ASUHAN KEBIDANAN PRE EKLAMSI BERAT (PEB)

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”D” GıP00000 UK 38 MINGGU

INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN PEB

DI RUANG VK RSIA MUSLIMAT JOMBANG

I.                    Pengkajian Data

Tanggal            :22-06-2011                                                                 Tanggal MRS   :22-06-2011

Jam      :20.00 WIB                                                                              Jam      :19.55 WIB

A.        Data Subyektif

1.Biodata

            Nama               :Ny “D”                                   Namasuami      : Tn “A”

            Umur               :22th                            Umur               :27 th

            Agama             : Islam                          Agama             :Islam

            Pendidikan       :SMA                           Pendidikan       :SMA

            Suku/bangsa    :Jawa                           Suku/bangsa    :Jawa/Indonesia

            Pekerjaan         :TidakBekerja              Pekerjaan         :Wiraswasta

            Alamat             :Jombang                     Alamat             :Jombang

2.         KeluhanUtama

            Ibu mengatakan hami lanak yang pertama, usia kehamilan 9 bulan, merasa kenceng-kenceng dan nyeri pada perutnya mulai pukul 16.00 WIB , pukul 19.00 mengeluarkan lendir bercaampur darah, merasa sakit semua pada tangan dan kaki karena bengkak.

3          Riwayat kesehatan yang lalu

        Ibu mengatakan mempunyai riwayat penyakit menahun yaitu daraht inggi   ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, penyakit kuning,TBC, penyakit keturunan seperti sesak nafas, kencing manis, dan juga tidak mempunyai riwayat kembar baik dari pihak ayah maupun ibu.

4.         Riwayat kesehatan yang sekarang

            Ibu mengatakan sedang menderita penyakit menahun (darah tinggi) dan tidak sedang menderita penyakit menular maupun menurun.

5.         Riwayat kesehatan keluarga

            Ibu mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita darah tinggiy aitu dari pihak ayah,

6.         Status perkawinan

Perkawinanke  :1

Umurkawin      :19th

Lama kawin     :2th

7.         RiwayatHaid

Amenorhoe      :9bl

Menarche         :13^th

Siklus               :28hr

Lama haid        :7hr

Banyaknya      :1-2 hr=2kotex penuh, 3-6hr =1kotex

Dysmenorrhea :-

Flour Albus      :-

8.         Riwayat KB

a)      Ibu mengatakan pernah memakai kondom ± 1 tahun dan pil KB ± 1,5 tahun

b)      Rencana KB setelah melahirkan belum ada

9.      Riwayat kehamilan dan nifas yang lalu

Perkawinan	Kehamilan		Persalinan				Anak		Nifas
Ke	Ke	UK	JNS	Pnlng	Tempat	Penyulit	BB/PB	Jns Klmn	Pnylt	ASI
I	I

10.  Riwayat kehamilan sekarang

1.      ANC         : TM  I           : 2 x di Bidan

                          TM  II         : 3 x di Bidan

                          RM  III        : 5 x di Bidan

2.      Keluhan     : TM  I           : Pusing, mual, muntah

                          TM  II         : Pusing, kaki dan tangan bengkak

                          TM  III        : Tidak bisa tidur, kaki dan tangan bengkak

3.      Ibu mengatakan mulas merasa gerakan janin pada usia 6 bulan

4.      Imunisasi TT : 2 x di Bidan (sebelum menikah dan waktu hamil 2 bulan)

11.  Pola kebiasaan sehari-hari

a.       Pola nutrisi

Sebelum hamil     : Makan : 2 x/hari menu nasi, sayur, lauk

                              Minum : 6-7 gelas/hari, air putih kadang teh

Saat hamil           : Makan : 3-4 x/hari, menu nasi, sayur, lauk, kadang buah

                              Minum : 8-10 gelas/hari, air putih kadang susu

b.      Pola eliminasi

Sebelum hamil     : BAK : ± 5-5 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas

                              BAB : 1 x/hari, warna kuning, kosistensi lunak

Saat hamil           : BAK : ± 7-10 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas

                              BAB : 1 x/hari, warna kuning, konsistensi lunak

c.       Pola aktifitas

Sebelum hamil     : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu, mencuci.

Saat hamil           : aktifitas sehari-hari berkurang tapi Ibu setiap pagi melakukan jalan-jalan disekitar rumah.

d.      Pola istirahat

Sebelum hamil     : jarang tidur siang, tidu malam mulai jam 20.00-04.00

Saat hamil           : tidur siang 14.00-16.00, tidur malam 20.00-05.00

e.       Personal hygiene

Sebelum hamil     : Mandi 2x /hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 1 x/hari cuci rambut 2x/minggu

Saat hamil           : Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari cuci rambut 3x/minggu

f.       Pola hubungan seksual

Sebelum hamil     : 2 x/minggu

Saat hamil           : 1 x/ minggu tetapi kadang tidak

g.      Data psikososial

Ibu menganut agama Islam, menjalankan shalat 5 waktu.

h.      Budaya

Ibu mengatakan tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan selama kehamilan

B.        Data Obyektif

1.      Pemeriksaan Umum

o   Keadaan umum

Kesadaran                 : composmentis

Postur tubuh              : lordosis

BB sebelum hamil     : 48 kg

BB saat hamil            : 58 kg

Lila                            : 26 kg

TB                             : 158 cm

o   TTV

TD       : 180/120 mmHg     RR     : 20 x/menit       HPHT    : 28-09-2010

Nadi    : 88 x/menit             S        : 37^{,1 0}C             TD         : 05-07-2011

2.       Pemeriksaan fisik khusus

-          Inspeksi

Kepala/rambut       : Kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok, tidak ada benjolan, tidak ada lesi

Muka                     : Tidak pucat, terdapat cloasmagravidarum

Mata                      : Sclera tidak icterus, conjungtiva merah muda

Telinga                  : Tidak ada serumen, bersih, Simetris

Hidung                  : Bersih, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut/Gigi            : Bibir lembab, tidak stomatitis, caries (-)

Leher                     : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis

Dada/payudara      : Simetris, tegang, hyperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol, colostrum Å

Abdomen              : Membesar sesuai UK, ada striae gravidarum, hyperpigmentasi linea nigra, tidak ada bekas operasi

Genetalia               : oedem (-), varises (-), hemoroid (-)

Ekstrimitas            : oedem                       variess

-          Palpasi

Leher                     : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis

Payudara               : tidak ada benjolan, massa, tidak ada nyeri tekan

Perut

Leopold   I       : TFU antara Px dan pusat(33cm)

                II     : teraba keras seperti papan disebelah kiri (PUKI)

                III    : bagian terendah adalah kepala (bulat, keras, melenting)

                IV    : bagian terendah sudah masuk PAP : divergen 3/5

His           : 4x, 10’, 40”

-          Auskultasi : DJJ : 36 x/mnt : teratur

-          Perkusi : reflek patela ⁺/₊

3.       Pemeriksaan dalam

Tanggal : 23-06-2011              Jam : 03.00 WIB

a.       Pembukaan                                    : Æ8 cm

b.      Affecement                                   : 75%

c.       Ketuban    :                                   :(-) warnakehijauan

d.      Bagian terdahulu                           : kepala

e.       Bagian terendah                            : UUK

f.       Penurunan bagian terendah           : H IV

4.       Pemeriksaan penunjang

Protein uri : (-) : Hb : 11 gr %

II.           Interpretasi Dasar

Diagnosa     : Ny”D” GıP00000 , usia kehamilan 39 minggu, hidup, tunggal, letak kepala, intra uterin, jalan lahir normal, inpartu kala I fase aktif dengan PEB.

Ds                : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga usia kehamilan 9 bulan haid terakhir 5-9-07, Ibu mengatakan kenceng-kenceng mulai tanggal 29 Juni 2008.

Do               : Tanggal pemeriksaan 30 Juni 2008 jam 12.15 WIB

                      BB/TB           : 56 kg / 149 cm

                      TP                  : 12-06-08

                      Keadaan        : Lemas

                      TTV               : S          : 37^{3 0}C              RR         : 20 x/menit

                                              N         : 82 x/menit       TD         : 140/110 mmHg

                      TFU               : Antara Px dengan pusat (30 cm), punggung sebelah kiri, letak kepala sudah amsuk PAP 3/5 bagian

                      DJJ                : Terdengar sebelah kiri bawah pusat 136 x/menit, teratur

                      Vulva/vagina tidak oedem dan tidak varises

                      Pengukuran pervaginam : darah lendir

                      Pembukaan    : Æ 6 cm

                      Efficement    : 50%

                      Ketuban        : Å

                      Bagian terdahulu : kepala

                      Bagian terendah : ubun-ubun kecil

                      Penurunan     : H II

                      Bagian kecil janin : (-)

                      Oedem :

                      Lab protein uri : (-)

Masalah       : Ibu cemas akan proses persalinannya

Kebutuhan  : -     Dukungan emosional

-          Nutrisi dan cairan

-          Persiapan persalinan normal

III.        Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Diagnosa potensial    :NY ”D” GıP00000 usia kehamilan 43 minggu, tunggal, letak kepala, intra uterin, jalan lahir normal, inpartu kala I fase aktif dengan PEB

Masalah potensial      : Ibu strees akan pross persalinannya

IV.        Tindakan Segera dan Kolaborasi

-          Kolaborasi dengan Dokter obgyn

-          Infus D5

V.           Rencana Asuhan Menyeluruh

Tujuan     : -     Kala I fase aktif dapat berlangsung secara fisiologis

-          Tidak terjadi komplikasi lebih lanjut (PEB) pada Ibu dan asfiksia BBL pada janin

Kriteria hasil

-          Dalam waktu ± 2 jam sudah ada kemajuan persalinan

-          DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)

-          His adekuat 4x dalam 10 menit selama 40 detik

-          TTV dalam batas normal

S      : 36-37,5 ⁰C

N     : 80-100 x/menit

RR   : 16-24 x/menit

TD (PER)  : 140/90 mmHg teratur Kenaikan 30 mmHg => sistolik

Kenaikan 15 mmHg => diastolik

Interval pemeriksaan 6 jam

(PEB) : 160/110 mmHg.

Intervensi

1)       Bina hubungan saling percaya dengan menciptakan suasana terapeutik

R/    Suasana terapeutik dapat menimbulkan sifat kooperatif

2)       Lakukan pemeriksaan TTV dengan interval tiap 6 jam

R/    TTV merupakan salah satu parameter untuk mengetahui kelainan tubuh.

3)       Lakukan observasi CHPB (Contonen tiap ½ jam, his tiap ½ jam, penurunan kepala tiap 4 jam, bandle bila ada idikasi)

R/    Merupakan salah satu parameter untuk mengetahui kelainan pada janin dan kemajuan persalinan.

4)       Bantu Ibu untuk mengibah posisi miring ke kiri atau terlentang sesuai keinginan Ibu

R/    meningkatkan perfusi plasenta dan menurunkan tekanan uterus pada vena kava.

5)       Berikan informasi tentang kemajuan persalinan dan keadaan janinnya

R/    Memberikan dukungan emosi yang dapat mengurangi kecemasan dan Ibu lebih kooperatif.

6)       Bantu untuk memili posisi yang nyaman untuk mengejan

R/    posisi yang nyaman dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan

7)       Bimbing Ibu cara mengejan yang benar

R/    Sikap kooperatif Ibu dapat menciptakan kerjasama yang baik antara Ibu dan petugas sehingga dapat memberikan pelayanan yang optimal

8)       Bantu Ibu untuk beristirahat diantara kontraksi

R/    Menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mengejan

9)       Berikan pada Ibu cairan peroral selama proses persalinan

R/    Cairan peroral mencegah dehidrasi yang dapat menurunkan kekuatan Ibu dan his.

10)   Siapkan mental Ibu, alt-alat untuk menolong persalinan (partus set, perlengkapan Ibu dan bayi)

R/    Mempermudah tindakan menolong persalinan.

11)   Lakukan prosedur APN, bila pembukaan sudah lengkap

R/    Teknik menolong persalinan yang direkomendasikan

VI.        Implementasi

Tgl/Jam	Tindakan	Paraf
30.06-08 12.15	1)       Melakukan pendekatan kepada klien : sapa klien dengan ramah, perkenalkan diri kepada klien. 2)       Melakukan pemeriksaan TTV S          : 37 0C N         : 80 x/menit RR       : 20 x/menit TD       : 140/110 mmHg 3)       Melakukan pemeriksaan CHPB ·         DJJ : 136 x/menit His : 4x, 10’, 40” VT : Æ 6 cm / Ket Å / H II / eff : 50% ·         DJJ : 140 x/menit His : 5x, 10’, 50” VT : Æ 10 cm / Ket Å / H IV / eff : 100% 4)       Membantu Ibu supaya miring ke kiri agar aliran darah Ibu ke janin lancar 5)       Memasang infus D5 untuk menambah tenaga Ibu agar kuat mengejan 6)       Memberikan informasi tentang kemajuan informasi persalinan dan keadaan janin 7)       Membantu Ibu memilih posisi yang nyaman untuk mengejan 8)       Membimbing Ibu cara mengejan yang benar yaitu pada waktu mengejan dagu ditempelkan di dada, mulut terbuka, mengejan pada saat perut kenceng-kenceng 9)       Membantu Ibu untuk istirahat diantar koktraksi dan memberikan cairan peroral selama proses persalinan yaitu, teh hangat 10)   Mempersiapkan mental Ibu dan peralatan yang akan digunakan pada persalinan ·         2 wadah (DTT : clorin) ·         Tempat plasenta ·         Kebutuhan Ibu (jarik, softek, baju ibu) ·         Kebutuhan bayi (popok, baju bayi, kasa, dll) ·         Sampah medis dan non medis ·         Obat-obatan (oksitosin, lidocain, meterghin) ·         Partus set ·         Heating set 11)   Melakukan persiapan pertolongan APN dengan prosedur yang tepat dan cepat akan membantu lancarnya menolong persalinan.