1. Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit b.d Kurang paparan sumber informasi
|
NOC dan
indikator
|
NIC dan
aktifitas
|
Rasional
|
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:
Indikator:
Pasien mampu:
Ø
Menjelaskan
kembali tentang penyakit,
Ø
Mengenal
kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
|
NIC: Pengetahuan penyakit
Aktifitas:
1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi
kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien
3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi
5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung
7. instruksikan kapan harus ke pelayanan
8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan
dan pengobatan
|
1.
Mempermudah
dalam memberikan penjelasan pada klien
2.
Meningkatan
pengetahuan dan mengurangi cemas
3. Mempermudah intervensi
4. Mencegah keparahan penyakit
5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan
6. .
7.
8. Mereviw
|
2. Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan)
|
NOC dan
indikator
|
NIC dan
aktifitas
|
Rasional
|
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg:
Indikator:
Ø
Menggunakan
skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Ø
Ps menyatakan nyeri berkurang
Ø
Ps mampu istirahan/tidur
Ø
Menggunakan tekhnik non
farmakologi
|
NIC:a. Manajement nyeri
Aktifitas:
1.Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan
faktor-faktor yang dapat menambah nyeri
2.Amati isyarat non verbal tentang
kegelisaan
3.Fasilitasi linkungan nyaman
4.Berikan obat anti sakit
5.Bantu pasien menemukan posisi nyaman
6.Ajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan (ct: relaksasi, distraksi,
massage, guidet imageri)
7.Tekan dada saat latihan batuk
b.
Kelola analgetik
-
Tentukan
lokasi, karaketristik, kualitas
c.
Terapi relaksasi
d.
Manajemen lingkungan
|
1.
untuk
menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan
2.
Membantu
dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan
3.
Meningkatkan kenyamanan
4. Mengurangi nyeri
dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri
5.
Peninggin lengan menyebabkan
pasie rileks
6.
Meningkatkan relaksasi dan
membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping
7.
Memudahkan partisipasi pada
aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman
|
3. Diagnosa keperawatan: deficite self care b.d nyeri
|
NOC dan indikator
|
NIC dan aktifitas
|
Rasional |
|
NOC:
Perawatan diri : (mandi, berpakaian), setelah
diberi motivasi perawatan selama 2x24
jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg:
Indikator:
Ø
Tubuh bebas
dari bau dan menjaga keutuhan kulit
Ø
Menjelaskan
cara mandi dan berpakaian secara aman
|
NIC: Membantu perawatan diri pasien
Aktifitas:
1. Tempatkan alat-alat mandi disamping TT ps
2. Libatkan keluarga dan ps
3.
Berikan
bantuan selama ps masih mampu mengerjakan sendiri
NIC: ADL berpakaian
Aktifitas:
1. Informasikan pd ps dlm memilih pakaian selama perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy ps
5.
Berikan
pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
|
1.
Mempermudah jangkauan
2.
Melatih kemandirian
3.
Meningkatkan kepercayaan
1.
Memudahkan intervensi
2.
Melatih kemandirian
3.
Menghindari nyeri bertambah
4.
Memberikan kenyamanan
5.
Memberikan kepercayaan diri ps
|
4. Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi
|
NOC dan indikator
|
NIC dan aktifitas
|
Rasional
|
|
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi infeksi sekunder dg:
Indikator:
Ø Bebas dari tanda-tanda infeksi
Ø Angka leukosit normal
Ø
Ps
mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi
|
NIC: Perawatan luka
Aktifitas:
1.Amati luka dari tanda2 infeksi
2.Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic
dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka
3.Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali
tanda-tanda infeksi
4.Kelola th/ sesuai program
NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas:
1.
Batasi pengunjung
2.
Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat ps
3.
Tingkatkan masukan gizi yang
cukup
4.
Anjurkan istirahat cukup
5.
Pastikan penanganan aseptic
daerah IV
6.
Berikan
PEN-KES tentang risk infeksi
|
1.
Penanda proses infeksi
2.
Menghindari infeksi
3.
Mencegah infeksi
4.
Mempercepat penyembuhan
1.
Mencegah infeksi sekunder
2.
Mencegah INOS
3.
Meningkatkan daya tahan tubuh
4.
Membantu relaksasi dan membantu
proteksi infeksi
5.
Mencegah tjdnya infeksi
6.
Meningkatkan pengetahuan ps
|
5. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis
|
NOC dan indikator
|
NIC dan aktifitas
|
Rasional
|
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg:
Indikator:
ØPemasukan
nutrisi yang adekuat
ØPasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan
ØTidak ada
tanda-tanda malnutrisi
ØNilai
laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6
gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
ØMembran
mukosa dan konjungtiva tidak pucat
|
NIC: terapi gizi
Aktifitas:
1. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori
harian secara tepat
2.
Kaloborasi ahli gizi
3.
Pastikan dapat diet TKTP
4.
Berikan perawatan mulut
5.
Pantau hasil labioratoriun
protein, albumin, globulin, HB
6. Juhkn benda-benda yang tidak enak untuk dipandang
seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot
7. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik
|
1.Penanda malnutrisi
2.Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi
3.Mencegah penurunan nafsu makan
4.
5.Penanda kekurangan nutrisi
6.Dapat mengurangi nafsu makan
7.Menambah selera makan psien
|
6. Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan
|
NOC dan
indikator
|
NIC dan
aktifitas
|
Rasional
|
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg:
Indikator:
Ps mampu:
Ø
Mengungkapkan cara mengatasi
cemas
Ø
Mampu menggunakan coping
Ø
Dapat tidur
Ø
Mengungkapkan tidak ada penyebab
fisik yang dapat menyebabkn cemas
|
NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1.
Bina Hub. Saling percaya
2.
Libatkan keluarga
3.
Jelaskan semua Prosedur
4.
Hargai pengetahuan ps tentang
penyakitnya
5.
Bantu ps untuk mengefektifkan
sumber support
6. Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber
Coping yang efektif
|
1.
Mempermudah intervensi
2.
Mengurangi kecemasan
3. Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang
status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan
4.
Merasa dihargai
5.
Dukungan akan memberikan keyakinan
thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan
6.
Penggunaan Strategi adaptasi
secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi
penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan
|
7. Dx. keperawatan: PK: Perdarahan
|
NOC dan indikator
|
NIC dan aktifitas
|
Rasional
|
|
NOC: Perdarahan
berhenti, setelah dilakukan perawatan selama
4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor:
Ø
Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas.
Ø
HB tidak
kurang dari 10 gr %
|
NIC: Pencegahan
sirkulasi
Aktifitas:
1.Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi,
edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae
2.Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan
daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah
3.Kelola th/sesuai order
|
1. Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
2.
Menghentikan
perdarahan dan menghindari perluasan luka
3.
Diberikan
secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan
|
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan/KH
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Penurunan kardiak output
b.d infark miokardium
|
NOC:
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan pada klien selama 5x24 jam
- Klien dapat memiliki
pompa jantung efektif,
- status sirkulasi, perfusi jaringan &
status tanda vital yang normal.
Kriteria Hasil:
- menunjukkan kardiak
output adekuat yang ditunjukkan dg TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat,
melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri
-
bebas dari efek samping obat yang
digunakan
|
1. Monitor
gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang kualitasnya
menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR ↑, dipsnea, HR↑, distensi vena
jugularis, ↓ kesadaran dan adanya edema
2. Auskultasi bunyi
jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3 & S4&bunyi baru
3. Observasi bingung, kurang tidur, pusing
4. Observasi adanya nyeri
dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi,
manifestasi spt mual&factor yang memperburuk&mengurangi
5. Jika
ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen,
medikasi&beri tahu dokter
6. Monitor
intake&output/24 jam
7. Catat hasil EKG &
XRay dada
8. Kaji
hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium
9. Monitor CBC, [Na],
kreatinin serum
10. Memberi oksigen sesuai
kebutuhan
11.
Posisikan klen dalam posisi semi
fowler atau posisi yang nyaman
12. Cek TD,
nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin&β bloker. Beritahu dokter bila
nadi&TD rendah sebelum medikasi
13.
Selama fase akut, pastikan klien
bedrest&melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantung
14. Berikan makanan rendah
garam, kolesterol
15. 15.
Berikan lingkungan yang tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor. Jadwalkan istirahat stlh
makan & aktivitas
|
Indikasi penurunan curah
jantung
Adanya bunyi gallop,
takhikardi&crackles di paru dapat mengindikasikan gagal jantung
Gangguan SSp
dapat dihubungkan dengan ↓
Nyeri dada
mengindikasikan ketidakcukupan suplai darah ke jantung
Tindakan ini dapat ↑
distribusi O2 ke arteri koroner
↓CO menghasilkan ↓
perfusi ke ginjal→urin output ↓
EKG dapat menunjukkan HI
sebelumnya, hipertropi ventrikel dll
Klien bias mendapatkan
glikosida jantung&potensial toksisitas ↑ dgn hipoglikemi
Hasil lab rutin memberi
informasi penyebab gagal jantung&perkembangan dekompensasi
Tambahan oksigen dapat ↑
ketersediaan O2 di jantung
Meninggikan kepala
tempat tidur dapat ↓ usaha tenaga untuk bernapas&menurunkan venous
return&preload
Penting untuk
mengevaluasi seberapa baik klien menoleransi medikasi saat ini
Gagal jantung
dengan pembatasan gerakan dapat memfasilitasi rekompensasi temporer
Rendah garam
dapat ↓ kelebihan cairan. Rendah kolesterol dapat ↓ atherosclerosis
Periode istirahat ↓
konsumsi oksigen
|
|
2
|
Intoleransi aktivitas
B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2
|
Klien dapat menoleransi
aktivitas & melakukan ADL dgn baik
Kriteria Hasil:
· Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai
·
Warna kulit normal,hangat&kering
·
Memverbalisasikan pentingnya aktivitas
secara bertahap
· Mengekspresikan
pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat
· ↑toleransi aktivitas
|
1. Menentukan
penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik,
psikis/motivasi
2. Kaji
kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari
3. ↑
aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan
posisi, berpindah&perawatan diri
4. Pastikan
klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas
5. Ketika membantu klien
berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
6. Lakukan
latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
|
Menentukan penyebab dapat
membantu menentukan intoleransi
Terlalu lama bedrest dapat
memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas
Peningkatan aktivitas membantu
mempertahankan kekuatan otot, tonus
Bedrest dalam posisi supinasi
menyebabkan volume plasma→hipotensi postural & syncope
TV & HR respon terhadap
ortostatis sangat beragam
Ketidakaktifan berkontribusi
terhadap kekuatan otot & struktur sendi
|
|
3
|
Pola nafas tidak efektif
b.d. kelemahan
|
NOC:
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 5x 24 jam, pola nafas pasien menjadi efektif.
Criteria hasil:
·
menunjukkan pola nafas yang efektif tanpa adanya sesak
nafas
|
Respiratory
monitoring:
- monitor rata-rata irama,
kedalaman dan usaha untuk bernafas.
-
Catat gerakan dada, lihat
kesimetrisan, penggunaan otot Bantu dan retraksi dinding dada.
-
Monitor suara nafas
-
Monitor kelemahan otot diafragma
-
Catat omset, karakteristik dan durasi
batuk
-
Catat hail foto rontgen
|
Mengetahui
keefektifan pernafasan
Untuk
mengetahui penggunaan otot bantu pernafasan
Mengetahui
penyebab nafas tidak efektif
|
|
4
|
Kelebihan volume cairan
b.d. gangguan mekanisme regulasi
|
NOC:
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 5 haripasien mengalami keseimbangan
cairan dan elektrolit.
Kriteria
hasil:
-
Bebas dari edema anasarka, efusi
-
Suara paru bersih
- Co, tanda vital dalam
batas normal
|
Fluit
manajemen:
- Monitor status hidrasi
9kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)
- Monitor tnada vital
- Monitor adanya indikasi
overload/retraksi
- Kaji daerah edema jika
ada
Fluit
monitoring:
- Monitor intake/output
cairan
- Monitor serum albumin
dan protein total
- Monitor RR, HR
- Monitor turgor kulit dan
adanya kehausan
-
Monitor warna, kualitas dan BJ urine
|
|
|
5
|
Resiko infeksi b.d.
tindakan invasive
|
NOC:
Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi infeksi sekunder dg:
Indikator:
Ø Bebas dari tanda-tanda infeksi
Ø Angka leukosit normal
Ø
Ps
mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksi
|
NIC: Perawatan luka (incision site care)
Aktifitas:
5.Amati luka dari tanda2 infeksi (flebitis)
6.Lakukan perawatan area insersi dengan tehnik
aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka
7.Anjurkan pada ps untuk melaporkan dan mengenali
tanda-tanda infeksi
8.Kelola th/ sesuai program
NIC: proteksi infeksi:
a. monitor tanda dan gejala
infeksi
b. Pantau hasil
laboratorium
c. Amati faktor-faktor yang
bisa meningkatkan infeksi
d. monitor VS
NIC: Kontrol infeksi
1.Ajarkan tehnik mencuci
tangan
2.Ajarkan tanda-tanda
infeksi
3.instruksikan
pada dokter bila ada tanda infeksi
NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas:
7.
Batasi pengunjung
8.
Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat ps
9.
Tingkatkan masukan gizi yang
cukup
10.
Anjurkan istirahat cukup
11.
Pastikan penanganan aseptic
daerah IV
12.
Berikan
PEN-KES tentang risk infeksi
|
Daerah
ini merupakan port de entry kuman
5.
Penanda proses infeksi
6.
Menghindari infeksi
7.
Mencegah infeksi
8.
Mempercepat penyembuhan
Proteksi diri dari infeksi
7.
Mencegah infeksi sekunder
8.
Mencegah INOS
9.
Meningkatkan daya tahan tubuh
10.
Membantu relaksasi dan membantu
proteksi infeksi
11.
Mencegah tjdnya infeksi
12.
Meningkatkan pengetahuan ps
|
|
6
|
Kurang pengetahuan
tentang penyakit dan pengobatannya b.d. kurangnya sumber informasi
|
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:
Indikator:
Pasien mampu:
Ø
Menjelaskan
kembali tentang penyakit,
Ø
Mengenal
kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
|
NIC: Pengetahuan penyakit
Aktifitas:
9. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
10.
Jelaskan
tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan
penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien
11.
Jelaskan
tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
12.
Diskusikan
perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi
13.
Diskusikan tentang terapi dan
pilihannya
14.
Eksplorasi kemungkinan sumber
yang bisa digunakan/ mendukung
15.
instruksikan kapan harus ke
pelayanan
16.
Tanyakan kembali pengetahuan
klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan
|
1.
Mempermudah
dalam memberikan penjelasan pada klien
2.
Meningkatan
pengetahuan dan mengurangi cemas
3. Mempermudah intervensi
4. Mencegah keparahan penyakit
5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan
6. .
7.
8. Mereviw
|
|
3.
|
Ketidakseimbnagan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan karena factor biologi
|
Klien dapat memenuhi
kebutuhan nutrisis: asupan makanan&cairan
Kriteria Hasil:
- BB normal berdasarkan
TB&umur
- Mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- mengkonsumsi nutrisi
yang cukup
- Bebas dari tanda-tanda
malnutrisi
|
1. Menentukan BB
berdasarkan umur & tinggi merujuk jika terjadi penurunan BB yang cepat
atau BB 10% di bawah normal
2. Jika klien vegetarian,
evaluasi kecukupan jumlah B12 & fe
3. mengkaji kemampuan klien
untuk mengkonsumsi nutrisi
4. Jika klien kurang
kekuatan, jadwalkan periode istirahat sebelum makan & bantu klien
5. evaluasi hasil lab
(serum albumin, serum total protein, serum feritin, transferin, Hb, Hmt,
vitamin & mineral)
6. Kaji perubahan
fisiologis yang dipengaruhi
7. Observasi hubungan klien
dgn makan. Bedakan penyebab fisik&psikis untuk kesulitan makan
|
Protein calori
malnutrition (PCN) sering dibarengi dengan proses penyakit
Vegetarian beresiko
mengalami defisiensi vit.B12 & Fe
Hal-hal tersebut
mempengaruhi intake klien
Serum albumin <3,2
g/dl → perkiraan kematian tinggi
Serum kolesterol
<156mg/dl (prediksi kematian meningkat)
Kasus malnutrisi ekstrim
dapat menyebabkan septikemi kegaglan organ&kematian
Menolak makan mungkin
sebagai gejala depresi
|
8. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-otot menelan.
|
NOC dan
indikator
|
NIC dan
aktifitas
|
Rasional
|
Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam klien dapat:
Ø
mempertahankan kepatenan jalan
nafas.
Ø
Mempertahankan ventilasi
berkurang
Dg Indikator:
Ø
Tidak ada spasme
Ø
Tidak ada cemas
Ø
Tidak ada suara tambahan
Ø
RR normal
Ø
Mampu bernafas dalam
Ø
Ekspansi dan simetris
Ø
Tidakada retraksi dada
Ø
Mudah bernafas
Ø
Tidak dyspnea
|
NIC: airway manajement
Aktifitas:
8.Buka jalan nafas
9.Atur posisi yang memungkinkan ventilasi maximum
10.
dengarkan suara nafa
11.
Monitor dan oksigenasi
12.
pantau kelembaban oksigenasi
pasien
13.
Kaji status pernafasan
14.
minta pasien
tidur/duduk dengan kepala fleksi, otot bahu rileks dan lutut menekuk
15.
Anjurkan
paien nafas dalam dan batuk efektif
16.
Berikan
terapi sesuai program
|
Meningkatkan efektifitas jalan nafas dengan
tidak adanya obstruksi jalannafas.
|
9. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas
|
NOC dan
indikator
|
NIC dan
aktifitas
|
Rasional
|
NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien
Indikator:
Ø
Bebas dari
injuri
Ø
Pasien
mengenal metode mencegah cedera
|
o
orientasikan
klien pada lingkungan
o
berikan
restrain untuk antisipasi/hati-hati terhadap resiko jatuh
o
tempatkan
alarm sistem
o
tingkatkan
observasi pada klien
o
jika pasien
delirium tingkatkan orientasi realita saat berinteraksi
o
anjurkan
pada keluarga untuk menjaga klien
o
kondisikan
lingkungan yang aman dari (cahaya taktis dan suara0.
|
· memungkinkan otot terkondisi dari keadaan los
coordination
·
spesial bed merupakan alternatif
yang efektif untuk restrain
|
10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas
|
NOC dan
indikator
|
NIC dan
aktifitas
|
Rasional
|
NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien
Indikator:
Ø
Klien dalam
posisi yang aman dan bebas dari injuri
Ø
Klien tidak jatuh
Ø
Pasien
mengenal metode mencegah cedera
|
Manajemen kejang
o
monitor
posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung
o
gunakan
pakaian yang longgar
o
Temani/tetap
bersama klien selama kejang berlangsung
o
Per5tahankan
jalan nafas paten
o
Beri oksigen
o
Monitor
status neurologi
o
Monitor vital
sign
o
Catat lama
dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang)
o
Kelola
medikasi antikonvulsan
Manajemen lingkungan
1.Identifikasi kebutuhan keamanan klien
2.Jauhkan benda yang membahayakan klien
3.pasang side rails
4.Sediakan ruang khusus
5.batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya)
6.Batasi pengunjung
7.Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat
klien
|
· Komplikasi terbesar yang mungkin terjadi pada
klien saat kejang adalah fraktur, gangguan nafas dan terjatuh
· Manipulasi lingkungan untuk mencegah cidera/injuri
dan menurunkan rangsangan akan terjadinya kejang.
|
11. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan gangguan menelan/intake kurang, diaphoresis
|
NOC dan
indikator
|
NIC dan
aktifitas
|
Rasional
|
NOC: Hidrasi, keseimbangan cairan adekuat, selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam keseimbangan cairan pasien adekuat
Indikator:
Ø
Urine output
30ml/jam
Ø
TTV dalam
batas normal
Ø
Turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, urine jernih
|
Manajemen cairan
o
Hitung
kebutuhan cairan harian klien
o Pertahankan intake output tercatat secara adekuat
o Monitor status hidrasi
o Monitor nilai laboratorium yang sesuai
o Monitor TTV
o Berikan cairan secara tetap
o Tingkatkan masukan peroral
o Libatkan keluargadalam membantu peningkatan masukan cairan
Monitoring cairan
1. Pantau keadaan urine
2. Monitor nilai lab urine
3. Monitor membran mukosa, turgor, dan tanda haus
4.
Monitor cairan per IV line.
5. Pertahankan pemberian terapi cairan peri infus.
|
· Memantau kondisi klien terhadap perubahan status
hidrasi
|
12. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya tritmus dan gangguan menelan
|
NOC dan indikator
|
NIC dan aktifitas
|
Rasional
|
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg:
Indikator:
ØPemasukan
nutrisi yang adekuat
ØPasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan
ØTidak ada
tanda-tanda malnutrisi
ØNilai
laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6
gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
ØMembran
mukosa dan konjungtiva tidak pucat
|
NIC: Eating disorder manajemen
Aktifitas:
8. Tentukan kebutuhan kalori harian
9. Ajarkan klien dan keluarga tentang pentingnya
nutrient
10.
Monitoring
TTV dan nilai Laboratorium
11.
Monitor
intake dan output
12.
Monitor intake
kalori harian
13.
Pertahankan
kepatenan pemberian nutrisi parenteral
14.
Pertimbangkan
nutrisi enteral
15.
Pantau
adanya Komplikasi GI
NIC: terapi gizi
Aktifitas:
16.
Monitor
masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat
17.
Kaloborasi ahli gizi
18.
Pastikan dapat diet TKTP
19.
Berikan perawatan mulut
20.
Pantau hasil labioratoriun
protein, albumin, globulin, HB
21.
Jauhkan
benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase,
bebat dan pispot
22.
Sajikan
makanan hangat dengan variasi yang menarik
23.
|
Mengetahui
kebutuhan kalori harian. Memudahkan dalam monitoring status nutrisi.
Nutrisi
enteral meningkatkan fungsi sistem pencernakan.
8.Penanda malnutrisi
9.Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi
10.
Mencegah penurunan nafsu makan
11.
12.
Penanda kekurangan nutrisi
13.
Dapat mengurangi nafsu makan
14.
Menambah selera makan psien
|
13. kerusakan komunikasi verval
|
NOC dan indikator
|
NIC dan aktifitas
|
Rasional
|
|
Ø
sete lah
dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari pasien bisa berkomunikasi dengan
baik
|
NIC: perbaikan komunikasi
Aktifitas:
1. libatkan keluarga untuk membantu pasien mengerti
pembicaraan
2. anjurkan pasien untuk mengerti pembicaraan
3. berikan pasien perintah sederhana
4. gunakan kata seerhana dan kalimat pendek
5. saat berbicara dengan pasien tidak dengan
berteriak
6. berdiri/duduk di samping pasien ketika berbicara
dengan pasien
7. gunakan gerakan tangan saat berkomunikasi dengan
pasien
8. anjurkan pasien untuk mengulang kata-kata
|
|
Diagnosa Perioperatif
|
Resiko infesi, dengan
faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
|
NOC: Kontrol infeksi
Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent
infeksi.
Indikator:
Ø
Alat dan
bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
|
NIC: kontrol
infeksi intra operasi
Aktifitas:
9.gunakan pakaian khusus ruang operasi
10.
Pertahankan prinsip aseptic dan
antiseptik
|
Dapat mencegah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi |
|
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada
diruangan yang dingin
|
NOC: control temperature
Criteria:
Ø Temperature ruangan
nyaman
Ø Tidak terjadi hipotermi
|
NIC: pengaturan temperature:
intraoperatif
Aktivitas:
Ø Atur suhu ruangan yang
nyaman
Ø Lindungi area diluar
wilayah operasi
|
Membantu menstabilkan suhu klien.
Kehilangan panas dapat terjadi
waktu kulit dipajankan
|
|
Resiko cedera dengan faktor resiko:
Gangguan persepsi sensori karena anestesi
|
NOC: control resiko
Indicator: tidak terjadi injuri
|
NIC: surgical precousen
Aktifitas:
1.
Tidurkan klien pada meja operasi
dengan posisi sesuai kebutuhan
2.
Monitor penggunaan instrumen, jarum
dan kasa
3.
Pastikantidak ada instrumen, jarum
atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien
|
Mencegah jatuhnya klien.
Dapat mengetahui
pemakaian intrumen, jarum dan
kasa.
Dengan tertinggalnya benda
asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya.
|
Masalah kolaborasi Perioperatif
|
|
|
4.
|
|
|
PK: perdarahan
|
Perawat akan menangani atau
mengurangi komplikasi dari perdarahan
|
1.
Pantau jumlah perdarahan yang keluar
melalui daerah pembedahan
2.
Pantau TTV secara teratur terutama TD
dan nadi
|
Deteksi dini dapat memberikan
|
|
Ø
PK:
Perdarahan
|
NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam
perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor:
Ø
Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas.
Ø
HB tidak
kurang dari 10 gr %
|
NIC: Pencegahan sirkulasi
Aktifitas:
4.Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi,
edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae
5.Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan
daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah
6.Kelola th/sesuai order
|
4. Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
5.
Menghentikan
perdarahan dan menghindari perluasan luka
6.
Diberikan
secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan
|
|
Ø
|
NOC dan indikator
|
NIC dan aktifitas
|
Rasional
|
|
§
PK: syok
|
Ø
Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok
|
o Pantau
pemasukan dan pengeluaran cairan
o Pantau tanda dan gejala
syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun,
peningkatan RR, sianosis, penurunan PaO2
o Pantau
tempat pembedahan terhadap perdarahan
|
Deteksi
dini dapat membantu menentukan intervensi segera
Dapat
mendeteksi komplikasi dini
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar