subyektif
1.Biodata
            Nama               :Ny “D”                                   Namasuami      : Tn “A”
            Umur               :22th                            Umur               :27 th
            Agama             : Islam                          Agama             :Islam
            Pendidikan       :SMA                           Pendidikan       :SMA
            Suku/bangsa    :Jawa                           Suku/bangsa    :Jawa/Indonesia
            Pekerjaan         :TidakBekerja              Pekerjaan         :Wiraswasta
            Alamat             :Jombang                     Alamat             :Jombang
2.         KeluhanUtama
            Ibu mengatakan hami lanak yang pertama, usia kehamilan 9 bulan, merasa kenceng-kenceng dan nyeri pada perutnya mulai pukul 16.00 WIB , pukul 19.00 mengeluarkan lendir bercaampur darah, merasa sakit semua pada tangan dan kaki karena bengkak.
3          Riwayat kesehatan yang lalu
        Ibu mengatakan mempunyai riwayat penyakit menahun yaitu daraht inggi   ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, penyakit kuning,TBC, penyakit keturunan seperti sesak nafas, kencing manis, dan juga tidak mempunyai riwayat kembar baik dari pihak ayah maupun ibu.
4.         Riwayat kesehatan yang sekarang
            Ibu mengatakan sedang menderita penyakit menahun (darah tinggi) dan tidak sedang menderita penyakit menular maupun menurun.
5.         Riwayat kesehatan keluarga
            Ibu mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita darah tinggiy aitu dari pihak ayah,
6.         Status perkawinan
Perkawinanke  :1
Umurkawin      :19th
Lama kawin     :2th
7.         RiwayatHaid
Amenorhoe      :9bl
Menarche         :13th
Siklus               :28hr
Lama haid        :7hr
Banyaknya      :1-2 hr=2kotex penuh, 3-6hr =1kotex
Dysmenorrhea :-
Flour Albus      :-
8.         Riwayat KB
a)      Ibu mengatakan pernah memakai kondom ± 1 tahun dan pil KB ± 1,5 tahun
b)      Rencana KB setelah melahirkan belum ada
9.      Riwayat kehamilan dan nifas yang lalu
Perkawinan
Kehamilan
Persalinan
Anak
Nifas
Ke
Ke
UK
JNS
Pnlng
Tempat
Penyulit
BB/PB
Jns Klmn
Pnylt
ASI
I
I
Hamil Ini
10.  Riwayat kehamilan sekarang
1.      ANC         : TM  I           : 2 x di Bidan
                          TM  II         : 3 x di Bidan
                          RM  III        : 5 x di Bidan
2.      Keluhan     : TM  I           : Pusing, mual, muntah
                          TM  II         : Pusing, kaki dan tangan bengkak
                          TM  III        : Tidak bisa tidur, kaki dan tangan bengkak
3.      Ibu mengatakan mulas merasa gerakan janin pada usia 6 bulan
4.      Imunisasi TT : 2 x di Bidan (sebelum menikah dan waktu hamil 2 bulan)
11.  Pola kebiasaan sehari-hari
a.       Pola nutrisi
Sebelum hamil     : Makan : 2 x/hari menu nasi, sayur, lauk
                              Minum : 6-7 gelas/hari, air putih kadang teh
Saat hamil           : Makan : 3-4 x/hari, menu nasi, sayur, lauk, kadang buah
                              Minum : 8-10 gelas/hari, air putih kadang susu
b.      Pola eliminasi
Sebelum hamil     : BAK : ± 5-5 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas
                              BAB : 1 x/hari, warna kuning, kosistensi lunak
Saat hamil           : BAK : ± 7-10 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas
                              BAB : 1 x/hari, warna kuning, konsistensi lunak
c.       Pola aktifitas
Sebelum hamil     : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu, mencuci.
Saat hamil           : aktifitas sehari-hari berkurang tapi Ibu setiap pagi melakukan jalan-jalan disekitar rumah.
d.      Pola istirahat
Sebelum hamil     : jarang tidur siang, tidu malam mulai jam 20.00-04.00
Saat hamil           : tidur siang 14.00-16.00, tidur malam 20.00-05.00
e.       Personal hygiene
Sebelum hamil     : Mandi 2x /hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 1 x/hari cuci rambut 2x/minggu
Saat hamil           : Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari cuci rambut 3x/minggu
f.       Pola hubungan seksual
Sebelum hamil     : 2 x/minggu
Saat hamil           : 1 x/ minggu tetapi kadang tidak
g.      Data psikososial
Ibu menganut agama Islam, menjalankan shalat 5 waktu.
h.      Budaya
Ibu mengatakan tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan selama kehamilan
B.        Data Obyektif
1.      Pemeriksaan Umum
o   Keadaan umum
Kesadaran                 : composmentis
Postur tubuh              : lordosis
BB sebelum hamil     : 48 kg
BB saat hamil            : 58 kg
Lila                            : 26 kg
TB                             : 158 cm
o   TTV
TD       : 180/120 mmHg     RR     : 20 x/menit       HPHT    : 28-09-2010
Nadi    : 88 x/menit             S        : 37,1 0C             TD         : 05-07-2011
2.       Pemeriksaan fisik khusus
-          Inspeksi
Kepala/rambut       : Kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Muka                     : Tidak pucat, terdapat cloasmagravidarum
Mata                      : Sclera tidak icterus, conjungtiva merah muda
Telinga                  : Tidak ada serumen, bersih, Simetris
Hidung                  : Bersih, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut/Gigi            : Bibir lembab, tidak stomatitis, caries (-)
Leher                     : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis
Dada/payudara      : Simetris, tegang, hyperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol, colostrum Å
Abdomen              : Membesar sesuai UK, ada striae gravidarum, hyperpigmentasi linea nigra, tidak ada bekas operasi
Genetalia               : oedem (-), varises (-), hemoroid (-)
Ekstrimitas            : oedem                       variess
-          Palpasi
Leher                     : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis
Payudara               : tidak ada benjolan, massa, tidak ada nyeri tekan
Perut
Leopold   I       : TFU antara Px dan pusat(33cm)
                II     : teraba keras seperti papan disebelah kiri (PUKI)
                III    : bagian terendah adalah kepala (bulat, keras, melenting)
                IV    : bagian terendah sudah masuk PAP : divergen 3/5
His           : 4x, 10’, 40”
-          Auskultasi : DJJ : 36 x/mnt : teratur
-          Perkusi : reflek patela +/+
3.       Pemeriksaan dalam
Tanggal : 23-06-2011              Jam : 03.00 WIB
a.       Pembukaan                                    : Æ8 cm
b.      Affecement                                   : 75%
c.       Ketuban    :                                   :(-) warnakehijauan
d.      Bagian terdahulu                           : kepala
e.       Bagian terendah                            : UUK
f.       Penurunan bagian terendah           : H IV
4.       Pemeriksaan penunjang
Protein uri : (-) : Hb : 11 gr %
II.           Interpretasi Dasar
Diagnosa     : Ny”D” GıP00000 , usia kehamilan 39 minggu, hidup, tunggal, letak kepala, intra uterin, jalan lahir normal, inpartu kala I fase aktif dengan PEB.
Ds                : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga usia kehamilan 9 bulan haid terakhir 5-9-07, Ibu mengatakan kenceng-kenceng mulai tanggal 29 Juni 2008.
Do               : Tanggal pemeriksaan 30 Juni 2008 jam 12.15 WIB
                      BB/TB           : 56 kg / 149 cm
                      TP                  : 12-06-08
                      Keadaan        : Lemas
                      TTV               : S          : 373 0C              RR         : 20 x/menit
                                              N         : 82 x/menit       TD         : 140/110 mmHg
                      TFU               : Antara Px dengan pusat (30 cm), punggung sebelah kiri, letak kepala sudah amsuk PAP 3/5 bagian
                      DJJ                : Terdengar sebelah kiri bawah pusat 136 x/menit, teratur
                      Vulva/vagina tidak oedem dan tidak varises
                      Pengukuran pervaginam : darah lendir
                      Pembukaan    : Æ 6 cm
                      Efficement    : 50%
                      Ketuban        : Å
                      Bagian terdahulu : kepala
                      Bagian terendah : ubun-ubun kecil
                      Penurunan     : H II
                      Bagian kecil janin : (-)
                      Oedem :
                      Lab protein uri : (-)
Masalah       : Ibu cemas akan proses persalinannya
Kebutuhan  : -     Dukungan emosional
-          Nutrisi dan cairan
-          Persiapan persalinan normal
III.        Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Diagnosa potensial    :NY ”D” GıP00000 usia kehamilan 43 minggu, tunggal, letak kepala, intra uterin, jalan lahir normal, inpartu kala I fase aktif dengan PEB
Masalah potensial      : Ibu strees akan pross persalinannya
IV.        Tindakan Segera dan Kolaborasi
-          Kolaborasi dengan Dokter obgyn
-          Infus D5
V.           Rencana Asuhan Menyeluruh
Tujuan     : -     Kala I fase aktif dapat berlangsung secara fisiologis
-          Tidak terjadi komplikasi lebih lanjut (PEB) pada Ibu dan asfiksia BBL pada janin
Kriteria hasil
-          Dalam waktu ± 2 jam sudah ada kemajuan persalinan
-          DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
-          His adekuat 4x dalam 10 menit selama 40 detik
-          TTV dalam batas normal
S      : 36-37,5 0C
N     : 80-100 x/menit
RR   : 16-24 x/menit
TD (PER)  : 140/90 mmHg teratur Kenaikan 30 mmHg => sistolik
Kenaikan 15 mmHg => diastolik
Interval pemeriksaan 6 jam
(PEB) : 160/110 mmHg.
Intervensi
1)       Bina hubungan saling percaya dengan menciptakan suasana terapeutik
R/    Suasana terapeutik dapat menimbulkan sifat kooperatif
2)       Lakukan pemeriksaan TTV dengan interval tiap 6 jam
R/    TTV merupakan salah satu parameter untuk mengetahui kelainan tubuh.
3)       Lakukan observasi CHPB (Contonen tiap ½ jam, his tiap ½ jam, penurunan kepala tiap 4 jam, bandle bila ada idikasi)
R/    Merupakan salah satu parameter untuk mengetahui kelainan pada janin dan kemajuan persalinan.
4)       Bantu Ibu untuk mengibah posisi miring ke kiri atau terlentang sesuai keinginan Ibu
R/    meningkatkan perfusi plasenta dan menurunkan tekanan uterus pada vena kava.
5)       Berikan informasi tentang kemajuan persalinan dan keadaan janinnya
R/    Memberikan dukungan emosi yang dapat mengurangi kecemasan dan Ibu lebih kooperatif.
6)       Bantu untuk memili posisi yang nyaman untuk mengejan
R/    posisi yang nyaman dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan
7)       Bimbing Ibu cara mengejan yang benar
R/    Sikap kooperatif Ibu dapat menciptakan kerjasama yang baik antara Ibu dan petugas sehingga dapat memberikan pelayanan yang optimal
8)       Bantu Ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
R/    Menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mengejan
9)       Berikan pada Ibu cairan peroral selama proses persalinan
R/    Cairan peroral mencegah dehidrasi yang dapat menurunkan kekuatan Ibu dan his.
10)   Siapkan mental Ibu, alt-alat untuk menolong persalinan (partus set, perlengkapan Ibu dan bayi)
R/    Mempermudah tindakan menolong persalinan.
11)   Lakukan prosedur APN, bila pembukaan sudah lengkap
R/    Teknik menolong persalinan yang direkomendasikan
VI.        Implementasi
Tgl/Jam
Tindakan
Paraf
30.06-08
12.15
1)       Melakukan pendekatan kepada klien : sapa klien dengan ramah, perkenalkan diri kepada klien.
2)       Melakukan pemeriksaan TTV
S          : 37 0C
N         : 80 x/menit
RR       : 20 x/menit
TD       : 140/110 mmHg
3)       Melakukan pemeriksaan CHPB
·         DJJ : 136 x/menit
His : 4x, 10’, 40”
VT : Æ 6 cm / Ket Å / H II / eff : 50%
·         DJJ : 140 x/menit
His : 5x, 10’, 50”
VT : Æ 10 cm / Ket Å / H IV / eff : 100%
4)       Membantu Ibu supaya miring ke kiri agar aliran darah Ibu ke janin lancar
5)       Memasang infus D5 untuk menambah tenaga Ibu agar kuat mengejan
6)       Memberikan informasi tentang kemajuan informasi persalinan dan keadaan janin
7)       Membantu Ibu memilih posisi yang nyaman untuk mengejan
8)       Membimbing Ibu cara mengejan yang benar yaitu pada waktu mengejan dagu ditempelkan di dada, mulut terbuka, mengejan pada saat perut kenceng-kenceng
9)       Membantu Ibu untuk istirahat diantar koktraksi dan memberikan cairan peroral selama proses persalinan yaitu, teh hangat
10)   Mempersiapkan mental Ibu dan peralatan yang akan digunakan pada persalinan
·         2 wadah (DTT : clorin)
·         Tempat plasenta
·         Kebutuhan Ibu (jarik, softek, baju ibu)
·         Kebutuhan bayi (popok, baju bayi, kasa, dll)
·         Sampah medis dan non medis
·         Obat-obatan (oksitosin, lidocain, meterghin)
·         Partus set
·         Heating set
11)   Melakukan persiapan pertolongan APN dengan prosedur yang tepat dan cepat akan membantu lancarnya menolong persalinan.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar